臨床技能執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題及答案一、病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，形成完整病史采集內(nèi)容。答案：1.現(xiàn)病史（1）誘因：發(fā)病前有無(wú)飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動(dòng)、受涼或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）？（2）腹痛特點(diǎn)：①部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（隱痛/燒灼樣痛/脹痛）、程度（能否耐受）；②發(fā)作頻率（每日/每周）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí)）；③加重與緩解因素（空腹/餐后加重？進(jìn)食/抑酸藥能否緩解？）；④與嘔吐的關(guān)系（嘔吐前是否腹痛加重？嘔吐后腹痛是否緩解？）。（3）嘔吐特征：①次數(shù)（每日幾次）、量（每次約多少ml）；②嘔吐物性質(zhì)（是否為宿食？有無(wú)酸臭味？是否含膽汁或咖啡樣物質(zhì)？）；③嘔吐時(shí)間（晨起/餐后？是否為噴射性？）。（4）伴隨癥狀：有無(wú)反酸、燒心？有無(wú)腹脹、噯氣？有無(wú)發(fā)熱、黃疸？有無(wú)黑便或嘔血？（5）診療經(jīng)過(guò)：是否曾就診？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)）？用過(guò)何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（6）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、體重變化（近1周體重下降多少？）、小便情況。2.相關(guān)病史（1）既往史：有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽胰疾病史？有無(wú)手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)）？（2）個(gè)人史：飲食是否規(guī)律？有無(wú)長(zhǎng)期吸煙（每日支數(shù)、年限）、飲酒（類(lèi)型、量、年限）？（3）家族史：直系親屬中有無(wú)消化性潰瘍或胃癌病史？二、病例分析病例摘要：男性，52歲，“反復(fù)上腹痛5年，加重伴嘔吐3天”入院。5年來(lái)常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后緩解，未系統(tǒng)治療。3天前因飲酒后上腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，餐后明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食（量約300ml/次），有酸臭味，無(wú)膽汁，嘔吐后腹痛稍緩解。近3天未排便，排氣減少。查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/80mmHg；慢性病容，皮膚彈性稍差；心肺未見(jiàn)異常；腹平軟，上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，壓痛（+），無(wú)反跳痛，振水音（+）；肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.8×10?/L，N68%；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L；胃鏡：胃竇小彎側(cè)見(jiàn)一約1.5cm×1.2cm潰瘍，邊緣規(guī)則，底部覆白苔，幽門(mén)管變形、狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)。要求：根據(jù)病例摘要，完成以下分析：①初步診斷及診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③進(jìn)一步檢查；④治療原則。答案：1.初步診斷及診斷依據(jù)（1）初步診斷：①胃竇部消化性潰瘍（活動(dòng)期）；②幽門(mén)梗阻；③低鉀低氯性堿中毒。（2）診斷依據(jù)：①胃竇部消化性潰瘍：慢性病程（5年），周期性（秋冬季節(jié)）、節(jié)律性（空腹及夜間痛，進(jìn)食緩解）上腹痛；胃鏡見(jiàn)胃竇小彎側(cè)潰瘍（邊緣規(guī)則、底部白苔）。②幽門(mén)梗阻：近期嘔吐宿食（含酸臭味、無(wú)膽汁），嘔吐后腹痛緩解；查體見(jiàn)胃型、蠕動(dòng)波、振水音（+）；胃鏡示幽門(mén)管變形、狹窄。③低鉀低氯性堿中毒：血K?3.2mmol/L（＜3.5mmol/L），Cl?90mmol/L（＜96mmol/L）；長(zhǎng)期嘔吐導(dǎo)致胃酸（含HCl）丟失，細(xì)胞外液減少，腎排鉀增加。2.鑒別診斷（1）胃癌并幽門(mén)梗阻：潰瘍邊緣不規(guī)則、底部凹凸不平，常伴體重明顯下降、貧血；需胃鏡活檢鑒別。（2）十二指腸潰瘍并幽門(mén)梗阻：疼痛多為饑餓痛，胃鏡可見(jiàn)十二指腸球部潰瘍；本例潰瘍位于胃竇，可鑒別。（3）胃黏膜脫垂：嘔吐常與體位有關(guān)（如右側(cè)臥位易發(fā)生），胃鏡可見(jiàn)黏膜脫垂入幽門(mén)；本例胃鏡示幽門(mén)狹窄由潰瘍引起，可鑒別。3.進(jìn)一步檢查（1）幽門(mén)螺桿菌（Hp）檢測(cè)（快速尿素酶試驗(yàn)/13C呼氣試驗(yàn)）：明確潰瘍病因。（2）腹部立位平片：排除腸梗阻（本例腸鳴音正常，無(wú)氣液平，但需鑒別）。（3）血pH、HCO??：明確酸堿失衡類(lèi)型（預(yù)計(jì)pH＞7.45，HCO??＞26mmol/L）。（4）胃鏡活檢：排除惡性潰瘍（取潰瘍邊緣組織送病理）。4.治療原則（1）胃腸減壓：放置胃管，持續(xù)引流胃內(nèi)容物，減輕胃擴(kuò)張。（2）糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：靜脈輸注生理鹽水+氯化鉀（補(bǔ)鉀需見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，每日補(bǔ)鉀46g）；必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖鹽水糾正低鈉。（3）抗?jié)冎委煟红o脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid）抑制胃酸分泌；黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）促進(jìn)潰瘍愈合。（4）根除Hp治療（若Hp陽(yáng)性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素）。（5）手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療（23天）后幽門(mén)梗阻無(wú)緩解，或潰瘍?yōu)閻盒?，需行胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式或畢Ⅱ式）。三、體格檢查項(xiàng)目：腹部觸診（肝臟觸診）要求：演示單手觸診法檢查肝臟，并回答考官提問(wèn)。操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)：1.準(zhǔn)備：患者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；檢查者立于患者右側(cè)，搓熱雙手。2.手法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（估計(jì)肝下緣下方），隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部；隨患者吸氣時(shí)，手指緩慢抬起并向前上迎觸下移的肝緣。3.要點(diǎn)：（1）配合呼吸：觸診應(yīng)與患者腹式呼吸同步（吸氣時(shí)膈肌下降，肝臟下移）。（2）范圍：從髂前上棘水平開(kāi)始，逐漸向上觸診至肋緣；若平臥位未觸及，可讓患者右側(cè)臥位（雙下肢屈曲）重復(fù)檢查。（3）描述內(nèi)容：觸及肝臟時(shí)需記錄大?。ㄓ益i骨中線(xiàn)上，肋緣下距離；劍突下距離）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（有無(wú)）?？脊偬釂?wèn)示例及答案：（1）肝大的常見(jiàn)病因有哪些？答：感染（病毒性肝炎、肝膿腫）、肝硬化早期、淤血（右心衰竭）、腫瘤（肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌）、代謝性疾?。ㄖ靖?、肝豆?fàn)詈俗冃裕?。?）觸及肝臟時(shí)出現(xiàn)摩擦感可能提示什么？答：肝周?chē)祝ㄈ绺伟┣址赴ぁ⒏文撃[波及周?chē)M織），因炎癥導(dǎo)致肝包膜與腹膜表面粗糙，呼吸時(shí)產(chǎn)生摩擦。四、基本操作項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（診斷性穿刺）要求：模擬患者為右側(cè)胸腔積液，需完成穿刺操作（需口述關(guān)鍵步驟）。操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）核對(duì)患者信息，解釋操作目的及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。（2）體位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（3）定位：①叩診確定積液區(qū)（肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第78肋間，腋中線(xiàn)第67肋間，腋前線(xiàn)第5肋間）；②B超定位（首選，標(biāo)記穿刺點(diǎn)）。2.消毒鋪巾：（1）用2%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒3遍，范圍直徑≥15cm。（2）鋪無(wú)菌洞巾，檢查穿刺包內(nèi)器械（穿刺針、5ml及50ml注射器、血管鉗、紗布等）。3.局部麻醉：（1）用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘，再逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜（回抽無(wú)血后注藥）。4.穿刺抽液：（1）檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（診斷性穿刺可直接用20ml注射器）。（2）左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸膜腔），助手用血管鉗固定穿刺針。（3）回抽見(jiàn)胸水后，抽取50100ml（診斷性穿刺）送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）。5.術(shù)后處理：（1）拔針后覆蓋無(wú)菌紗布，按壓12分鐘，膠布固定。（2）囑患者靜臥，觀(guān)察30分鐘（有無(wú)頭暈、胸痛、呼吸困難）。（3）記錄抽液量、顏色（草黃色/血性/膿性）及性狀，標(biāo)本及時(shí)送檢。注意事項(xiàng)：（1）穿刺點(diǎn)避免低于第9肋間，防止損傷膈肌及腹腔臟器（如肝、脾）。（2）診斷性穿刺抽液量≤100ml；治療性抽液首次≤600ml，以后每次≤1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）。（3）若患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸（胸膜反應(yīng)），立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時(shí)靜脈注射0.1%腎上腺素0.30.5ml。五、輔助檢查判讀項(xiàng)目1：心電圖判讀（患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)）心電圖特征：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波時(shí)限0.10秒，未見(jiàn)病理性Q波。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。依據(jù)：①定位：V1V4對(duì)應(yīng)前壁；②ST段弓背向上抬高（超急性期可伴T(mén)波高尖，尚未出現(xiàn)病理性Q波）；③胸痛持續(xù)2小時(shí)（符合急性病程）。項(xiàng)目2：X線(xiàn)胸片判讀（患者女性，3歲，發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴氣促1天）胸片表現(xiàn)：右肺中下野可見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分融合；肺紋理增粗；雙側(cè)肺門(mén)影稍增濃；心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰。答案：支氣管肺炎（右肺）。依據(jù)：①好發(fā)年齡（嬰幼兒）；②臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、氣促）；③X線(xiàn)特征（斑片狀浸潤(rùn)影，邊緣模糊，沿肺紋理分布）。項(xiàng)目3：實(shí)驗(yàn)室檢查判讀（患者男性，30歲，多飲、多尿1月