癲癇持續(xù)狀態(tài)急救方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02氣道與呼吸管理03一線藥物干預(yù)04二線抗癲癇治療05并發(fā)癥防治06后續(xù)處理流程01緊急識別與評估01緊急識別與評估PART癲癇持續(xù)狀態(tài)定義確認癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作持續(xù)超過5分鐘，或兩次及以上發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)，需立即啟動急救流程以避免不可逆腦損傷。時間閾值判定需區(qū)分全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作伴意識障礙等類型，全面性發(fā)作常伴隨瞳孔散大、呼吸暫停等特征性表現(xiàn)。發(fā)作類型鑒別部分患者僅表現(xiàn)為意識模糊或行為異常，需通過腦電圖監(jiān)測確診，此類狀態(tài)易被誤診為精神疾病。非驚厥性狀態(tài)識別生命體征快速監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)評估持續(xù)監(jiān)測血壓、心率，癲癇持續(xù)狀態(tài)可引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致高血壓危象，后期可能轉(zhuǎn)為循環(huán)衰竭。呼吸功能管理立即檢測血糖、電解質(zhì)（尤其鈉、鈣、鎂），低血糖和低鈉血癥是常見誘發(fā)因素，需快速糾正。觀察血氧飽和度及呼吸頻率，強直期易發(fā)生喉痙攣導(dǎo)致窒息，需準(zhǔn)備氣管插管等高級氣道支持設(shè)備。代謝紊亂篩查通過頭顱CT排除腦出血、腦梗死、腫瘤等器質(zhì)性病變，外傷史患者需評估顱內(nèi)損傷程度。急性結(jié)構(gòu)性病因排查采集毒物篩查樣本，特別注意酒精戒斷、藥物過量（如茶堿、三環(huán)類抗抑郁藥）等可逆性病因。中毒代謝因素篩查測量體溫并檢查腦膜刺激征，腰穿排除腦膜炎/腦炎，尤其免疫抑制患者需覆蓋皰疹病毒等病原體檢測。感染相關(guān)評估病因初步篩查02氣道與呼吸管理PART頭側(cè)位與分泌物清理立即將患者頭部偏向一側(cè)，利用吸引器或紗布清除口腔分泌物、嘔吐物，防止誤吸導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。人工氣道輔助工具若患者牙關(guān)緊閉，避免強行撬開，可插入口咽通氣道或鼻咽通氣道維持氣道通暢，必要時使用喉罩過渡。頸椎保護原則若懷疑外傷史，需固定頸部并采用軸線翻身，避免因抽搐動作加重頸椎損傷。氣道開放與保護高流量鼻導(dǎo)管給氧若患者存在呼吸肌疲勞或二氧化碳潴留，可考慮無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）改善氧合。無創(chuàng)通氣支持血氣監(jiān)測指征每30分鐘監(jiān)測動脈血氣分析，重點關(guān)注PaO?、PaCO?及乳酸水平，指導(dǎo)氧療調(diào)整。初始階段采用6-10L/min的高流量氧氣，維持血氧飽和度≥94%，糾正發(fā)作期低氧血癥。輔助供氧標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭（SpO?<90%）、持續(xù)意識障礙（GCS≤8分）或誤吸高風(fēng)險時，立即啟動氣管插管程序。插管準(zhǔn)備預(yù)案快速誘導(dǎo)插管指征優(yōu)先使用短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚1-2mg/kg或咪達唑侖0.1-0.3mg/kg）聯(lián)合肌松藥（如羅庫溴銨1mg/kg），避免插管期間癲癇復(fù)發(fā)。藥物選擇與劑量確認導(dǎo)管位置后連接呼吸機，初始設(shè)置為容量控制模式（潮氣量6-8mL/kg，PEEP5-8cmH?O），持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO?波形。插管后管理03一線藥物干預(yù)PART苯二氮卓類藥物選擇作為首選藥物，其脂溶性高，能快速通過血腦屏障發(fā)揮抗驚厥作用，適用于快速終止癲癇發(fā)作，但作用持續(xù)時間較短，需后續(xù)聯(lián)合長效藥物。地西泮（安定）相比地西泮，其起效時間略慢但作用持續(xù)時間更長（12-24小時），且對呼吸抑制的副作用較輕，尤其適合院內(nèi)急救或需延長控制的情況。勞拉西泮可通過靜脈、肌肉或黏膜途徑給藥，適用于無法建立靜脈通路的患者，其代謝快、蓄積風(fēng)險低，常用于兒童或重癥監(jiān)護場景。咪達唑侖靜脈注射地西泮直腸凝膠（0.5mg/kg）或咪達唑侖鼻腔噴霧（0.2mg/kg）適用于院前急救，尤其兒童或無法靜脈給藥者。直腸或鼻腔給藥肌肉注射咪達唑侖（0.2mg/kg）肌肉注射可作為替代方案，但起效時間延遲5-10分鐘，需提前評估患者狀態(tài)。地西泮成人推薦劑量為5-10mg緩慢推注（兒童0.2-0.5mg/kg），勞拉西泮成人4mg靜脈注射（兒童0.1mg/kg），需嚴格監(jiān)測呼吸和血壓。給藥途徑與劑量給藥后效果評估發(fā)作終止時間苯二氮卓類藥物通常在給藥后1-3分鐘內(nèi)起效，若5分鐘后仍持續(xù)發(fā)作，需重復(fù)給藥或升級二線藥物（如丙戊酸鈉）。生命體征監(jiān)測重點關(guān)注呼吸頻率、血氧飽和度及血壓，因苯二氮卓類可能引起呼吸抑制或低血壓，必要時需輔助通氣或升壓支持。神經(jīng)功能觀察評估患者意識恢復(fù)程度及有無共濟失調(diào)、言語含糊等不良反應(yīng)，長期使用需警惕藥物蓄積導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜。04二線抗癲癇治療PART丙戊酸/苯妥英鈉應(yīng)用丙戊酸靜脈給藥丙戊酸作為廣譜抗癲癇藥，可通過靜脈注射快速達到有效血藥濃度（15-20mg/kg負荷劑量，后續(xù)1-2mg/kg/h維持），尤其適用于全身性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。需監(jiān)測肝功能、血小板及血氨水平，避免肝毒性及高氨血癥風(fēng)險。苯妥英鈉負荷劑量苯妥英鈉需以20mg/kg靜脈緩慢輸注（速度不超過50mg/min），避免低血壓或心律失常。其通過抑制神經(jīng)元鈉通道穩(wěn)定膜電位，但對局灶性發(fā)作效果更顯著。需監(jiān)測心電圖及血藥濃度（目標(biāo)10-20μg/mL）。聯(lián)合用藥注意事項兩者聯(lián)用可能增加蛋白結(jié)合競爭風(fēng)險，需調(diào)整劑量。丙戊酸可升高苯妥英鈉游離濃度，需密切監(jiān)測臨床反應(yīng)及毒性癥狀（如眼球震顫、共濟失調(diào)）。難治性狀態(tài)處理多學(xué)科協(xié)作若一線藥物（如苯二氮?類）及二線藥物（丙戊酸/苯妥英鈉）無效，需定義為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。此時應(yīng)啟動咪達唑侖持續(xù)靜脈泵注（0.2mg/kg負荷，0.05-0.4mg/kg/h維持）或丙泊酚（1-2mg/kg負荷，2-10mg/kg/h維持）。免疫調(diào)節(jié)治療多學(xué)科協(xié)作需聯(lián)合神經(jīng)重癥團隊，進行腦電圖監(jiān)測以評估電發(fā)作活動，調(diào)整麻醉深度至爆發(fā)抑制模式。同時排查病因（如感染、代謝異常或結(jié)構(gòu)性病變），針對性治療。若懷疑自身免疫性腦炎（如抗NMDA受體腦炎），需加用甲強龍沖擊（1g/d×3-5d）或靜脈免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5d）。麻醉藥物啟用指征撤藥策略發(fā)作控制后，麻醉藥物需逐步減量（每12-24小時遞減10%-20%），同時過渡至長效抗癲癇藥物（如左乙拉西坦或拉科酰胺）口服，預(yù)防復(fù)發(fā)。生命體征監(jiān)護麻醉藥物易導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓，需氣管插管及機械通氣支持。持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧及腦電圖，維持爆發(fā)抑制比例50%-70%。時間閾值癲癇持續(xù)狀態(tài)超過60分鐘或二線藥物無效后，需考慮麻醉藥物（如丙泊酚、咪達唑侖或巴比妥類）。目標(biāo)為終止臨床及電發(fā)作，防止神經(jīng)元不可逆損傷。05并發(fā)癥防治PART腦保護措施實施持續(xù)視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)作類型及電靜息狀態(tài)，指導(dǎo)治療深度調(diào)整，避免亞臨床發(fā)作導(dǎo)致的二次腦損傷。腦電圖監(jiān)測在苯二氮?類基礎(chǔ)上加用丙戊酸鈉或左乙拉西坦，阻斷突觸后NMDA受體過度激活，減輕興奮毒性損傷?？贵@厥藥物聯(lián)合應(yīng)用采用目標(biāo)體溫管理（32-34℃）降低腦代謝率，減少興奮性氨基酸釋放，抑制神經(jīng)元凋亡通路。低溫療法通過抬高床頭30°、甘露醇或高滲鹽水輸注降低顱內(nèi)壓，必要時行腦室引流術(shù)，防止腦疝形成?？刂骑B內(nèi)壓循環(huán)系統(tǒng)支持血流動力學(xué)監(jiān)測建立有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測，維持平均動脈壓≥65mmHg，保證腦灌注壓>60mmHg。血管活性藥物使用對休克患者聯(lián)合去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，糾正分布性及心源性休克，改善器官灌注。容量管理根據(jù)乳酸清除率及每搏變異度（SVV）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，限制性補液策略預(yù)防急性肺水腫。心律失常處理針對QT間期延長導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，立即靜脈補充鎂劑及異丙腎上腺素。每小時監(jiān)測動脈血氣，糾正酸中毒（pH<7.2時予碳酸氫鈉），維持血鉀3.5-5.0mmol/L、血鈉135-145mmol/L。持續(xù)胰島素泵入使血糖維持在6-10mmol/L，避免高血糖加重腦損傷或低血糖誘發(fā)發(fā)作。檢測肌酸激酶（CK）水平，CK>5000U/L時行堿性化利尿及血液凈化，預(yù)防急性腎損傷。發(fā)作48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管喂養(yǎng)），熱量按25-30kcal/kg/d計算，補充支鏈氨基酸減少分解代謝。代謝紊亂糾正血氣與電解質(zhì)平衡血糖控制橫紋肌溶解防治營養(yǎng)支持06后續(xù)處理流程PART感染性病因處理針對低血糖、低鈉血癥、高氨血癥等代謝異常，需快速靜脈補充葡萄糖（25%葡萄糖40ml）、3%高滲鹽水（糾正低鈉）或降血氨藥物（如乳果糖），并持續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析。代謝紊亂糾正結(jié)構(gòu)性病變干預(yù)對于腦腫瘤、腦血管畸形或外傷性出血等結(jié)構(gòu)性病因，需緊急神經(jīng)外科會診，評估手術(shù)指征（如血腫清除、去骨瓣減壓），同時結(jié)合影像學(xué)（CT/MRI）動態(tài)監(jiān)測病變進展。若癲癇持續(xù)狀態(tài)由腦炎、腦膜炎等感染性疾病引起，需立即進行病原學(xué)檢測（如腦脊液PCR、培養(yǎng)），并經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素）及抗病毒藥物（如阿昔洛韋），同時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。病因針對性治療轉(zhuǎn)入ICU指征患者出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?<60mmHg）、需機械通氣，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如頑固性低血壓、心律失常），需轉(zhuǎn)入ICU進行高級生命支持。呼吸循環(huán)不穩(wěn)定難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)多器官功能障礙一線藥物（如勞拉西泮、地西泮）聯(lián)合二線藥物（丙戊酸鈉、苯巴比妥）治療無效，需ICU內(nèi)持續(xù)腦電監(jiān)測及靜脈麻醉（如咪達唑侖、丙泊酚）控制發(fā)作。合并橫紋肌溶解（CK>5000U/L）、急性腎損傷（肌酐倍增）或DIC（血小板<50×10?/L），需ICU行血液凈化、凝血因子替代等綜合治療。家屬溝通要點明確說明癲癇持續(xù)狀