2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試練習題及答案解析第一站：病史采集患者，男性，45歲，主訴“反復(fù)上腹痛2個月，加重伴黑便3天”。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史展開問診。問診內(nèi)容一、現(xiàn)病史1.誘因與起病情況：發(fā)病前2個月內(nèi)是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣刺激食物）、情緒緊張、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等誘因？腹痛首次發(fā)作的具體時間、起病緩急（突發(fā)或逐漸加重）？2.腹痛特點：①部位（劍突下、左上腹或彌漫性）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛或絞痛）、程度（能否耐受）；②發(fā)作頻率（每日發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間）；③加重與緩解因素（與進食的關(guān)系，如餐后痛或饑餓痛；是否因體位改變、服用抗酸藥緩解）；④放射痛（是否向背部、肩部放射）。3.黑便情況：①黑便次數(shù)（每日12次或更多）、量（每次約50g或更多）、性狀（柏油樣、糊狀或成形）；②是否伴有嘔血（顏色、量，如咖啡渣樣或鮮紅色）；③黑便與腹痛的時間關(guān)系（腹痛加重后出現(xiàn)或同時出現(xiàn)）。4.伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)）、頭暈、乏力、心悸（提示貧血或失血）？是否有發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾?。?？5.診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否就診？做過哪些檢查（如胃鏡、糞便潛血、血常規(guī)）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如抑酸藥、胃黏膜保護劑）？療效如何？二、相關(guān)病史1.既往史：是否有消化性潰瘍、胃炎、肝炎、肝硬化病史？是否有高血壓、糖尿?。ㄓ绊懳葛つぱ?？是否有手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)）？2.個人史：飲酒史（每日飲酒量、酒精度數(shù)）、吸煙史（每日吸煙支數(shù)、年限）；飲食偏好（是否長期高鹽、腌制食物）。3.家族史：家族中是否有消化性潰瘍、胃癌患者？答案解析病史采集需緊扣“腹痛+黑便”核心，重點明確上消化道出血的可能病因（如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌）。現(xiàn)病史需通過誘因、腹痛特點（與進食關(guān)系）、黑便細節(jié)（量、性狀）判斷出血嚴重程度；伴隨癥狀（頭暈、心悸）提示失血量（如>400ml可出現(xiàn)頭暈，>1000ml出現(xiàn)休克）。相關(guān)病史中，長期飲酒、非甾體抗炎藥使用史是消化性潰瘍的高危因素，家族腫瘤史需警惕胃癌可能。第二站：病例分析病例摘要男性，58歲，“間斷胸痛1周，加重2小時”入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)510分鐘，休息后緩解，未診治。2小時前情緒激動后胸痛再發(fā)，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心，無嘔吐，含服硝酸甘油2片無效。既往有高血壓病史10年，血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙30年，20支/日；否認糖尿病史。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院時）：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV，T波倒置；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）；心肌酶：CKMB35U/L（正常<25U/L）。要求：根據(jù)以上資料，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高型心肌梗死（KillipI級）2.高血壓病2級（很高危）診斷依據(jù)1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死：①中年男性，有吸煙、高血壓等危險因素；②胸痛特點：持續(xù)2小時不緩解，休息及硝酸甘油無效，伴大汗；③心電圖：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應(yīng)導聯(lián)）；④心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（>99百分位值），CKMB升高。2.高血壓病2級（很高危）：既往血壓最高160/100mmHg（收縮壓160179mmHg為2級），合并冠心病（急性心肌梗死），屬很高危。鑒別診斷1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間一般<30分鐘，休息或硝酸甘油可緩解，心肌損傷標志物正常；本例胸痛持續(xù)2小時，cTnI升高，可排除。2.主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，常向背部放射，雙側(cè)上肢血壓差異大；本例血壓對稱，無撕裂樣痛，心電圖有ST段抬高，不支持。3.急性肺栓塞：多有呼吸困難、咯血，D二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；本例無相關(guān)癥狀，心電圖為前壁導聯(lián)改變，可鑒別。進一步檢查1.動態(tài)監(jiān)測心電圖（觀察ST段演變）、心肌損傷標志物（cTnI、CKMB）。2.超聲心動圖：評估心功能及室壁運動（前壁是否運動減弱）。3.冠狀動脈造影：明確梗死相關(guān)血管（前降支可能）。4.血常規(guī)、凝血功能（為溶栓或PCI做準備）、肝腎功能、血脂（評估危險因素）。治療原則1.一般治療：絕對臥床，吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通路；鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡35mg靜脈注射）。2.抗心肌缺血：①硝酸酯類（硝酸甘油靜脈滴注）；②β受體阻滯劑（美托洛爾，無禁忌證時使用）。3.抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）負荷劑量。4.抗凝：低分子肝素皮下注射（或普通肝素靜脈滴注）。5.再灌注治療：①急診PCI（優(yōu)先選擇，發(fā)病12小時內(nèi)）；②若無條件PCI，且無禁忌證，予rtPA溶栓治療（如阿替普酶15mg靜脈注射，隨后0.75mg/kg靜脈滴注30分鐘）。6.控制血壓：病情穩(wěn)定后予ACEI（如貝那普利）或ARB（如纈沙坦），目標血壓<140/90mmHg。7.調(diào)脂：阿托伐他汀2040mg/日（強化降脂，LDLC目標<1.8mmol/L）。第三站：體格檢查（肺部聽診）操作要求患者，女性，30歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽3天”。請演示肺部聽診的操作步驟，并描述正常與異常呼吸音的判讀。操作步驟1.準備：囑患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部；檢查者溫暖聽診器胸件。2.順序：①前胸部：從鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自上而下逐一肋間聽診（24肋間重點）；②側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線聽診（57肋間）；③背部：從肩胛上區(qū)開始，沿肩胛間區(qū)（34胸椎水平）、肩胛下區(qū)（79胸椎水平）自上而下聽診，左右對稱部位對比。3.要求：每個部位聽診12個呼吸周期，囑患者微張口做均勻呼吸（必要時深呼吸），避免因呼吸過淺漏診。正常與異常呼吸音判讀1.正常呼吸音：支氣管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窩、背部C6T2水平，音調(diào)高、吸氣短于呼氣。肺泡呼吸音：分布于大部分肺野（除支氣管呼吸音區(qū)域），音調(diào)柔和，吸氣長于呼氣。支氣管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛間區(qū)T3T4水平，吸氣與呼氣時相大致相等，音調(diào)介于前兩者之間。2.異常呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失：見于氣胸（患側(cè)減弱）、胸腔積液（積液區(qū)減弱）、肺不張（局部減弱）、呼吸肌無力（雙側(cè)減弱）。肺泡呼吸音增強：見于發(fā)熱（代謝增強）、貧血（代償性呼吸加深）、酸中毒（Kussmaul呼吸）。病理性支氣管呼吸音（管狀呼吸音）：正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及支氣管呼吸音，提示肺實變（如大葉性肺炎）、肺膿腫或空洞（如結(jié)核空洞）。啰音：①濕啰音（水泡音）：吸氣末明顯，斷續(xù)而短暫，見于肺炎、肺水腫（細濕啰音）、支氣管擴張（粗濕啰音）；②干啰音（哮鳴音）：呼氣時明顯，音調(diào)高、持續(xù)時間長，見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。注意事項聽診時需左右對比、上下對比，避免因衣物摩擦或聽診器接觸不緊密產(chǎn)生偽音；注意區(qū)分胸膜摩擦音（與呼吸一致的粗糙摩擦感，屏氣時消失）與濕啰音（屏氣時仍存在）。第四站：基本操作（戴無菌手套）操作要求模擬為腹部手術(shù)患者戴無菌手套，需體現(xiàn)無菌原則。操作步驟1.準備：核對手套包外滅菌日期，檢查包裝無破損；取無菌手套包置于清潔、干燥的操作臺上，打開外層包裝。2.戴手套（閉合式/開放式任選，此處以開放式為例）：右手捏住兩只手套的翻折部（內(nèi)面），將手套取出，使兩只手套拇指相對，右手插入右手手套內(nèi)（注意手勿觸及手套外面）。左手持右手手套的翻折部（外面），將左手插入左手手套內(nèi)（此時左手僅接觸手套內(nèi)面）。雙手同時將手套翻折部向上翻卷，覆蓋手術(shù)衣袖口（確保手套外面不接觸手臂皮膚）。3.調(diào)整：雙手交叉檢查手套是否漏氣（向手套內(nèi)吹氣后捏緊口部，觀察是否膨脹）；若有破損，立即更換。關(guān)鍵點未戴手套的手不可接觸手套外面（無菌面），已戴手套的手不可接觸未戴手套的手或非無菌物品。戴手套后，雙手置于胸前（高于腰部，低于肩部），避免下垂或外展。若手套接觸污染區(qū)域（如手術(shù)臺邊緣），需加戴一副無菌手套或更換。第五站：輔助檢查判讀（心電圖）心電圖描述患者男性，62歲，突發(fā)胸痛4小時。心電圖顯示：V1V3導聯(lián)QRS波群呈QS型，ST段弓背向上抬高0.3mV，T波倒置；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV；其余導聯(lián)無明顯異常。問題：該心電圖的診斷及臨床意義是什么？答案解析1.診斷：急性前間壁ST段抬高型心肌