2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能模擬試題及答案一、病史采集（15分）簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹痛2年，加重伴嘔吐3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及相關(guān)鑒別診斷，進(jìn)行系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)。評(píng)分要點(diǎn)及參考答案：1.現(xiàn)病史（10分）（1）誘因與起病：發(fā)病前是否有飲食不當(dāng)（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動(dòng)、勞累？本次加重前3天是否有明確誘因（如暴飲暴食、受涼）？（2分）（2）腹痛特點(diǎn)：①部位（中上腹/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼樣痛）、程度（能否耐受）；②發(fā)作規(guī)律（餐前/餐后痛，夜間痛是否明顯，與進(jìn)食/抑酸藥的關(guān)系）；③加重與緩解因素（嘔吐后腹痛是否減輕，體位改變是否影響）。（3分）（3）嘔吐特征：①?lài)I吐次數(shù)、量（每次約多少ml）、嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/宿食/咖啡樣物/膽汁）、氣味（酸臭/無(wú)特殊）；②嘔吐與腹痛的時(shí)間關(guān)系（腹痛后嘔吐/嘔吐后腹痛緩解）；③是否伴惡心、反酸、燒心？（2分）（4）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、黃疸、黑便或嘔血？有無(wú)頭暈、乏力、口渴、少尿等脫水表現(xiàn)？（2分）（5）診療經(jīng)過(guò)：是否曾就診？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、腹部超聲）？用過(guò)何種藥物（如抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑）？效果如何？（1分）2.其他相關(guān)病史（3分）（1）既往史：有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽胰疾病史？有無(wú)手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（1分）（2）個(gè)人史：飲食是否規(guī)律？是否長(zhǎng)期飲酒、吸煙？職業(yè)是否涉及精神緊張（如程序員、銷(xiāo)售）？（1分）（3）家族史：家族中有無(wú)消化性潰瘍、胃癌病史？（1分）3.問(wèn)診技巧（2分）問(wèn)題連貫、無(wú)誘導(dǎo)性提問(wèn)，語(yǔ)言通俗易懂，關(guān)注患者感受（如“嘔吐后是否感覺(jué)舒服一些？”）。二、病例分析（22分）病歷摘要：男性，50歲，“反復(fù)上腹痛5年，加重伴嘔吐1周”入院。5年來(lái)常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)中上腹隱痛，餐后23小時(shí)明顯，進(jìn)食或口服“奧美拉唑”可緩解，未系統(tǒng)診治。1周前因飲酒后腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為酸臭宿食，每日34次，量約500ml/次，嘔吐后腹痛稍緩解。近3天未排便，無(wú)發(fā)熱、黃疸。查體：T36.8℃，P92次/分，BP120/75mmHg，慢性病容，皮膚彈性稍差，上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，振水音陽(yáng)性，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.8×10?/L，N0.68；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L；胃鏡：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)一2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣規(guī)整，周?chē)つこ溲[，幽門(mén)管變形狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。評(píng)分要點(diǎn)及參考答案：1.初步診斷（4分）（1）胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期）（2分）；（2）幽門(mén)梗阻（1分）；（3）低鉀低氯性代謝性堿中毒（1分）。2.診斷依據(jù)（8分）（1）胃竇部消化性潰瘍：①慢性病程（5年），季節(jié)性發(fā)作（秋冬），節(jié)律性腹痛（餐后23小時(shí)痛，進(jìn)食/抑酸藥緩解）；②胃鏡提示胃竇小彎側(cè)潰瘍（2.5cm×2.0cm），邊緣規(guī)整。（3分）（2）幽門(mén)梗阻：①近期嘔吐宿食（酸臭），嘔吐后腹痛緩解；②查體：胃型、蠕動(dòng)波、振水音陽(yáng)性；③胃鏡示幽門(mén)管變形狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)。（3分）（3）低鉀低氯性代謝性堿中毒：血K?3.2mmol/L（＜3.5），Cl?90mmol/L（＜96），結(jié)合反復(fù)嘔吐（丟失胃酸、K?、Cl?）。（2分）3.鑒別診斷（4分）（1）胃癌：潰瘍較大（＞2cm）需警惕，但胃鏡示潰瘍邊緣規(guī)整，無(wú)菜花樣隆起，暫不支持，需病理確診。（1分）（2）胃黏膜脫垂：可表現(xiàn)為嘔吐，但胃鏡可明確幽門(mén)結(jié)構(gòu)改變。（1分）（3）輸出袢梗阻（如術(shù)后）：患者無(wú)腹部手術(shù)史，不支持。（1分）（4）功能性消化不良：無(wú)器質(zhì)性病變，但胃鏡已證實(shí)潰瘍存在。（1分）4.進(jìn)一步檢查（3分）（1）胃鏡下潰瘍活檢（病理）：排除惡性潰瘍。（1分）（2）幽門(mén)螺桿菌（Hp）檢測(cè)（快速尿素酶試驗(yàn)/13C呼氣試驗(yàn)）：明確潰瘍病因。（1分）（3）立位腹部平片：排除腸梗阻（患者近3天未排便，需與機(jī)械性腸梗阻鑒別）。（1分）5.治療原則（3分）（1）胃腸減壓：持續(xù)胃管引流，減輕胃潴留。（1分）（2）糾正水電解質(zhì)紊亂：靜脈補(bǔ)充生理鹽水+氯化鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀），糾正低鉀低氯性堿中毒。（1分）（3）抗?jié)冎委煟红o脈使用PPI（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）。（0.5分）（4）病因治療：若Hp陽(yáng)性，根除治療（PPI+鉍劑+兩種抗生素）。（0.5分）（5）手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療無(wú)效（如48小時(shí)后仍無(wú)法緩解梗阻），考慮胃大部切除術(shù)或幽門(mén)成形術(shù)。（1分）三、體格檢查（20分）項(xiàng)目：腹部觸診（肝脾觸診+液波震顫）評(píng)分要點(diǎn)及操作步驟：1.準(zhǔn)備（2分）（1）被檢者體位：仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，檢查者站于右側(cè)。（1分）（2）溫暖雙手，告知被檢者配合呼吸（“請(qǐng)您緩慢深呼吸，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹”）。（1分）2.肝觸診（8分）（1）單手觸診法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行置于右側(cè)腹部（髂前上棘水平），隨被檢者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向上、向肋緣方向迎觸下移的肝緣。（2分）（2）雙手觸診法：左手托住被檢者右腰部（第1112肋），向前上推，右手同單手觸診法，更易觸及肝下緣。（2分）（3）描述內(nèi)容：是否觸及肝緣（正常肋下≤1cm，劍突下≤3cm）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/銳）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（有無(wú)）。（2分）（4）注意：若肝大需鑒別彌漫性（肝炎、肝硬化）或局限性（肝膿腫、腫瘤）。（2分）3.脾觸診（6分）（1）單手觸診：適用于脾輕度腫大。右手置于左腹部（臍水平），隨呼吸迎觸脾緣。（2分）（2）雙手觸診：左手繞過(guò)被檢者腹前方，托住左腰部（第911肋），向前上推，右手平置于左腹部，配合呼吸觸診。（2分）（3）脾大分度：①輕度（肋下＜2cm）；②中度（肋下2cm至臍平）；③重度（臍平以下）。（2分）4.液波震顫（4分）（1）操作：被檢者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁。（2分）（2）判斷：若貼于腹壁的手掌有液波沖擊感，提示腹腔內(nèi)有大量游離液體（＞3000ml）。（1分）（3）注意：需讓助手用手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線，防止腹壁脂肪振動(dòng)干擾。（1分）四、基本操作（20分）項(xiàng)目：穿脫無(wú)菌手術(shù)衣+戴無(wú)菌手套評(píng)分要點(diǎn)及操作步驟：1.穿無(wú)菌手術(shù)衣（10分）（1）取衣：站于手術(shù)衣包側(cè)，雙手提起手術(shù)衣衣領(lǐng)兩角（內(nèi)面朝向自己），抖開(kāi)后輕輕上拋，使手術(shù)衣自然下垂。（2分）（2）穿衣：雙手順勢(shì)插入袖筒，雙臂前伸，巡回護(hù)士協(xié)助提拉衣領(lǐng)后部，使雙手露出袖口。（2分）（3）系腰帶：雙手交叉提起腰帶中后部，由巡回護(hù)士從背后接過(guò)系緊（或采用“自我系腰帶法”：將腰帶遞至左側(cè)，左手反拿腰帶，右手將腰帶繞過(guò)背后交左手，系于左側(cè)）。（3分）（4）無(wú)菌區(qū)域：手術(shù)衣肩部以下、腰部以上、腋前線以前為無(wú)菌區(qū)，避免觸碰非無(wú)菌物品。（3分）2.戴無(wú)菌手套（6分）（1）取手套：打開(kāi)手套包，一手捏住手套反折部（手套內(nèi)面），取出一只手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上；未戴手套的手捏住另一只手套的反折部（外面），戴在已戴手套的手上。（3分）（2）調(diào)整：將手套反折部翻下，覆蓋手術(shù)衣袖口，檢查手套有無(wú)破損（吹氣法或透光檢查）。（2分）（3）注意：未戴手套的手不可接觸手套外面，已戴手套的手不可接觸非無(wú)菌區(qū)。（1分）3.脫手術(shù)衣（4分）（1）脫衣：由巡回護(hù)士解開(kāi)腰帶及衣領(lǐng)，雙手抱肘，避免污染無(wú)菌區(qū)，手術(shù)衣自然向前脫落，雙手退出袖筒。（2分）（2）脫手套：一手捏住另一手套的腕部反折處，向下翻轉(zhuǎn)脫下；用已脫手套的手插入另一手套內(nèi)面，翻轉(zhuǎn)脫下，避免接觸手套外面。（2分）五、輔助檢查判讀（23分）項(xiàng)目1：心電圖判讀（10分）心電圖描述：V1V4導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波（頻率350600次/分）；RR間期絕對(duì)不規(guī)則；V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波倒置。參考答案：（1）心房顫動(dòng)（依據(jù)：P波消失，f波，RR間期絕對(duì)不齊）。（4分）（2）急性前壁心肌梗死（依據(jù)：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高）。（6分）項(xiàng)目2：X線片判讀（8分）X線表現(xiàn)：后前位胸片示右肺中葉可見(jiàn)大片狀致密影，上緣清晰（水平裂），下緣模糊，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，余肺野清晰，縱隔無(wú)移位，肋膈角銳利。參考答案：