醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作手冊(cè)前言歡迎使用本院電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）系統(tǒng)。本手冊(cè)旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供清晰、規(guī)范的系統(tǒng)操作指引，幫助您高效、準(zhǔn)確地完成病歷的創(chuàng)建、錄入、管理與應(yīng)用等工作，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與工作效率。本手冊(cè)的編寫(xiě)基于系統(tǒng)當(dāng)前版本的功能模塊與操作邏輯，隨著系統(tǒng)的迭代升級(jí)，部分功能可能會(huì)有所調(diào)整。屆時(shí)，我們將及時(shí)更新手冊(cè)內(nèi)容。請(qǐng)?jiān)谑褂孟到y(tǒng)前仔細(xì)閱讀本手冊(cè)，并在實(shí)際操作中對(duì)照參考。如有任何疑問(wèn)或建議，請(qǐng)隨時(shí)聯(lián)系信息科或系統(tǒng)管理員。第一章：系統(tǒng)登錄與界面概覽1.1系統(tǒng)登錄在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，打開(kāi)瀏覽器，輸入本院電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)址，即可進(jìn)入登錄界面。*用戶名：通常為您的工號(hào)，請(qǐng)向科室主任或信息科索取初始用戶名。*密碼：初始密碼將由信息科統(tǒng)一發(fā)放，請(qǐng)您在首次登錄后立即修改密碼。密碼應(yīng)包含字母、數(shù)字及特殊符號(hào)，長(zhǎng)度建議不少于一定位數(shù)，以確保賬戶安全。*驗(yàn)證碼：部分情況下，為防止惡意登錄，系統(tǒng)會(huì)要求輸入驗(yàn)證碼，請(qǐng)根據(jù)頁(yè)面提示準(zhǔn)確填寫(xiě)。*登錄：輸入完畢并確認(rèn)無(wú)誤后，點(diǎn)擊“登錄”按鈕。若信息正確，您將進(jìn)入系統(tǒng)主界面。>重要提示：請(qǐng)妥善保管您的用戶名和密碼，切勿轉(zhuǎn)借他人使用。如密碼遺忘或懷疑賬戶安全，請(qǐng)立即聯(lián)系信息科進(jìn)行重置或核查。1.2主界面布局成功登錄后，系統(tǒng)主界面通常包含以下幾個(gè)主要區(qū)域：*頂部導(dǎo)航欄：包含系統(tǒng)主要功能模塊的入口，如“病歷管理”、“患者管理”、“醫(yī)囑處理”、“檢查檢驗(yàn)”等，以及用戶信息、消息通知、退出系統(tǒng)等快捷按鈕。*左側(cè)菜單欄：在選定頂部導(dǎo)航欄的某個(gè)主模塊后，左側(cè)菜單欄會(huì)顯示該模塊下的具體功能項(xiàng)，方便您快速定位所需操作。*中央工作區(qū)：這是您進(jìn)行主要操作的區(qū)域，如病歷編輯、患者信息查看等，內(nèi)容會(huì)根據(jù)您選擇的功能動(dòng)態(tài)變化。*右側(cè)信息欄（可選）：部分系統(tǒng)會(huì)在此處顯示當(dāng)前患者的基本信息、待辦事項(xiàng)、最新消息等輔助信息，便于您隨時(shí)掌握關(guān)鍵內(nèi)容。*底部狀態(tài)欄：通常顯示當(dāng)前系統(tǒng)時(shí)間、登錄用戶、網(wǎng)絡(luò)連接狀態(tài)等信息。熟悉界面布局有助于您更高效地操作系統(tǒng)。建議您花一點(diǎn)時(shí)間瀏覽各個(gè)區(qū)域的功能標(biāo)識(shí)。第二章：患者信息獲取與病歷創(chuàng)建2.1患者信息查詢與關(guān)聯(lián)在開(kāi)始記錄病歷前，您需要先定位到具體的患者。*通過(guò)HIS系統(tǒng)轉(zhuǎn)入：在多數(shù)情況下，當(dāng)患者完成掛號(hào)或入院手續(xù)后，其基本信息會(huì)從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）同步至電子病歷系統(tǒng)。您可以通過(guò)以下方式找到患者：*就診卡號(hào)/住院號(hào)查詢：在指定的搜索框中輸入患者的就診卡號(hào)或住院號(hào)，點(diǎn)擊“查詢”按鈕。*姓名查詢：輸入患者姓名（可支持模糊查詢），結(jié)合出生日期、性別等信息縮小查找范圍，避免重名。*科室患者列表：若您已在特定科室工作，系統(tǒng)可能會(huì)直接顯示本科室當(dāng)前在院患者列表，您可從中直接選擇。*患者信息核對(duì)：找到患者后，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)核對(duì)其姓名、性別、年齡、住院號(hào)/就診卡號(hào)等關(guān)鍵信息，確保無(wú)誤后再進(jìn)行后續(xù)操作，避免張冠李戴。2.2新建電子病歷確認(rèn)患者信息無(wú)誤后，即可為其創(chuàng)建新的電子病歷。*選擇病歷類(lèi)型：根據(jù)患者的就診類(lèi)型（如門(mén)診、住院、急診）或病情（如首次病程記錄、日常病程記錄、出院記錄等），在相應(yīng)的功能菜單下選擇“新建病歷”或類(lèi)似選項(xiàng)，并選擇正確的病歷模板類(lèi)型。*自動(dòng)生成基本信息：新建病歷時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)從HIS系統(tǒng)中獲取并填充患者的基本信息（如姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴等），您需要檢查這些信息的準(zhǔn)確性。*病歷模板的應(yīng)用：為提高病歷書(shū)寫(xiě)效率，系統(tǒng)提供了多種標(biāo)準(zhǔn)化的病歷模板。您可以根據(jù)患者的具體情況選擇合適的模板作為基礎(chǔ)，然后在此之上進(jìn)行修改和補(bǔ)充，避免重復(fù)勞動(dòng)。但請(qǐng)注意，模板內(nèi)容僅為參考，務(wù)必根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，確保病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。第三章：病歷內(nèi)容錄入與編輯3.1結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入電子病歷系統(tǒng)通常支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入，這意味著部分病歷項(xiàng)目（如生命體征、過(guò)敏史、既往史中的某些固定選項(xiàng)）可以通過(guò)勾選、下拉選擇或直接填寫(xiě)數(shù)字等方式完成。*優(yōu)勢(shì)：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)便于統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制，也能減少文字輸入量。*操作：在相應(yīng)的字段處點(diǎn)擊，根據(jù)提示選擇或輸入數(shù)據(jù)。例如，記錄體溫時(shí)，直接在體溫字段輸入數(shù)值，系統(tǒng)可能會(huì)自動(dòng)帶出單位。3.2自由文本錄入與格式化對(duì)于“現(xiàn)病史”、“體格檢查”、“診療計(jì)劃”等需要詳細(xì)描述的內(nèi)容，系統(tǒng)提供自由文本錄入?yún)^(qū)域。*編輯器工具：文本編輯區(qū)域通常配備類(lèi)似Word的富文本編輯器，提供字體設(shè)置、段落對(duì)齊、項(xiàng)目符號(hào)、編號(hào)列表、插入表格、圖片等格式化工具，方便您排版病歷內(nèi)容，使其清晰易讀。*規(guī)范用語(yǔ)：請(qǐng)使用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，行文力求簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、規(guī)范。避免使用模糊不清或容易引起歧義的表述。*快捷鍵使用：熟練掌握常用的鍵盤(pán)快捷鍵（如復(fù)制、粘貼、保存等）可以顯著提高錄入速度。系統(tǒng)通常會(huì)提供快捷鍵列表供您參考。3.3模板的使用與個(gè)性化調(diào)整如前所述，模板是提高效率的重要工具：*調(diào)用模板：在編輯病歷時(shí)，通過(guò)點(diǎn)擊“插入模板”或類(lèi)似按鈕，從模板庫(kù)中選擇適用的模板段落或模塊。*修改模板內(nèi)容：插入模板后，務(wù)必根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行修改、刪減和補(bǔ)充，絕對(duì)不能直接套用模板而不加修改。*創(chuàng)建個(gè)人模板：對(duì)于您經(jīng)常使用的特定描述或段落，部分系統(tǒng)支持將其保存為個(gè)人模板，以便日后快速調(diào)用。具體方法請(qǐng)參考系統(tǒng)幫助或咨詢管理員。3.4檢查檢驗(yàn)結(jié)果的引用與整合電子病歷系統(tǒng)通常能與醫(yī)院的LIS（實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）等對(duì)接，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的查詢與引用。*查詢結(jié)果：通過(guò)“檢查檢驗(yàn)”模塊或在當(dāng)前病歷編輯界面中點(diǎn)擊相應(yīng)按鈕，可查詢當(dāng)前患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等。*引用結(jié)果：您可以選擇將相關(guān)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如關(guān)鍵數(shù)值、結(jié)論）直接引用或復(fù)制粘貼到病歷的相應(yīng)部分，避免手動(dòng)抄寫(xiě)帶來(lái)的錯(cuò)誤。引用時(shí)請(qǐng)注意注明結(jié)果的日期和來(lái)源。3.5病歷的保存與暫存*自動(dòng)保存：部分系統(tǒng)具備自動(dòng)保存功能，會(huì)定期自動(dòng)保存您的錄入內(nèi)容，防止因意外情況（如斷電、瀏覽器崩潰）導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。*手動(dòng)保存：為確保數(shù)據(jù)安全，建議您在完成一段內(nèi)容的錄入或編輯后，主動(dòng)點(diǎn)擊“保存”按鈕。通常界面上會(huì)有明顯的“保存”圖標(biāo)或按鈕。*暫存/草稿：如果病歷尚未完成，您可以選擇“暫存”或“保存為草稿”，以便稍后繼續(xù)編輯。暫存的病歷通常只有您自己可見(jiàn)，不會(huì)進(jìn)入審核流程。第四章：病歷內(nèi)容的修改、提交與管理4.1病歷修改在病歷提交審核前，或在審核過(guò)程中被退回修改時(shí)，您可以對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行修改。*找到需修改病歷：通過(guò)“我的病歷”、“待辦病歷”或患者列表找到需要修改的病歷，點(diǎn)擊進(jìn)入編輯狀態(tài)。*修改操作：直接在相應(yīng)內(nèi)容處進(jìn)行編輯，完成后記得點(diǎn)擊“保存”。*修改痕跡：部分高級(jí)系統(tǒng)會(huì)記錄病歷的修改痕跡，包括修改人、修改時(shí)間、修改前后的內(nèi)容對(duì)比，這有助于保證病歷的可追溯性和嚴(yán)肅性。請(qǐng)謹(jǐn)慎修改病歷，尤其注意關(guān)鍵數(shù)據(jù)的變更。4.2病歷提交與審核流程*提交：當(dāng)一份病歷（如首次病程記錄、日常病程記錄）完成編輯并確認(rèn)無(wú)誤后，點(diǎn)擊“提交”或“提交審核”按鈕。提交后，病歷狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變，可能會(huì)流轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)師處等待審閱。*審核：上級(jí)醫(yī)師可以在自己的工作列表中看到待審核的病歷，審閱后可以選擇“通過(guò)”、“退回修改”或“修改后通過(guò)”。審核意見(jiàn)會(huì)反饋給病歷撰寫(xiě)者。*簽名：根據(jù)醫(yī)療規(guī)范，完成的病歷需要醫(yī)師簽名確認(rèn)。在系統(tǒng)中，通常通過(guò)點(diǎn)擊“簽名”按鈕并輸入密碼或使用UKey等方式完成電子簽名。電子簽名與手寫(xiě)簽名具有同等法律效力，請(qǐng)務(wù)必在確認(rèn)病歷無(wú)誤后再進(jìn)行簽名。4.3病歷查詢與瀏覽*查詢條件：系統(tǒng)提供多種查詢條件，如患者姓名、住院號(hào)、就診日期、病歷類(lèi)型、創(chuàng)建人等，您可以組合這些條件精確查找所需病歷。*病歷列表與詳情：查詢后會(huì)顯示符合條件的病歷列表，點(diǎn)擊某條記錄即可打開(kāi)該病歷的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行瀏覽。*歷史版本查看：如系統(tǒng)支持，您可以查看病歷的歷史修改版本，了解其演變過(guò)程。4.4病歷打印在需要紙質(zhì)病歷的情況下，您可以打印系統(tǒng)中的電子病歷：*打印預(yù)覽：在病歷詳情界面，點(diǎn)擊“打印”按鈕，通常會(huì)先進(jìn)入打印預(yù)覽界面，您可以在此選擇打印范圍（全部或部分頁(yè)）、打印份數(shù)、紙張大小等設(shè)置。*執(zhí)行打?。捍_認(rèn)預(yù)覽效果無(wú)誤后，點(diǎn)擊“打印”即可將病歷發(fā)送至指定打印機(jī)。請(qǐng)注意節(jié)約紙張，僅在必要時(shí)打印。第五章：系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)保密5.1用戶賬戶安全*密碼管理：定期更換密碼，避免使用過(guò)于簡(jiǎn)單或容易被猜測(cè)的密碼。不要將您的密碼告知他人，包括同事。*安全退出：離開(kāi)工作崗位時(shí)，務(wù)必點(diǎn)擊“退出系統(tǒng)”并關(guān)閉瀏覽器，防止他人冒用您的賬戶進(jìn)行操作。*防止惡意軟件：確保您的工作終端已安裝殺毒軟件并及時(shí)更新病毒庫(kù)，不打開(kāi)來(lái)歷不明的郵件附件或訪問(wèn)不安全的網(wǎng)站。5.2患者信息保密*嚴(yán)格遵守規(guī)定：電子病歷包含患者的隱私信息，您有責(zé)任和義務(wù)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格保密。嚴(yán)禁將患者信息泄露給無(wú)關(guān)人員。*授權(quán)訪問(wèn)：系統(tǒng)會(huì)根據(jù)您的崗位職責(zé)分配相應(yīng)的權(quán)限，您只能查看和處理您職責(zé)范圍內(nèi)的患者病歷。*禁止私自拷貝：未經(jīng)允許，不得將電子病歷內(nèi)容以任何形式（如U盤(pán)拷貝、拍照、郵件發(fā)送）帶出醫(yī)院或提供給外部人員。第六章：系統(tǒng)支持與常見(jiàn)問(wèn)題處理6.1獲取技術(shù)支持在使用系統(tǒng)過(guò)程中遇到任何技術(shù)問(wèn)題或功能疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)尋求幫助：*聯(lián)系信息科/IT支持：醫(yī)院通常設(shè)有專(zhuān)門(mén)的信息科或IT支持團(tuán)隊(duì)，您可以通過(guò)電話、內(nèi)部通訊工具或服務(wù)臺(tái)工單系統(tǒng)聯(lián)系他們。請(qǐng)記錄好您的科室、姓名、遇到的具體問(wèn)題及操作步驟，以便技術(shù)人員快速定位并解決問(wèn)題。*科室內(nèi)部互助：對(duì)于一些常見(jiàn)的操作問(wèn)題，也可以先向科室里經(jīng)驗(yàn)豐富的同事請(qǐng)教。6.2常見(jiàn)問(wèn)題與故障排除*無(wú)法登錄：檢查用戶名、密碼、驗(yàn)證碼是否輸入正確；檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否正常；若密碼遺忘，及時(shí)聯(lián)系信息科重置。*數(shù)據(jù)保存失?。簷z查網(wǎng)絡(luò)連接；確認(rèn)是否有必填項(xiàng)未填寫(xiě)；嘗試刷新頁(yè)面或重新登錄。*功能按鈕點(diǎn)擊無(wú)反應(yīng)：嘗試清除瀏覽器緩存或更換瀏覽器；檢查是否有權(quán)限使用該功能。*內(nèi)容丟失：若未及時(shí)保存導(dǎo)致內(nèi)容丟失，部分系統(tǒng)的自動(dòng)保存功能可能會(huì)保留最近的版本，可咨詢技術(shù)人員嘗試恢復(fù)。因此，養(yǎng)成隨時(shí)保存的習(xí)慣至關(guān)重要。遇到問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)保持冷靜，先嘗