Q/LB.□XXXXX-XXXX區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南范圍本文件規(guī)定了區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)的建設(shè)原則、專病管理團(tuán)隊(duì)、各階段管理基本要求、管理平臺(tái)架構(gòu)、管理平臺(tái)功能、質(zhì)量控制、科研與培訓(xùn)要求。本文件適用于區(qū)域數(shù)字化專病管理中心的建設(shè)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

專病specializeddisease某一常見病、多發(fā)疾病或重大疾病?？s略語下列縮略語適用于本文件。HIS：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）MDT：多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（Multi-disciplinaryTeam）建設(shè)原則采取線上與線下相結(jié)合的建設(shè)原則，由區(qū)衛(wèi)生健康局搭臺(tái)、專病中心牽頭醫(yī)院托管，統(tǒng)一制定準(zhǔn)入規(guī)則、管理細(xì)則、考核指標(biāo)和激勵(lì)方案等。線上建設(shè)內(nèi)容主要包括：專病數(shù)據(jù)服務(wù)子系統(tǒng)；專病綜合管理子系統(tǒng)；效果評(píng)價(jià)管理子系統(tǒng)；專病服務(wù)端應(yīng)用。線下建設(shè)內(nèi)容主要包括：現(xiàn)有區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)診療中心；村站線下篩查中心；藥品及物料配送網(wǎng)絡(luò)等。專病管理團(tuán)隊(duì)專病管理團(tuán)隊(duì)包括以下人員：專病中心主任：應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱，是學(xué)科帶頭人或科室主任，具備3年以上科室管理經(jīng)驗(yàn)，有數(shù)字化、信息化思維和臨床管理思路；臨床醫(yī)生：應(yīng)有住院醫(yī)師及以上職稱，是本科室核心人員，具備3年以上相關(guān)科室臨床經(jīng)驗(yàn)；康復(fù)師：應(yīng)有主管技師及以上職稱，是相關(guān)科室核心人員，具備扎實(shí)的臨床知識(shí)和豐富的康復(fù)治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；護(hù)士：應(yīng)有主管護(hù)師及以上職稱，具備從事門急診、院外隨訪等工作經(jīng)驗(yàn)；全科（家庭）醫(yī)生：應(yīng)有醫(yī)師及以上職稱，具備基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)或參加過3年及以上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。各階段管理基本要求各階段管理整體應(yīng)符合以下要求：根據(jù)疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度和嚴(yán)重程度對(duì)人群、疾病進(jìn)行分類分級(jí)；將人群分為高中低風(fēng)險(xiǎn)人群、疑似人群、確診人群、手術(shù)人群等；將各病種依據(jù)專業(yè)特性分層分級(jí)管理，如慢性腎病CKD1-5級(jí)、痤瘡1-5級(jí)、慢阻肺A/B/E等。院內(nèi)、院外相結(jié)合，進(jìn)行全病程全周期健康管理；病程的各階段有明確的干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及對(duì)應(yīng)的干預(yù)舉措，如復(fù)診、隨訪、宣教、康復(fù)、理療、術(shù)后指導(dǎo)、用藥、檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目、指標(biāo)異常后的處置措施、病情好轉(zhuǎn)或惡化后的處置措施等。管理平臺(tái)架構(gòu)專病管理平臺(tái)主要包括以下部分：專病服務(wù)端應(yīng)用；效果評(píng)價(jià)管理；專病綜合管理；專病數(shù)據(jù)服務(wù)管理。專病管理平臺(tái)架構(gòu)見圖1。專病管理平臺(tái)架構(gòu)圖管理平臺(tái)功能概述平臺(tái)建立“篩查、預(yù)防、管理、治療、康復(fù)”全流程數(shù)字化管理工具，實(shí)現(xiàn)從事后治療到事前預(yù)防、主動(dòng)干預(yù)的轉(zhuǎn)變。篩查以專病管理中心和專病標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)自動(dòng)篩查和監(jiān)測(cè)預(yù)警，形成風(fēng)險(xiǎn)人群庫，通過規(guī)則引擎揭示各類風(fēng)險(xiǎn)人群底數(shù)，形成工作清單，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)篩查、精準(zhǔn)服務(wù)。預(yù)防醫(yī)院HIS系統(tǒng)和移動(dòng)設(shè)備應(yīng)能自動(dòng)發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)提醒和檢查、用藥建議，輔助醫(yī)生診斷決策和主動(dòng)干預(yù)。為居民推送個(gè)性化預(yù)防建議或定期檢查提醒，居民應(yīng)能一鍵查閱健康數(shù)據(jù)、獲取區(qū)內(nèi)各專病中心的詳細(xì)情況。管理依托專病醫(yī)學(xué)指南、臨床專家共識(shí)等專業(yè)資源自動(dòng)評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)和疾病進(jìn)展，將人群進(jìn)行分層分級(jí)，為不同分組人群提供健康監(jiān)測(cè)預(yù)警。出現(xiàn)異常指標(biāo)時(shí)，給患者、醫(yī)生與管理者同步發(fā)送消息提醒和預(yù)警處置建議，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群分級(jí)分類動(dòng)態(tài)管理與健康監(jiān)測(cè)。治療應(yīng)能明確村社服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)院、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院四層機(jī)構(gòu)的各自職能。強(qiáng)化區(qū)級(jí)醫(yī)院與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在確診治療和上下轉(zhuǎn)診中的協(xié)同作用，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，開展管理方案調(diào)優(yōu)，進(jìn)行MDT，并為基層醫(yī)生提供培訓(xùn)示教，在此過程中形成的醫(yī)囑及個(gè)性化管理方案自動(dòng)同步至醫(yī)生端。康復(fù)應(yīng)能自動(dòng)標(biāo)記治療穩(wěn)定期或術(shù)后康復(fù)期患者，將術(shù)后隨訪或定期檢查的任務(wù)清單派發(fā)到家庭醫(yī)生端、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)院，并將健康指導(dǎo)方案同步推送到家庭醫(yī)生端、患者端和家屬端。質(zhì)量控制、科研與培訓(xùn)要求質(zhì)量控制質(zhì)量控制應(yīng)符合以下要求：病案質(zhì)量控制要求：指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作中的應(yīng)用；單病種質(zhì)控管理要求：對(duì)篩查、預(yù)防、管理、治療、康復(fù)全病程管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；專病數(shù)據(jù)質(zhì)量要求：將數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)化，解決數(shù)據(jù)可用性、時(shí)效性、完整性、一致性、精準(zhǔn)性等問題?？蒲袘?yīng)支持臨床應(yīng)用和科研需求，構(gòu)建高質(zhì)量單病種數(shù)據(jù)庫，對(duì)病歷文本中的醫(yī)生書寫語言進(jìn)行處理。應(yīng)加強(qiáng)科研數(shù)據(jù)采集與檢索，滿足不同醫(yī)生的個(gè)性化需求。培訓(xùn)專病中心建設(shè)中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)要求包括：專業(yè)技能的提升；人才培養(yǎng)；技術(shù)創(chuàng)新；服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)化等?！秴^(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》編制說明一、工作簡(jiǎn)況任務(wù)來源根據(jù)2020年全國標(biāo)準(zhǔn)化工作要點(diǎn)，大力推動(dòng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化工作改革，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，提升引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展的能力。為響應(yīng)市場(chǎng)需求，需要制定完善的區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》，以及《團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，中國中小企業(yè)協(xié)會(huì)決定立項(xiàng)并聯(lián)合杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生健康局等相關(guān)單位共同制定《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。編制背景及目的數(shù)字化專病管理作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，旨在為患者提供全域、全程、全人群、連續(xù)性、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。區(qū)域?qū)２」芾碇行淖鳛閷２」芾淼闹匾d體，對(duì)于提高醫(yī)療資源利用效率、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。近年來人們健康意識(shí)逐漸提高，為了滿足患者的個(gè)性化需求，提供更加專業(yè)、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，專病管理中心應(yīng)運(yùn)而生。此外，隨著科技的快速發(fā)展，數(shù)字化在各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，數(shù)字化與專病管理中心的結(jié)合便成了必然趨勢(shì)。為了規(guī)范數(shù)字化大趨勢(shì)下專病管理中心的建設(shè)，制定區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)是必要的。本指南旨在為區(qū)域數(shù)字化專病管理中心的建設(shè)提供指導(dǎo)，推動(dòng)我國專病管理事業(yè)的發(fā)展。編制過程1、起草階段2024年4月，杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生健康局按照“中國中小企業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)的公告”要求，成立了標(biāo)準(zhǔn)起草工作組。工作組對(duì)國內(nèi)區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)的現(xiàn)狀與發(fā)展情況進(jìn)行了全面調(diào)研，同時(shí)廣泛搜集和檢索了區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)技術(shù)資料，在此基礎(chǔ)上編制了《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》標(biāo)準(zhǔn)草案。2、征求意見階段形成標(biāo)準(zhǔn)草案稿之后，起草組召開了多次專家研討會(huì)，從標(biāo)準(zhǔn)框架、標(biāo)準(zhǔn)起草等角度廣泛征求多方意見，從理論完善和實(shí)踐應(yīng)用方面提升標(biāo)準(zhǔn)的適用性和實(shí)用性。于2024年6月提交《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿及征求意見稿編制說明，定于2024年6月上旬網(wǎng)上公示征求意見稿，廣泛征求各方意見和建議。3、專家審核階段定于2024年7月中旬召集專家審核標(biāo)準(zhǔn)，匯總專家審核意見之后，修改標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)布。主要起草單位及起草人所做的工作本文件由杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生健康局等負(fù)責(zé)起草。所做的工作：標(biāo)準(zhǔn)工作的總體策劃、組織；立項(xiàng)及協(xié)調(diào)工作組工作；標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的起草和編寫；協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的編寫；對(duì)國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)研和搜集。二、標(biāo)準(zhǔn)編制原則和主要內(nèi)容（一）標(biāo)準(zhǔn)制定原則本文件的制定符合產(chǎn)業(yè)發(fā)展和市場(chǎng)需要原則，本著先進(jìn)性、科學(xué)性、合理性、可操作性、適用性、一致性和規(guī)范性原則來進(jìn)行本文件的制定。本文件起草過程中，主要按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》進(jìn)行編寫。標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)內(nèi)容根據(jù)區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)情況，確定本文件主要內(nèi)容。包含建設(shè)原則、專病管理團(tuán)隊(duì)、各階段管理基本要求、管理平臺(tái)架構(gòu)、管理平臺(tái)功能、質(zhì)量控制、科研與培訓(xùn)要求。主要試驗(yàn)（或驗(yàn)證）情況分析結(jié)合國內(nèi)外的行業(yè)測(cè)試和企業(yè)內(nèi)部管控項(xiàng)目進(jìn)行試驗(yàn)驗(yàn)證。標(biāo)準(zhǔn)中涉及專利的情況無預(yù)期達(dá)到的效益（經(jīng)濟(jì)、效益、生態(tài)等），對(duì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的作用的情況區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南滿足市場(chǎng)及環(huán)境需求。對(duì)相關(guān)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理水平的提升、科技成果認(rèn)定、及今后類似產(chǎn)品的研發(fā)具有重要意義。在標(biāo)準(zhǔn)體系中的位置，與現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，特別是強(qiáng)制性標(biāo)