2025版糖尿病急性并發(fā)癥癥狀解析及護(hù)理培訓(xùn)演講人：日期:目錄CATALOGUE糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）嚴(yán)重低血糖癥急性并發(fā)癥監(jiān)測(cè)技術(shù)專科護(hù)理操作規(guī)范預(yù)防與教育培訓(xùn)01糖尿病酮癥酸中毒（DKA）PART典型臨床表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)多尿、煩渴與脫水癥狀患者因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，出現(xiàn)顯著多尿、口渴及皮膚黏膜干燥、眼球凹陷等脫水體征，嚴(yán)重者可進(jìn)展至低血容量性休克。Kussmaul呼吸與丙酮味代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，引發(fā)深大快速的Kussmaul呼吸，呼氣中可聞及爛蘋(píng)果味（丙酮揮發(fā)），此為DKA特異性表現(xiàn)。胃腸道癥狀與意識(shí)障礙約50%患者伴惡心、嘔吐、腹痛（類似急腹癥），嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0）可導(dǎo)致嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。電解質(zhì)紊亂相關(guān)表現(xiàn)低鉀血癥可致肌無(wú)力、心律失常；低鈉血癥可能加重腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征。實(shí)驗(yàn)室診斷關(guān)鍵指標(biāo)血糖與酮體檢測(cè)血糖通常>250mg/dL（13.9mmol/L），血酮≥3mmol/L或尿酮強(qiáng)陽(yáng)性（≥+），β-羥丁酸（BHB）>1.0mmol/L為診斷核心依據(jù)。滲透壓與乳酸水平計(jì)算有效血漿滲透壓（mOsm/kg）可鑒別高滲狀態(tài)；乳酸>2mmol/L需警惕合并乳酸酸中毒。動(dòng)脈血?dú)夥治龃x性酸中毒（pH<7.3，HCO??<18mmol/L），陰離子間隙（AG）>12mmol/L，提示有機(jī)酸蓄積。電解質(zhì)與腎功能評(píng)估血鉀初期可能正?；蛏撸ㄋ嶂卸局录?xì)胞內(nèi)鉀外移），但總體鉀儲(chǔ)備不足；血尿素氮（BUN）和肌酐升高提示脫水或腎前性腎功能損害。首選0.9%生理鹽水，前1-2小時(shí)按15-20mL/kg/h快速輸注（成人通常1000-1500mL），糾正低血容量后調(diào)整為4-14mL/kg/h，24小時(shí)補(bǔ)液量達(dá)4-6L。初始補(bǔ)液原則血鉀<5.5mmol/L且尿量充足時(shí)，按20-40mEq/L補(bǔ)鉀；血鉀<3.3mmol/L需暫停胰島素并優(yōu)先補(bǔ)鉀至安全范圍（>3.5mmol/L）。電解質(zhì)糾正策略液體復(fù)蘇1-2小時(shí)后啟動(dòng)持續(xù)靜脈胰島素輸注（0.1U/kg/h），血糖降至200mg/dL時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素（1-2U/h）維持，避免血糖驟降。胰島素治療時(shí)機(jī)與劑量010302急救液體復(fù)蘇方案pH<6.9時(shí)考慮碳酸氫鈉輸注（100-150mmol稀釋后1-2小時(shí)靜滴），pH≥7.0通常無(wú)需糾酸，避免過(guò)度堿化導(dǎo)致低鉀及腦水腫。酸堿平衡管理0402高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）PART老年患者特異性癥狀非典型神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多器官功能代償失調(diào)隱匿性脫水體征藥物干擾代謝老年患者常出現(xiàn)嗜睡、定向力障礙或行為異常，而非典型昏迷，易被誤診為腦血管意外或癡呆癥。皮膚彈性減退、黏膜干燥等脫水癥狀因老年人生理機(jī)能衰退而表現(xiàn)不明顯，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。常合并腎功能不全（肌酐升高幅度超過(guò)血糖升高比例）及心功能代償期延長(zhǎng)，導(dǎo)致補(bǔ)液耐受性顯著降低。合并使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素或抗精神病藥物時(shí)，會(huì)加速電解質(zhì)紊亂并掩蓋高血糖癥狀。血漿滲透壓計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)改良公式應(yīng)用采用2×[Na?+K?]（mmol/L）+血糖（mg/dL）/18+BUN（mg/dL）/2.8，當(dāng)計(jì)算值＞320mOsm/L時(shí)可確診，需注意校正高甘油三酯血癥導(dǎo)致的假性低鈉血癥。01有效滲透壓與無(wú)效滲透壓區(qū)分尿素氮可自由通過(guò)細(xì)胞膜，其滲透壓屬于無(wú)效滲透壓，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)需納入評(píng)估體系。02動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率治療初期每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，滲透壓下降速度應(yīng)控制在3-8mOsm/L/h，防止腦水腫發(fā)生。03滲透壓間隙分析若實(shí)測(cè)值高于計(jì)算值＞10mOsm/L，提示存在未測(cè)定溶質(zhì)（如甘露醇、乙醇或甲醇中毒可能）。04漸進(jìn)式補(bǔ)液控制原則晶體液階梯選擇首日補(bǔ)液總量按100-200ml/kg計(jì)算，初始使用0.9%氯化鈉，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)切換為5%葡萄糖+胰島素（比例4:1）。01血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓維持在8-12cmH?O，尿量＞30ml/h，老年患者需同步進(jìn)行無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)預(yù)防心衰。電解質(zhì)平衡策略血鈉糾正速度不超過(guò)0.5mmol/L/h，補(bǔ)鉀需維持血鉀4.0-5.0mmol/L，特別注意補(bǔ)鎂對(duì)心律失常的預(yù)防作用。胰島素輸注規(guī)范初始階段禁用胰島素直至有效循環(huán)血量恢復(fù)，后續(xù)以0.05U/kg/h起始，血糖下降速度控制在3.9-6.1mmol/L/h。02030403嚴(yán)重低血糖癥PART包括大汗淋漓、心悸、震顫及強(qiáng)烈的饑餓感，由交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活引發(fā)，屬于機(jī)體代償性反應(yīng)。自主神經(jīng)興奮癥狀少數(shù)患者可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等類似腦卒中的表現(xiàn)，需與腦血管意外進(jìn)行鑒別診斷。局灶性神經(jīng)缺損01020304表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力障礙、癲癇樣抽搐甚至昏迷，因大腦皮層及腦干能量代謝受阻導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如攻擊性行為、幻覺(jué)或譫妄，易被誤診為精神疾病，需結(jié)合血糖檢測(cè)結(jié)果判斷。行為異常與精神癥狀神經(jīng)缺糖危急征象分級(jí)處理流程輕度低血糖（血糖3.0-3.9mmol/L）01立即口服15-20g快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片、含糖飲料），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，未達(dá)標(biāo)者重復(fù)補(bǔ)充。中度低血糖（血糖2.2-3.0mmol/L）02需他人協(xié)助口服葡萄糖或蜂蜜，若吞咽困難則采用口腔葡萄糖凝膠，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征至癥狀緩解。重度低血糖（血糖<2.2mmol/L或伴意識(shí)障礙）03立即靜脈推注50%葡萄糖40ml，繼以5%-10%葡萄糖靜脈滴注維持，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定。頑固性低血糖處理04排查胰島素瘤、肝腎功能衰竭等病因，必要時(shí)聯(lián)合氫化可的松或奧曲肽治療。胰高血糖素使用規(guī)范指導(dǎo)家屬掌握注射技巧，強(qiáng)調(diào)用藥后必須側(cè)臥防誤吸，并立即聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救培訓(xùn)要點(diǎn)通過(guò)激活肝糖原分解酶快速升高血糖，起效時(shí)間8-10分鐘，藥效持續(xù)60-90分鐘，需后續(xù)補(bǔ)充碳水化合物。作用機(jī)制與時(shí)效成人及體重≥25kg兒童肌注/皮下注射1mg，<25kg兒童按0.5mg給藥，注射后10分鐘內(nèi)未蘇醒需重復(fù)給藥。劑量與給藥方式適用于無(wú)法口服或靜脈給藥的嚴(yán)重低血糖患者，禁用于胰島素瘤及嗜鉻細(xì)胞瘤患者。適應(yīng)癥與禁忌癥04急性并發(fā)癥監(jiān)測(cè)技術(shù)PART對(duì)于ICU或急診科的重癥糖尿病患者，需每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，確保血糖波動(dòng)在可控范圍內(nèi)，避免高血糖危象或低血糖昏迷。危重患者監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)后患者因應(yīng)激反應(yīng)易出現(xiàn)血糖異常，建議每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，直至血糖穩(wěn)定后調(diào)整為每4小時(shí)一次。術(shù)后患者監(jiān)測(cè)方案居家使用胰島素泵或復(fù)雜降糖方案的患者，每日至少監(jiān)測(cè)4次血糖（空腹、餐前、餐后2小時(shí)及睡前），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。門診患者調(diào)整策略床旁血糖監(jiān)測(cè)頻率代謝性酸中毒判定觀察PaCO?變化，若代謝性酸中毒伴隨PaCO?代償性下降（預(yù)期值=1.5×HCO??+8±2），提示機(jī)體處于代償期；若偏離該范圍需考慮混合性酸堿失衡。呼吸代償機(jī)制分析乳酸水平關(guān)聯(lián)合并休克或組織灌注不足時(shí)，乳酸>4mmol/L提示乳酸酸中毒，需緊急擴(kuò)容并糾正缺氧狀態(tài)。重點(diǎn)關(guān)注pH值、HCO??及陰離子間隙，若pH<7.3且HCO??<15mmol/L，需警惕糖尿病酮癥酸中毒，立即補(bǔ)液并靜脈注射胰島素。血?dú)夥治鼋庾x要點(diǎn)電解質(zhì)動(dòng)態(tài)追蹤高血糖導(dǎo)致滲透性利尿時(shí)，尿鉀丟失嚴(yán)重，即使血鉀正常也可能存在全身缺鉀，需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)并優(yōu)先補(bǔ)鉀至4.0-5.0mmol/L。血鉀管理優(yōu)先級(jí)鈉離子校正公式磷與鎂的協(xié)同監(jiān)測(cè)高血糖狀態(tài)下需使用校正公式（校正鈉=實(shí)測(cè)鈉+0.024×（血糖-5.6））評(píng)估真實(shí)血鈉水平，避免誤判低鈉血癥。胰島素治療可能引發(fā)磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低磷血癥（<0.8mmol/L），同時(shí)需監(jiān)測(cè)血鎂（目標(biāo)>0.7mmol/L），兩者缺乏均影響心肌功能。05專科護(hù)理操作規(guī)范PART胰島素泵應(yīng)急管理泵體故障處理當(dāng)胰島素泵出現(xiàn)報(bào)警或輸注異常時(shí)，需立即檢查電池電量、導(dǎo)管堵塞或儲(chǔ)藥器狀態(tài)，必要時(shí)切換至備用注射方案，并記錄故障代碼及處理過(guò)程。高血糖緊急干預(yù)若患者因泵體失效出現(xiàn)血糖急劇升高（＞16.7mmol/L），應(yīng)評(píng)估酮癥風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑追加胰島素劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治觥；颊呓逃c(diǎn)指導(dǎo)患者掌握泵體基礎(chǔ)操作、報(bào)警識(shí)別及臨時(shí)替代方案，強(qiáng)調(diào)隨身攜帶快速升糖食物以應(yīng)對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管感染預(yù)防觀察導(dǎo)管通暢度及肢體腫脹情況，采用脈沖式?jīng)_管聯(lián)合肝素封管技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。血栓風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥應(yīng)急流程若發(fā)生導(dǎo)管斷裂或空氣栓塞，立即夾閉導(dǎo)管近端，采取頭低足高位，并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，定期更換敷料并使用氯己定消毒，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈通路維護(hù)昏迷患者氣道管理體位與通氣支持誤吸預(yù)防措施將患者置于側(cè)臥位或仰頭抬頦位，清除口腔分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣道或球囊面罩輔助通氣。氧合狀態(tài)評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整氧流量，避免高濃度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留。在操作前確保胃排空，插管時(shí)采用快速序貫誘導(dǎo)技術(shù)，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并備好負(fù)壓吸引裝置。06預(yù)防與教育培訓(xùn)PART預(yù)警癥狀自查清單低血糖典型表現(xiàn)突發(fā)性頭暈、心悸、冷汗、顫抖及饑餓感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，需立即檢測(cè)血糖并補(bǔ)充快速升糖食物。電解質(zhì)紊亂信號(hào)肌肉痙攣、心率失常或乏力可能提示低鉀/低鈉，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查調(diào)整補(bǔ)液方案。高血糖危象識(shí)別包括糖尿病酮癥酸中毒（呼吸深快伴果味氣息、惡心嘔吐）和高滲性高血糖狀態(tài)（極度口渴、皮膚干燥、定向力障礙），需緊急就醫(yī)干預(yù)。家庭急救包配置標(biāo)準(zhǔn)便攜式血糖儀、足量試紙及采血針，確保每日多次監(jiān)測(cè)及異常時(shí)快速響應(yīng)。血糖監(jiān)測(cè)工具葡萄糖凝膠、含糖飲料及長(zhǎng)效碳水化合物（如全麥餅干），用于分級(jí)處理低血糖事件