腸系膜結(jié)核的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，32歲，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員。因“反復(fù)腹痛、腹脹3月余，加重伴低熱、盜汗1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史及接觸史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中無傳染性疾病史。入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，體重42kg，身高160cm，體重指數(shù)（BMI）16.4kg/m2，屬于中度營養(yǎng)不良。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)臍周持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛程度約3-4分（NRS評分法），伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘交替。自行服用“健胃消食片”后癥狀無緩解。1周前上述癥狀加重，腹痛程度升至5-6分，夜間明顯影響睡眠，同時(shí)出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃之間，以午后及夜間明顯，伴盜汗，夜間需更換內(nèi)衣1-2次，體重較3個(gè)月前下降5kg，食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）身體評估1.一般情況：患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色蒼白，皮膚彈性差，毛發(fā)干枯。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.腹部檢查：腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，臍周及右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約3次/分。3.其他系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞壓積30%，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血沉（ESR）55mm/h。C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）。結(jié)核抗體（TB-Ab）陽性。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：陽性（檢測值45pg/ml，參考值<14pg/ml）。肝功能：白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L。腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。糞便常規(guī)+潛血：未見異常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：腹腔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.5cm×1.8cm，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，部分可見鈣化灶。腹部CT：腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，可見條索狀影，腸壁輕度增厚，未見腹水征。胸部CT：雙肺未見明顯結(jié)核病灶。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸黏膜光滑，未見潰瘍及息肉。回腸末端黏膜輕度充血水腫，取組織3塊送病理檢查。病理結(jié)果：（回腸末端黏膜）黏膜組織慢性炎癥，可見肉芽腫性病變，抗酸染色陽性（+），符合結(jié)核改變。（五）護(hù)理評估1.疼痛：患者臍周及右下腹疼痛，NRS評分5-6分，與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核炎癥刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、結(jié)核消耗增加有關(guān)，表現(xiàn)為BMI16.4kg/m2，白蛋白28g/L，血紅蛋白95g/L。3.體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)，體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃。4.焦慮：與疾病診斷不明確、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)，患者精神萎靡，對治療缺乏信心。5.知識缺乏：缺乏腸系膜結(jié)核的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。6.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如肝功能損害、胃腸道反應(yīng)）、腸梗阻、腸穿孔等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1.疼痛：腹痛與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核炎癥刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間腹痛程度減輕，NRS評分≤3分，夜間睡眠不受影響。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、結(jié)核消耗增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況改善，BMI升至17kg/m2以上，白蛋白≥32g/L，血紅蛋白≥100g/L。3.體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。4.焦慮與疾病診斷不明確、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。5.知識缺乏：缺乏腸系膜結(jié)核的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能復(fù)述腸系膜結(jié)核的病因、治療療程、藥物不良反應(yīng)及飲食、休息等自我護(hù)理要點(diǎn)。6.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)、腸梗阻、腸穿孔等護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理（1）評估疼痛：每4小時(shí)評估患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度（NRS評分）及持續(xù)時(shí)間，記錄疼痛變化情況。（2）體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝臥位或半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（3）熱敷緩解：遵醫(yī)囑給予腹部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2-3次，注意避免燙傷。（4）藥物護(hù)理：若疼痛NRS評分≥4分，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）分散注意力：指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。2.營養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、肝功能（重點(diǎn)關(guān)注白蛋白），評估營養(yǎng)改善情況。（3）靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白（10g，每日1次）、復(fù)方氨基酸注射液（250ml，每日1次）及維生素制劑，補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。（4）食欲改善：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，食物色、香、味俱全，以增進(jìn)患者食欲。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮片160mg口服，每日1次，促進(jìn)食欲。3.體溫護(hù)理（1）體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量體溫1次，記錄體溫變化曲線。若體溫≥38.5℃，增加測量次數(shù)至每2小時(shí)1次。（2）物理降溫：體溫37.5-38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）、冰袋冷敷額頭，每次30分鐘，間隔1小時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。（3）藥物降溫：若物理降溫效果不佳，體溫≥38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，觀察降溫效果及出汗情況，及時(shí)更換潮濕衣物，防止受涼。（4）補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。若患者飲水困難，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。4.心理護(hù)理（1）溝通交流：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。（2）疾病解釋：向患者詳細(xì)解釋腸系膜結(jié)核的病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。（3）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予心理支持和關(guān)心，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，幫助患者放松身心，減輕焦慮。5.健康教育（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹腸系膜結(jié)核的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法等知識。（2）治療知識宣教：告知患者抗結(jié)核藥物的治療原則（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程），常用藥物（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）的用法、劑量及療程（一般為12-18個(gè)月）。（3）藥物不良反應(yīng)宣教：詳細(xì)介紹抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎、肝功能損害；利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)；吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛；乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎等。告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（4）自我護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠（每日8-10小時(shí)）；加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑繼續(xù)飲食調(diào)理；注意個(gè)人衛(wèi)生，避免交叉感染；定期復(fù)查（血常規(guī)、肝功能、血沉、腹部超聲等），嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、視力模糊等癥狀，每周復(fù)查肝功能、尿酸、視力等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并報(bào)告醫(yī)生處理。（2）腸梗阻預(yù)防：觀察患者有無腹痛加劇、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，指導(dǎo)患者保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液15ml口服，每日1次）。（3）腸穿孔預(yù)防：避免患者劇烈活動(dòng)，防止腹部撞擊；密切觀察患者腹痛性質(zhì)，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合緊急處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（7月15日-7月18日）患者入院時(shí)精神萎靡，腹痛明顯，NRS評分6分，體溫38.1℃，食欲差。護(hù)理人員首先為患者安排安靜、整潔的病房，協(xié)助患者采取屈膝臥位，減輕腹部疼痛。立即給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫降至37.7℃。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血沉、PPD試驗(yàn)、腹部CT等。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及住院注意事項(xiàng)，緩解患者陌生感。7月16日，患者體溫波動(dòng)于37.6-38.0℃之間，繼續(xù)給予物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。腹痛NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予顛茄片10mg口服，服藥后30分鐘腹痛緩解，NRS評分降至3分。營養(yǎng)科會診后，為患者制定飲食計(jì)劃，給予每日熱量2500kcal，蛋白質(zhì)80g。患者進(jìn)食量仍較少，每日約300g主食，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮片160mg口服，每日1次。靜脈輸注白蛋白10g及復(fù)方氨基酸注射液250ml，補(bǔ)充營養(yǎng)。7月17日，患者PPD試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)強(qiáng)陽性，結(jié)核抗體陽性，IGRA陽性，高度懷疑結(jié)核感染。護(hù)理人員向患者解釋檢查結(jié)果，告知患者需進(jìn)一步行電子結(jié)腸鏡檢查明確診斷，患者表現(xiàn)出焦慮情緒，擔(dān)心檢查痛苦及疾病預(yù)后。護(hù)理人員耐心安慰患者，詳細(xì)介紹結(jié)腸鏡檢查的過程、注意事項(xiàng)及配合方法，邀請已完成類似檢查的患者分享經(jīng)驗(yàn)，患者焦慮情緒逐漸緩解，同意配合檢查。7月18日，患者行電子結(jié)腸鏡檢查，術(shù)前遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用，觀察排便情況，確保腸道清潔。檢查過程順利，術(shù)后患者無明顯不適，告知患者臥床休息，禁食2小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食。（二）治療期間護(hù)理（7月19日-8月5日）7月19日，患者結(jié)腸鏡病理結(jié)果回報(bào)符合結(jié)核改變，醫(yī)生明確診斷為“腸系膜結(jié)核”，給予抗結(jié)核治療，方案為“異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次”。護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)介紹抗結(jié)核藥物的用法、劑量、療程及可能的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行停藥。服藥第2天，患者出現(xiàn)輕微惡心、食欲不振，無嘔吐，考慮為利福平引起的胃腸道反應(yīng)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者飯后服藥，減輕藥物對胃腸道的刺激，同時(shí)調(diào)整飲食為清淡、易消化的食物，如小米粥、面條等。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者惡心癥狀緩解，進(jìn)食量逐漸增加。7月22日，患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），并維持穩(wěn)定。腹痛NRS評分降至2分，夜間睡眠良好。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，較入院時(shí)升高5g/L；肝功能：白蛋白30g/L，較入院時(shí)升高2g/L。體重較入院時(shí)增加0.5kg。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持飲食調(diào)理，適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在病房內(nèi)散步，每日2次，每次15分鐘。7月25日，患者復(fù)查血沉35mm/h，較入院時(shí)（55mm/h）明顯下降，提示病情有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理人員向患者反饋檢查結(jié)果，增強(qiáng)患者治療信心。同時(shí)，觀察患者有無藥物其他不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、視力模糊等癥狀。8月1日，患者體重增至43.5kg，BMI17.0kg/m2；白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善?；颊呤秤己?，每日進(jìn)食量可達(dá)500g主食，肉類、蔬菜攝入充足。護(hù)理人員指導(dǎo)患者逐漸過渡到普通飲食，注意飲食均衡。8月3日，患者出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)疼痛，無紅腫，復(fù)查尿酸450μmol/L，考慮為吡嗪酰胺引起的高尿酸血癥。遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片1.0g口服，每日3次，堿化尿液；指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2500ml以上，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物。3天后患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，復(fù)查尿酸降至380μmol/L。（三）出院前護(hù)理（8月6日-8月10日）8月6日，患者病情穩(wěn)定，腹痛消失，體溫正常，營養(yǎng)狀況良好，無藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。護(hù)理人員開始為患者進(jìn)行出院前健康教育，采用問答式、示范式等方法，向患者及家屬詳細(xì)講解腸系膜結(jié)核的自我護(hù)理要點(diǎn)，包括休息、飲食、用藥、復(fù)查等。8月8日，護(hù)理人員對患者進(jìn)行出院知識掌握情況評估，患者能準(zhǔn)確復(fù)述抗結(jié)核藥物的用法、療程及藥物不良反應(yīng)，能說出飲食、休息的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。同時(shí)，指導(dǎo)患者填寫出院指導(dǎo)手冊，留下醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)電話咨詢。8月10日，患者辦理出院手續(xù)。護(hù)理人員協(xié)助患者整理物品，再次叮囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，注意保暖，避免感冒。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)理人員的精心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對患者腹痛癥狀，采用NRS評分法動(dòng)態(tài)評估疼痛程度，結(jié)合體位指導(dǎo)、熱敷、藥物治療及分散注意力等多種措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持精細(xì)化：通過制定個(gè)體化飲食計(jì)劃、監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)、給予靜脈營養(yǎng)支持及改善食欲等措施，患者的營養(yǎng)狀況在短期內(nèi)得到明顯改善，為抗結(jié)核治療奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：在患者診斷不明確及治療初期出現(xiàn)焦慮情緒時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)與患者溝通交流，給予情感支持和疾病解釋，邀請病友分享經(jīng)驗(yàn)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測到位：密切觀察患者服用抗結(jié)核藥物后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥等不良反應(yīng)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，確保了治療的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足