切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)七步法操作指南(2022版)摘要東省醫(yī)師協(xié)會(huì)疝與腹壁外科醫(yī)師分會(huì)組織編寫了第1版《切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)七步法操作指南》,旨在針對(duì)疝和腹壁外科領(lǐng)域腹腔鏡腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitonealonlaymesh,IPOM)是在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)3上發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，由LeBlanc等4首相關(guān)研究5-6表明，切口疝的長(zhǎng)期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝，隨著腹術(shù)后復(fù)發(fā)、慢性疼痛和補(bǔ)片感染等5,不僅影響手術(shù)效果，甚至危及修補(bǔ)七步法操作指南》,旨在針對(duì)疝和腹壁外科領(lǐng)域腹腔鏡切口疝按照牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5,給出證據(jù)級(jí)別及推薦意見(表1)。需說明的是有一些研究報(bào)道異質(zhì)性較大，推薦意見更傾向于保守，因此證據(jù)級(jí)別和推薦意A基于RCT的系統(tǒng)綜述(有同質(zhì)性)B基于隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述(有同質(zhì)性)單個(gè)隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量的RCT;如I<80%隨訪)基于病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述(有同質(zhì)性)薦(“推薦”、“應(yīng)該執(zhí)行”)C4病例報(bào)道(低質(zhì)量隊(duì)列研究)擇”、“可以執(zhí)行”)D5的證據(jù)(“僅敘述”)1適應(yīng)證初發(fā)、復(fù)發(fā)性切口疝；無疝囊感染與急性絞窄性嵌頓；能夠耐受氣管內(nèi)插管全身麻醉、CO?氣腹者；直徑<15cm的疝7(證據(jù)級(jí)別：2b,推薦意見：B)。2禁忌證2.1絕對(duì)禁忌證對(duì)補(bǔ)片過敏者；嚴(yán)重腹腔感染、腹水、放療術(shù)后等致腹腔粘連無法建立氣腹空間者；疝囊感染與急性絞窄性嵌頓者；不能耐受氣管內(nèi)插管全身麻醉、CO?氣腹者6(證據(jù)級(jí)別：5,推薦意見：D)。2.2相對(duì)禁忌證包括妊娠、惡性腫瘤活動(dòng)期、直徑>15cm的疝，如患者可耐受人工漸進(jìn)性氣腹(preoperativeprogressivepneumoperitoneum,PPP)或/和聯(lián)合A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTA)注射進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，或術(shù)中使用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(componentseparationtechnique,CST),也可酌情使用IPOM手術(shù)，但以上操作需由具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)或受過相關(guān)培訓(xùn)的外科醫(yī)生謹(jǐn)慎使用8(證據(jù)級(jí)別：4,推薦意見：C)。3術(shù)前準(zhǔn)備3.1全身性疾病處理推薦采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)9,必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診(multidisciplinaryteam,MDT),選擇最優(yōu)圍術(shù)期處理方式?(證據(jù)級(jí)別：2a,推薦意見：B);根據(jù)《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[10,將不同血栓風(fēng)險(xiǎn)患者分級(jí)處全面視野[19(證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，推薦意見：D)。很多醫(yī)生喜Palmer點(diǎn)[19](圖4)(證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，推薦意見：C),這要求患3個(gè)套管針；同理，處理左側(cè)腹壁缺損時(shí)，通常在右側(cè)腹建立3個(gè)套管針。對(duì)于腹壁缺損>10cm的患者，可在腹壁的另一側(cè)插入1~2個(gè)左肋弓下緣Palmer's點(diǎn)左鎖骨如條件允許，建議術(shù)前行PPP18后(證C),通過CT平掃，了解腹腔內(nèi)粘連情況，可有效避免術(shù)中因穿刺引起不必要的損傷[8(圖5A-C)(證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，推薦意見：D)。igure5DetectionoftheabdominaladhesionsbyCTscanningaftA:Showingtheblacksafetyareaandtissucdistributionintheabdominzrntandtheintestinesintheherniasac;C:Showingthedistributionofadhesiveomentum腹腔的方式19(證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，推薦意見：B)。但需注意目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示可視性穿刺套管只可降低第1套管傷口的大小，并不對(duì)于沒有條件行PPP或不具備可視性穿刺套管的單位，可采用Hasson法23進(jìn)行第1個(gè)觀察孔的放置。即采用開放式小切口逐層切Figure6Openlaparoscopicentryusingabdominalcavity;C:Insertionofthetrocarintotheabdominalcavityforobs4.3腹腔粘連松解腹腔粘連松解過程中最常見的并發(fā)癥是腸管損傷，發(fā)生率高達(dá)11%,發(fā)生腸管損傷后病死率高達(dá)8%。此外，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)本身有更高的腸道損傷率24]。因此需根據(jù)不同情況，采用冷兵器(剪刀)、電凝設(shè)備(雙極電凝)、超聲刀等，通過鈍性分離結(jié)合銳性分離的方式，盡量避免腸管損傷。需注意的是，對(duì)比超聲刀，使用單極電凝會(huì)在凝固組織周圍形成一個(gè)較大的附帶損傷區(qū)，并產(chǎn)生較高的溫度，因此使用單極電凝增加了腸道損傷率[25](證據(jù)級(jí)別：5,推薦意見：C)。對(duì)于腸管與腹壁等致密粘連，建議采用剪刀分離，必要時(shí)裁取部分腹壁組織，防止損傷腸管(圖7A);對(duì)于網(wǎng)膜等粘連，可采用電凝設(shè)備或超聲刀予以分離，減少出血[19,26](圖7B)(證據(jù)級(jí)別：5,推薦意見：C)。圖7粘連松解A:使用剪刀分離腸管致密粘連；B:使用超聲刀分離網(wǎng)膜致密粘連對(duì)于復(fù)合型粘連，建議采用鈍性分離與銳性分離相結(jié)合的方式，鈍性分離網(wǎng)膜粘連，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的腸管粘連，以減少腸管的損傷[19 (證據(jù)級(jí)別：5,推薦意見：C)。腸管粘連分離后，建議再次觀察創(chuàng)面，如有穿孔、漿肌層損傷等情況，及時(shí)予以修補(bǔ)或內(nèi)翻漿膜化縫合11(證據(jù)級(jí)別：5,推薦意見：D)。防止術(shù)中穿孔遺漏或術(shù)后遲發(fā)性穿孔導(dǎo)致感染性休克。如術(shù)中粘連致密難以分離，或腸穿孔、污染嚴(yán)重，建議中轉(zhuǎn)開腹予以分離、修補(bǔ)甚至行腸切除吻合術(shù)。需要注意的是，廣泛的腸粘連松解并沒有提供額外的獲益，反而粘連松解的操作時(shí)間是腸管損傷的獨(dú)立預(yù)后因素18。因此粘連松解應(yīng)限制在腹壁上補(bǔ)片預(yù)期覆蓋的區(qū)域，保證補(bǔ)片覆蓋足夠的缺損邊緣及妥善展平即可11,21(證據(jù)級(jí)別：3a,推薦意見：B)。如發(fā)生嚴(yán)重污染，不建議繼續(xù)使用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁，而應(yīng)妥善處理腸管損傷，待二期手術(shù)再行補(bǔ)片加強(qiáng)1?(證據(jù)級(jí)別：3a,推薦意見：B)。4.4缺損關(guān)閉縫合目標(biāo)：切口疝修補(bǔ)，盡量予以關(guān)閉腹壁缺損[21](證據(jù)級(jí)別：2a,推薦意見：B),以達(dá)到多重目的：(1)恢復(fù)腹壁功能；(2)降低疝觸、腹壁細(xì)胞長(zhǎng)入?？p合方法：建議使用“立體縫合”的方法27】(證據(jù)級(jí)別：4,推薦意見：C),利用疝囊及疝囊內(nèi)的疤痕組織，以達(dá)到增加腹壁厚度、消滅疝囊死腔的效果(圖8A)。對(duì)于巨大的缺損，可以采用多次縫合的方式，即第1條線盡量拉攏缺損，第2、3條線縫合對(duì)合缺損(圖B圖8缺損關(guān)閉方法A:“立體縫合”模式(用縫合將疝囊頂部、側(cè)壁一起縫合，并在肌肉筋膜層對(duì)合后，形成新的腹壁);B:恥骨上方切口疝缺損的“立體縫合”Figure8MethodfordefectclosureA:"Multidimensionalherniaby"multidimens吸收線包括2-0以上的倒刺線或魚骨線，不可吸收線包括2-0以上的愛惜邦或不可吸收的倒刺線(V-loc)[283(圖9)(證據(jù)級(jí)別：3a,3a,推薦意見：D),或術(shù)中結(jié)合如腹腔鏡CST(e-CST)、腹腔鏡腹橫肌松解術(shù)(transversusabdominismusclerelease,TAR)等技術(shù)21(證據(jù)級(jí)別：3a,推薦意見：C),條件不允許的單位可采用雜CFigure9DifferenttypesofsuturesA:Fish-bonesuture;B:V4.5補(bǔ)片定位IPOM修補(bǔ)必須使用防粘連補(bǔ)片，補(bǔ)片需以缺損為中心，覆蓋足夠范圍。2014年國(guó)際內(nèi)鏡疝協(xié)會(huì)制定的《腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南》[19曾推薦補(bǔ)片需要至少覆蓋缺損邊緣5cm,2018年的指南更新版21,31對(duì)此進(jìn)行了更新，推薦補(bǔ)片和缺損面積比例為16:1,即補(bǔ)片半徑至少需要達(dá)到缺損半徑4倍(證據(jù)級(jí)別：3a級(jí)，推薦意見：如果缺損邊緣5cm以內(nèi)有恥骨、結(jié)腸等TAPE)[6,19(證據(jù)級(jí)別：3a級(jí)，推薦意見：C),即將部分補(bǔ)片放置在腹膜前，以達(dá)到完整覆蓋的目的(圖10A-C)。圖10TAPE修補(bǔ)距離恥骨5cm以內(nèi)下腹部切口疝A:補(bǔ)片；B:將膀胱前間隙游離后，將補(bǔ)片置入間隙，并將補(bǔ)片下緣釘合固定于恥骨梳；C:將補(bǔ)片固定好以后，再關(guān)閉腹膜(將腹膜連續(xù)縫合于補(bǔ)片上),防止腸管進(jìn)人膀胱前間隙Figure10TAPEforalowerabdomidissociatingtheanteriorbladderspace,placingthemtothepectinealligament;C:Closingtheperitoneumafterfixationofthemest(iytomnaussatareShthemesh)topreventthebowelenteringtheanteriorbladder即在體外根據(jù)缺損的中心、標(biāo)記好補(bǔ)片覆蓋的范圍(圖11A-B),通過1%濃度亞甲藍(lán)注射液等顯色劑注射再轉(zhuǎn)化為腹腔內(nèi)的標(biāo)記點(diǎn)(圖11C-D),將補(bǔ)片覆蓋的范圍定位好(圖11E-F)(證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，推薦意見：D)。圖11補(bǔ)片覆蓋范圍與定位A:修剪一片與補(bǔ)片同等形狀大小的紙片；B:將需要覆蓋的范圍，在腹壁比劃并標(biāo)記；C:確定補(bǔ)片覆蓋范圍；D:通過亞甲藍(lán)注射轉(zhuǎn)化至腹腔內(nèi)；E:將補(bǔ)片覆蓋范圍上重要的點(diǎn)，通過亞甲藍(lán)注射于腹膜前(圖中藍(lán)點(diǎn));F:將補(bǔ)片置于腹腔內(nèi)，在覆蓋范圍上的重要點(diǎn)(圖中藍(lán)點(diǎn))予以對(duì)合Figure11ThecoverageareaandpositioningofthemeshA:TrimingapiB:Markingtheareathatneedstobecoveredontheabdominalwall;C:DeterminatD:Transferringthecoverageareaintotheabdominalcavitybymethyleneblueinjection;E:Navigpointsonthecoverageareaofthemeshintothepreperitonealplanethrpicture);F:Placingthemeshintheabdominalcavityandsewing4.6補(bǔ)片固定IPOM補(bǔ)片通過固定才能展平，與腹壁貼合，有利于腹壁細(xì)胞長(zhǎng)入，腹膜化形成，同時(shí)減少術(shù)后粘連、積液、復(fù)發(fā)的發(fā)生率。補(bǔ)片的固定方式有釘合、縫合、醫(yī)用膠噴涂等。由于醫(yī)用膠噴涂存在外溢的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)化學(xué)性醫(yī)用膠形成的膠塊會(huì)影響細(xì)胞長(zhǎng)入及腹膜化過程，此外，單獨(dú)使用醫(yī)用膠固定會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)21(證據(jù)級(jí)別：1,推薦意見：B)。釘合或者縫合(包括穿筋膜懸吊式縫合)兩者在疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面無顯著差別2](證據(jù)級(jí)別：la)。就釘合固定而言，與不可吸收釘相比，可吸收釘可能是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[32](證據(jù)級(jí)別：2c)。因此，建議采用釘合、縫合或兩者相結(jié)合的方式進(jìn)行IPOM防粘連補(bǔ)片的固定21](證據(jù)級(jí)別：2a,推薦意見：B)。特殊部位，例如肋緣以上區(qū)域，由于使用穿透性固定裝置(釘槍和縫線)可能會(huì)損定，為了更好的貼合，建議采用雙圈plus固定，即固定的點(diǎn)(圖12B),保證與關(guān)閉好的腹壁良好接觸。中央缺損部位建議固定點(diǎn)之間的間隙為1.5cm,外圈距離補(bǔ)片邊緣約0.5cm。固定導(dǎo)致的出血、術(shù)后神經(jīng)疼痛等6(證據(jù)級(jí)別：5,推薦意見：D)。圖12補(bǔ)片固定A:計(jì)劃性的覆蓋(L型線表示縫合好的缺損，線上的點(diǎn)為預(yù)先設(shè)計(jì)的固定點(diǎn));B:雙圈plus固定(除了內(nèi)外兩圈外還需要中間缺損的固定)B:Double-circleplusfixation(afixationplusofthemiddl