2025版急診護(hù)理學(xué)：常見疾病癥狀及護(hù)理原則演講人：日期:目錄CATALOGUE02.心血管系統(tǒng)急癥護(hù)理04.創(chuàng)傷急癥處置規(guī)范05.急性中毒護(hù)理要點(diǎn)01.03.呼吸系統(tǒng)急癥護(hù)理06.護(hù)理核心操作原則急診分診與初步評(píng)估急診分診與初步評(píng)估01PART生命體征快速篩查要點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，識(shí)別是否存在呼吸困難、喘息或呼吸暫停等異常表現(xiàn)，必要時(shí)立即給予氧療或輔助通氣支持。呼吸功能評(píng)估通過(guò)意識(shí)水平（如GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力判斷是否存在腦卒中、顱腦損傷或代謝性腦病等風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查測(cè)量血壓、心率和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，評(píng)估外周灌注情況，警惕休克、心律失?；虼蟪鲅任＜睜顩r。循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)010302快速檢測(cè)發(fā)熱或低體溫，結(jié)合脈搏血氧儀數(shù)據(jù)判斷組織氧合狀態(tài)，尤其關(guān)注老年患者及慢性病患者的隱匿性缺氧。體溫與血氧飽和度04危重癥狀識(shí)別優(yōu)先級(jí)優(yōu)先排除急性冠脈綜合征，結(jié)合心電圖、心肌酶譜及病史采集，確保STEMI患者能在黃金時(shí)間內(nèi)接受再灌注治療。急性胸痛與心肌缺血鑒別哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺栓塞、氣胸或急性心衰，立即給予支氣管擴(kuò)張劑、抗凝或利尿治療，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管?？刂苹顒?dòng)性出血，評(píng)估失血量及休克指數(shù)，建立靜脈通路并啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP）以維持循環(huán)穩(wěn)定。嚴(yán)重呼吸困難快速排查低血糖、顱內(nèi)出血或中毒，監(jiān)測(cè)血糖、完善頭部影像學(xué)檢查，并保護(hù)患者防止二次損傷。意識(shí)障礙與抽搐01020403大出血與創(chuàng)傷GRADE分級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)響應(yīng)（紅色標(biāo)簽）針對(duì)心跳呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷或過(guò)敏性休克等即刻生命威脅，需立即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救，確保5分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵干預(yù)。二級(jí)響應(yīng)（橙色標(biāo)簽）適用于疑似卒中、高熱驚厥或中度呼吸困難等潛在危重病例，要求在15分鐘內(nèi)完成?？圃u(píng)估并轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)治療區(qū)。三級(jí)響應(yīng)（黃色標(biāo)簽）處理非緊急但需及時(shí)干預(yù)的癥狀如輕度脫水或穩(wěn)定型骨折，確保2小時(shí)內(nèi)完成處置并安排隨訪計(jì)劃。四級(jí)響應(yīng)（綠色標(biāo)簽）針對(duì)輕微擦傷、慢性病復(fù)診等非急癥患者，可引導(dǎo)至普通門診或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免占用急診資源。心血管系統(tǒng)急癥護(hù)理02PART典型表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、下頜或背部，需密切觀察疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如冷汗、惡心）。重點(diǎn)關(guān)注ST段抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波形成，每15-30分鐘復(fù)查心電圖以捕捉病情演變。定期檢測(cè)肌鈣蛋白、CK-MB等標(biāo)志物，結(jié)合臨床判斷心肌壞死程度及再灌注治療效果。警惕心律失常（如室顫）、心源性休克或心臟破裂，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度。急性心肌梗死癥狀監(jiān)測(cè)胸痛特征評(píng)估心電圖動(dòng)態(tài)變化心肌酶譜監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)警心力衰竭液體管理規(guī)范每日同一時(shí)段測(cè)量體重，短期內(nèi)體重增加≥2kg提示液體潴留，需加強(qiáng)利尿治療。體重動(dòng)態(tài)追蹤通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）評(píng)估容量狀態(tài)，調(diào)整補(bǔ)液速度及血管活性藥物用量。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈注射呋塞米時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀）、尿量及腎功能，避免過(guò)度利尿?qū)е碌脱萘炕蚰I前性腎損傷。利尿劑應(yīng)用原則嚴(yán)格記錄24小時(shí)液體出入量，控制每日液體攝入量不超過(guò)1500ml，限制鈉鹽攝入（<2g/日）。出入量精準(zhǔn)記錄分級(jí)降壓目標(biāo)首小時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）降低不超過(guò)25%，隨后2-6小時(shí)內(nèi)逐步降至160/100mmHg以下，避免血壓驟降引發(fā)臟器低灌注。靜脈用藥選擇硝普鈉需避光使用并監(jiān)測(cè)氰化物毒性；尼卡地平適用于合并腎功能不全者；拉貝洛爾可用于妊娠高血壓。靶器官損傷評(píng)估排查腦病（頭痛、視物模糊）、急性腎損傷（少尿、肌酐升高）或心肌缺血（胸痛、心電圖異常）。過(guò)渡期管理靜脈降壓轉(zhuǎn)為口服藥物時(shí)需重疊給藥，防止血壓反跳，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效CCB或ARB類藥物維持治療。高血壓危象降壓流程呼吸系統(tǒng)急癥護(hù)理03PART高流量氧療應(yīng)用通過(guò)儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩提供高濃度氧氣（FiO?≥60%），維持SpO?在94%-98%，避免二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。需密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)整氧流量以平衡氧合與通氣需求。哮喘持續(xù)狀態(tài)氧療策略無(wú)創(chuàng)通氣輔助對(duì)常規(guī)氧療無(wú)效者采用BiPAP模式，設(shè)置吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O、呼氣壓力（EPAP）4-6cmH?O，減輕呼吸肌疲勞并改善肺泡通氣。需觀察患者胸廓起伏及人機(jī)同步性。氧療并發(fā)癥防控長(zhǎng)期高濃度吸氧可能導(dǎo)致吸收性肺不張或氧中毒，需每2小時(shí)評(píng)估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），適時(shí)切換低流量鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min）。重癥肺炎呼吸道維護(hù)人工氣道護(hù)理氣管插管患者每4小時(shí)測(cè)量氣囊壓力（25-30cmH?O），采用密閉式吸痰系統(tǒng)減少交叉感染。吸痰前后給予純氧2分鐘，單次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒。體位引流與叩擊排痰采取頭低足高側(cè)臥位（患側(cè)在上），配合高頻胸壁叩擊（頻率120次/分）促進(jìn)分泌物排出。操作前后需監(jiān)測(cè)血氧飽和度，避免誘發(fā)低氧血癥。氣道濕化管理使用主動(dòng)加溫濕化器（37℃恒溫，相對(duì)濕度100%）維持氣道黏膜完整性，稀釋黏稠痰液。每日濕化量不少于250ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)氣道阻力變化。張力性氣胸減壓指征臨床三聯(lián)征識(shí)別突發(fā)呼吸困難伴患側(cè)胸廓飽滿、氣管偏移、頸靜脈怒張時(shí)，需立即評(píng)估。聽診呼吸音消失及叩診鼓音為特征性體征，床旁超聲見"肺滑動(dòng)征消失"可確診。緊急穿刺減壓選用14-16G套管針于鎖骨中線第二肋間穿刺，連接單向閥引流裝置。穿刺深度以突破壁層胸膜為度（成人約3-5cm），避免損傷肺實(shí)質(zhì)。胸腔閉式引流后續(xù)管理置入28-32F引流管后接水下密封瓶，初始引流速度控制在500ml/h以內(nèi)。持續(xù)觀察氣泡逸出情況，48小時(shí)無(wú)氣體排出可考慮拔管。創(chuàng)傷急癥處置規(guī)范04PART活動(dòng)性出血控制技術(shù)直接壓迫止血法使用無(wú)菌敷料或清潔布料持續(xù)按壓出血部位，壓力需均勻且保持足夠時(shí)間，避免頻繁查看傷口而中斷止血過(guò)程。若敷料浸透，應(yīng)疊加新敷料而非更換。傷口填塞與包扎技術(shù)對(duì)深部或腔隙性出血，采用無(wú)菌紗布緊密填塞后加壓包扎，注意觀察遠(yuǎn)端循環(huán)（如甲床顏色、脈搏），防止缺血性并發(fā)癥。止血帶應(yīng)用規(guī)范僅限四肢大動(dòng)脈出血且直接壓迫無(wú)效時(shí)使用，需記錄使用時(shí)間并每隔一定周期放松片刻以防組織壞死。止血帶應(yīng)寬且平整，避免細(xì)繩類物品造成二次損傷。軟擔(dān)架使用限制疑似脊柱損傷者禁用軟質(zhì)擔(dān)架，必須選用硬質(zhì)脊柱板并配合頭部固定器，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化。非固定狀態(tài)下搬運(yùn)未使用頸托或脊柱板等器械時(shí)嚴(yán)禁隨意移動(dòng)患者，避免因體位變化導(dǎo)致脊髓二次損傷甚至永久性癱瘓。扭曲或旋轉(zhuǎn)動(dòng)作搬運(yùn)過(guò)程中需保持頭頸胸腰軸線一致，禁止拖拽肢體或扭轉(zhuǎn)軀干，多人協(xié)作時(shí)需由專人指揮確保同步性。脊柱損傷搬運(yùn)禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保證血氧飽和度≥94%，必要時(shí)給予機(jī)械通氣，糾正酸中毒以優(yōu)化氧輸送能力，減少無(wú)氧代謝導(dǎo)致的乳酸堆積。組織氧合改善凝血功能管理針對(duì)大量失血患者，早期輸注血漿及血小板糾正凝血障礙，避免稀釋性凝血病，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR、纖維蛋白原等指標(biāo)。通過(guò)快速補(bǔ)液（晶體液或血液制品）恢復(fù)有效循環(huán)血量，目標(biāo)為維持收縮壓≥90mmHg及尿量>0.5ml/kg/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度。創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇目標(biāo)急性中毒護(hù)理要點(diǎn)05PART針對(duì)阿片類藥物過(guò)量（如嗎啡、芬太尼），需立即靜脈注射納洛酮，逆轉(zhuǎn)呼吸抑制并恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。阿片類藥物拮抗劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于對(duì)乙酰氨基酚中毒，通過(guò)補(bǔ)充谷胱甘肽前體減輕肝毒性，需根據(jù)血藥濃度分階段給藥。對(duì)乙酰氨基酚解毒劑氟馬西尼適用于苯二氮?類藥物過(guò)量，可快速拮抗鎮(zhèn)靜作用，但禁用于混合藥物中毒或癲癇病史患者。苯二氮?類逆轉(zhuǎn)劑藥物過(guò)量解毒劑應(yīng)用化學(xué)品暴露清洗標(biāo)準(zhǔn)皮膚接觸處理立即用大量流動(dòng)清水沖洗至少15分鐘，避免使用中和劑（如酸/堿中和反應(yīng)可能加重?fù)p傷），重點(diǎn)關(guān)注眼周及黏膜部位。吸入性毒物處置迅速脫離污染環(huán)境，給予高流量氧氣支持，必要時(shí)行氣管插管，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲈u(píng)估肺損傷程度。食入腐蝕性物質(zhì)禁止催吐或洗胃，優(yōu)先保護(hù)氣道，通過(guò)內(nèi)鏡評(píng)估消化道損傷，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持維持代謝需求。食物中毒支持治療細(xì)菌性毒素管理針對(duì)沙門氏菌、金黃色葡萄球菌等感染，早期補(bǔ)液糾正脫水，必要時(shí)使用抗生素（如喹諾酮類），同時(shí)留取糞便樣本培養(yǎng)。神經(jīng)毒性處理如貝類毒素或河豚毒素中毒，需立即進(jìn)行呼吸循環(huán)支持，使用活性炭減少毒物吸收，監(jiān)測(cè)肌電圖評(píng)估神經(jīng)肌肉阻滯。代謝紊亂糾正針對(duì)亞硝酸鹽中毒導(dǎo)致的高鐵血紅蛋白血癥，靜脈注射亞甲藍(lán)還原血紅蛋白，輔以維生素C抗氧化治療。護(hù)理核心操作原則06PART急救藥物安全核查流程患者身份雙重確認(rèn)通過(guò)腕帶掃描和口頭詢問雙重驗(yàn)證患者姓名、病歷號(hào)及過(guò)敏史，尤其針對(duì)意識(shí)障礙或語(yǔ)言溝通障礙患者需采用生物識(shí)別技術(shù)輔助確認(rèn)。標(biāo)簽與包裝檢查重點(diǎn)核查藥物外包裝完整性、有效期及標(biāo)簽清晰度，對(duì)顏色相似或名稱易混淆的藥物（如氯化鉀與氯化鈉）需單獨(dú)標(biāo)注警示標(biāo)識(shí)。雙人核對(duì)制度執(zhí)行急救藥物給藥前需由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)藥物名稱、劑量、濃度及給藥途徑，確保與醫(yī)囑完全一致，避免因人為疏忽導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。多器官功能衰竭監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（IBP）及肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）持續(xù)評(píng)估心輸出量、外周血管阻力及氧輸送指數(shù)，實(shí)時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。器官支持技術(shù)協(xié)同應(yīng)用微循環(huán)灌注評(píng)估整合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、機(jī)械通氣及人工肝支持系統(tǒng)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如乳酸、肌酐、膽紅素）調(diào)整治療參數(shù)優(yōu)先級(jí)。聯(lián)合應(yīng)用舌下微循環(huán)成像（SDF）和近紅外光譜（NIRS）技術(shù)，量化評(píng)估組織氧利用率與毛細(xì)血管灌注狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。123呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎