Q/LB.□XXXXX-XXXX區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南范圍本文件規(guī)定了區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)的建設(shè)原則、專病管理團隊、各階段管理基本要求、管理平臺架構(gòu)、管理平臺功能、質(zhì)量控制、科研與培訓要求。本文件適用于區(qū)域數(shù)字化專病管理中心的建設(shè)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

專病specializeddisease某一常見病、多發(fā)疾病或重大疾病?？s略語下列縮略語適用于本文件。HIS：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）MDT：多學科聯(lián)合會診（Multi-disciplinaryTeam）建設(shè)原則采取線上與線下相結(jié)合的建設(shè)原則，由區(qū)衛(wèi)生健康局搭臺、專病中心牽頭醫(yī)院托管，統(tǒng)一制定準入規(guī)則、管理細則、考核指標和激勵方案等。線上建設(shè)內(nèi)容主要包括：專病數(shù)據(jù)服務(wù)子系統(tǒng)；專病綜合管理子系統(tǒng)；效果評價管理子系統(tǒng)；專病服務(wù)端應(yīng)用。線下建設(shè)內(nèi)容主要包括：現(xiàn)有區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)診療中心；村站線下篩查中心；藥品及物料配送網(wǎng)絡(luò)等。專病管理團隊專病管理團隊包括以下人員：專病中心主任：應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱，是學科帶頭人或科室主任，具備3年以上科室管理經(jīng)驗，有數(shù)字化、信息化思維和臨床管理思路；臨床醫(yī)生：應(yīng)有住院醫(yī)師及以上職稱，是本科室核心人員，具備3年以上相關(guān)科室臨床經(jīng)驗；康復(fù)師：應(yīng)有主管技師及以上職稱，是相關(guān)科室核心人員，具備扎實的臨床知識和豐富的康復(fù)治療實踐經(jīng)驗；護士：應(yīng)有主管護師及以上職稱，具備從事門急診、院外隨訪等工作經(jīng)驗；全科（家庭）醫(yī)生：應(yīng)有醫(yī)師及以上職稱，具備基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗或參加過3年及以上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。各階段管理基本要求各階段管理整體應(yīng)符合以下要求：根據(jù)疾病的風險程度和嚴重程度對人群、疾病進行分類分級；將人群分為高中低風險人群、疑似人群、確診人群、手術(shù)人群等；將各病種依據(jù)專業(yè)特性分層分級管理，如慢性腎病CKD1-5級、痤瘡1-5級、慢阻肺A/B/E等。院內(nèi)、院外相結(jié)合，進行全病程全周期健康管理；病程的各階段有明確的干預(yù)時間節(jié)點及對應(yīng)的干預(yù)舉措，如復(fù)診、隨訪、宣教、康復(fù)、理療、術(shù)后指導、用藥、檢驗/檢查項目、指標異常后的處置措施、病情好轉(zhuǎn)或惡化后的處置措施等。管理平臺架構(gòu)專病管理平臺主要包括以下部分：專病服務(wù)端應(yīng)用；效果評價管理；專病綜合管理；專病數(shù)據(jù)服務(wù)管理。專病管理平臺架構(gòu)見圖1。專病管理平臺架構(gòu)圖管理平臺功能概述平臺建立“篩查、預(yù)防、管理、治療、康復(fù)”全流程數(shù)字化管理工具，實現(xiàn)從事后治療到事前預(yù)防、主動干預(yù)的轉(zhuǎn)變。篩查以專病管理中心和專病標準數(shù)據(jù)集為基礎(chǔ)，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)自動篩查和監(jiān)測預(yù)警，形成風險人群庫，通過規(guī)則引擎揭示各類風險人群底數(shù)，形成工作清單，輔助醫(yī)療機構(gòu)主動篩查、精準服務(wù)。預(yù)防醫(yī)院HIS系統(tǒng)和移動設(shè)備應(yīng)能自動發(fā)出風險提醒和檢查、用藥建議，輔助醫(yī)生診斷決策和主動干預(yù)。為居民推送個性化預(yù)防建議或定期檢查提醒，居民應(yīng)能一鍵查閱健康數(shù)據(jù)、獲取區(qū)內(nèi)各專病中心的詳細情況。管理依托專病醫(yī)學指南、臨床專家共識等專業(yè)資源自動評估疾病風險和疾病進展，將人群進行分層分級，為不同分組人群提供健康監(jiān)測預(yù)警。出現(xiàn)異常指標時，給患者、醫(yī)生與管理者同步發(fā)送消息提醒和預(yù)警處置建議，實現(xiàn)重點人群分級分類動態(tài)管理與健康監(jiān)測。治療應(yīng)能明確村社服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院四層機構(gòu)的各自職能。強化區(qū)級醫(yī)院與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在確診治療和上下轉(zhuǎn)診中的協(xié)同作用，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院發(fā)揮?？苾?yōu)勢，開展管理方案調(diào)優(yōu)，進行MDT，并為基層醫(yī)生提供培訓示教，在此過程中形成的醫(yī)囑及個性化管理方案自動同步至醫(yī)生端?？祻?fù)應(yīng)能自動標記治療穩(wěn)定期或術(shù)后康復(fù)期患者，將術(shù)后隨訪或定期檢查的任務(wù)清單派發(fā)到家庭醫(yī)生端、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院，并將健康指導方案同步推送到家庭醫(yī)生端、患者端和家屬端。質(zhì)量控制、科研與培訓要求質(zhì)量控制質(zhì)量控制應(yīng)符合以下要求：病案質(zhì)量控制要求：指導醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作中的應(yīng)用；單病種質(zhì)控管理要求：對篩查、預(yù)防、管理、治療、康復(fù)全病程管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)管；專病數(shù)據(jù)質(zhì)量要求：將數(shù)據(jù)治理標準化，解決數(shù)據(jù)可用性、時效性、完整性、一致性、精準性等問題。科研應(yīng)支持臨床應(yīng)用和科研需求，構(gòu)建高質(zhì)量單病種數(shù)據(jù)庫，對病歷文本中的醫(yī)生書寫語言進行處理。應(yīng)加強科研數(shù)據(jù)采集與檢索，滿足不同醫(yī)生的個性化需求。培訓專病中心建設(shè)中對醫(yī)務(wù)人員的培訓要求包括：專業(yè)技能的提升；人才培養(yǎng)；技術(shù)創(chuàng)新；服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化等?！秴^(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》編制說明一、工作簡況任務(wù)來源根據(jù)2020年全國標準化工作要點，大力推動實施標準化戰(zhàn)略，持續(xù)深化標準化工作改革，加強標準體系建設(shè)，提升引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展的能力。為響應(yīng)市場需求，需要制定完善的區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南標準。依據(jù)《中華人民共和國標準化法》，以及《團體標準管理規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，中國中小企業(yè)協(xié)會決定立項并聯(lián)合杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生健康局等相關(guān)單位共同制定《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》團體標準。編制背景及目的數(shù)字化專病管理作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，旨在為患者提供全域、全程、全人群、連續(xù)性、個性化的健康管理服務(wù)。區(qū)域?qū)２」芾碇行淖鳛閷２」芾淼闹匾d體，對于提高醫(yī)療資源利用效率、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。近年來人們健康意識逐漸提高，為了滿足患者的個性化需求，提供更加專業(yè)、精準的醫(yī)療服務(wù)，專病管理中心應(yīng)運而生。此外，隨著科技的快速發(fā)展，數(shù)字化在各個領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，數(shù)字化與專病管理中心的結(jié)合便成了必然趨勢。為了規(guī)范數(shù)字化大趨勢下專病管理中心的建設(shè)，制定區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)規(guī)范的標準是必要的。本指南旨在為區(qū)域數(shù)字化專病管理中心的建設(shè)提供指導，推動我國專病管理事業(yè)的發(fā)展。編制過程1、起草階段2024年4月，杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生健康局按照“中國中小企業(yè)協(xié)會關(guān)于《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》團體標準立項的公告”要求，成立了標準起草工作組。工作組對國內(nèi)區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)的現(xiàn)狀與發(fā)展情況進行了全面調(diào)研，同時廣泛搜集和檢索了區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)技術(shù)資料，在此基礎(chǔ)上編制了《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》標準草案。2、征求意見階段形成標準草案稿之后，起草組召開了多次專家研討會，從標準框架、標準起草等角度廣泛征求多方意見，從理論完善和實踐應(yīng)用方面提升標準的適用性和實用性。于2024年6月提交《區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南》標準征求意見稿及征求意見稿編制說明，定于2024年6月上旬網(wǎng)上公示征求意見稿，廣泛征求各方意見和建議。3、專家審核階段定于2024年7月中旬召集專家審核標準，匯總專家審核意見之后，修改標準并發(fā)布。主要起草單位及起草人所做的工作本文件由杭州市蕭山區(qū)衛(wèi)生健康局等負責起草。所做的工作：標準工作的總體策劃、組織；立項及協(xié)調(diào)工作組工作；標準文本及編制說明的起草和編寫；協(xié)助標準文本及編制說明的編寫；對國內(nèi)外相關(guān)標準的調(diào)研和搜集。二、標準編制原則和主要內(nèi)容（一）標準制定原則本文件的制定符合產(chǎn)業(yè)發(fā)展和市場需要原則，本著先進性、科學性、合理性、可操作性、適用性、一致性和規(guī)范性原則來進行本文件的制定。本文件起草過程中，主要按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》進行編寫。標準主要技術(shù)內(nèi)容根據(jù)區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)情況，確定本文件主要內(nèi)容。包含建設(shè)原則、專病管理團隊、各階段管理基本要求、管理平臺架構(gòu)、管理平臺功能、質(zhì)量控制、科研與培訓要求。主要試驗（或驗證）情況分析結(jié)合國內(nèi)外的行業(yè)測試和企業(yè)內(nèi)部管控項目進行試驗驗證。標準中涉及專利的情況無預(yù)期達到的效益（經(jīng)濟、效益、生態(tài)等），對產(chǎn)業(yè)發(fā)展的作用的情況區(qū)域數(shù)字化專病管理中心建設(shè)指南滿足市場及環(huán)境需求。對相關(guān)企業(yè)標準化管理水平的提升、科技成果認定、及今后類似產(chǎn)品的研發(fā)具有重要意義。在標準體系中的位置，與現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)標準，特別是強制性標