一、疾病介紹（一）病因肺放線菌病主要由放線菌感染引發(fā)，放線菌是革蘭陽性厭氧菌，常寄生于人體口腔、呼吸道、胃腸道等部位，如口腔的齲齒、扁桃體隱窩等。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，放線菌可經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)引發(fā)感染，也可由口腔病灶通過血行播散至肺部。（二）臨床表現(xiàn)肺放線菌病的臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀包括咳嗽、咳痰，痰液多為膿性，部分患者痰中帶血；可伴有胸痛，疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性隱痛或鈍痛；還可能出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱或中等程度發(fā)熱，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱。隨著病情進(jìn)展，肺部可形成膿腫，膿腫破潰可引起膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。（三）診斷方法細(xì)菌學(xué)檢查：從患者的痰液、膿液或病灶組織中找到放線菌顆粒是診斷的重要依據(jù)。放線菌顆粒呈黃色或棕黃色，直徑0.5-2mm，壓片后鏡檢可見革蘭陽性分枝狀菌絲。影像學(xué)檢查：胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞形成等改變，病變多位于肺下葉，可累及胸膜引起胸膜增厚、胸腔積液等。其他檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；血沉加快等。（四）治療原則肺放線菌病的治療首選青霉素，劑量要充足，療程要長(zhǎng)，以徹底清除病灶內(nèi)的放線菌。對(duì)于青霉素過敏者，可選用紅霉素、克林霉素等抗生素。若有膿腫形成，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行引流或手術(shù)治療。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3月余，加重伴發(fā)熱1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起初為陣發(fā)性干咳，后逐漸出現(xiàn)咳痰，痰液為黃色膿性，量較多，約50-80ml/日，伴有異味，偶有痰中帶血，同時(shí)伴有右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，呈不規(guī)則熱型，無寒戰(zhàn)，自行服用“阿莫西林膠囊”治療3天，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診。既往史：患者有慢性牙周炎病史10年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫38.7℃，脈搏95次/分，呼吸23次/分，血壓125/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，口唇無發(fā)紺。右下肺可聞及濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞88.5%，淋巴細(xì)胞8.2%，血紅蛋白120g/L，血小板256×10?/L。C反應(yīng)蛋白85mg/L。痰涂片檢查可見革蘭陽性分枝狀菌絲。胸部CT示：右下肺可見不規(guī)則實(shí)變影，大小約5.2cm×4.8cm，內(nèi)可見多個(gè)小空洞形成，周圍伴有斑片狀模糊影，右側(cè)胸膜增厚，少量胸腔積液。痰培養(yǎng)檢出放線菌。入院診斷：肺放線菌病。診療經(jīng)過：入院后給予青霉素G600萬U靜脈滴注，每6小時(shí)1次，同時(shí)給予止咳、化痰、退熱等對(duì)癥支持治療。治療第5天，患者體溫降至37.5℃左右，咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，痰液量減少至20-30ml/日，胸痛緩解。治療2周后，體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65.3%，C反應(yīng)蛋白15mg/L。胸部CT示右下肺實(shí)變影較前縮小，空洞壁變薄。改為青霉素V鉀片口服，每次0.75g，每日4次，繼續(xù)治療，目前已治療2個(gè)月，患者一般情況良好，仍在規(guī)律服藥中。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。目前生命體征平穩(wěn)。呼吸系統(tǒng)：咳嗽次數(shù)較入院時(shí)明顯減少，每日約3-5次，痰液為少量白色黏液痰，無異味，無痰中帶血。右下肺濕性啰音消失。呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難。用藥反應(yīng)：患者遵醫(yī)囑服用青霉素V鉀片，未出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2。近1個(gè)月來食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食主食約200-250g，肉類50-100g，蔬菜200-300g，水果100-200g，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。睡眠狀況：每日睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可，偶有夜間咳嗽影響睡眠。（二）心理評(píng)估患者對(duì)疾病有一定的了解，知道需要長(zhǎng)期服用抗生素治療，擔(dān)心疾病預(yù)后及藥物不良反應(yīng)，存在輕度焦慮情緒。通過與醫(yī)護(hù)人員溝通及家屬的安慰，焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子能夠給予其悉心照顧，負(fù)責(zé)監(jiān)督患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療常識(shí)，能夠理解醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，積極參與疾病的自我管理。四、護(hù)理問題（一）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、痰液黏稠有關(guān)?；颊呷朐撼跗谔狄毫慷嗲茵こ?，不易咳出，存在清理呼吸道無效的風(fēng)險(xiǎn)。（二）體溫過高與肺部感染有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫高達(dá)39.2℃，因肺部放線菌感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。（三）疼痛（胸痛）與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)?；颊哂覀?cè)胸痛，活動(dòng)后加重，影響其日?；顒?dòng)。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)有關(guān)?；颊咭虿涣私饧膊〉闹委熯^程和預(yù)后，擔(dān)心長(zhǎng)期服藥對(duì)身體造成損害而產(chǎn)生焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)肺放線菌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)掌握不足，不利于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。（六）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)與長(zhǎng)期服用青霉素有關(guān)。青霉素可能引起過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥需警惕。五、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無效的護(hù)理措施保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)溫度18-22℃，相對(duì)濕度50%-60%，以利于呼吸道黏膜保持濕潤(rùn)，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者取舒適體位，如坐位或半坐位，指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力的患者，可協(xié)助其翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，以促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療：使用生理鹽水加氨溴索進(jìn)行霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，利于咳出。霧化吸入后協(xié)助患者漱口，清潔口腔。密切觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量及氣味，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、量增多、有異味或出現(xiàn)痰中帶血等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）體溫過高的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法，擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位；藥物降溫可給予布洛芬混懸液口服，并觀察降溫效果及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)利于稀釋痰液。及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。觀察患者的精神狀態(tài)、面色、脈搏等，如出現(xiàn)高熱驚厥、意識(shí)障礙等情況，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（三）疼痛（胸痛）的護(hù)理措施評(píng)估患者胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄疼痛變化情況。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免劇烈活動(dòng)，減少胸部活動(dòng)，以減輕胸痛。如患者右側(cè)胸痛，可指導(dǎo)其左側(cè)臥位，減輕右側(cè)胸部的壓力。分散患者注意力，如聽音樂、看電視、與家屬聊天等，以緩解疼痛帶來的不適。若疼痛明顯影響患者休息和睡眠，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊口服，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）焦慮的護(hù)理措施主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理安慰和支持。向患者解釋肺放線菌病的病因、治療方法、預(yù)后及長(zhǎng)期治療的重要性，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸等，每日2次，每次10-15分鐘，以緩解焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理措施向患者及家屬講解肺放線菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓其了解疾病的基本知識(shí)。詳細(xì)介紹青霉素的作用機(jī)制、用法、用量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，早晚刷牙，飯后漱口，定期進(jìn)行口腔檢查和治療，及時(shí)治療齲齒、牙周炎等口腔疾病，以預(yù)防放線菌感染。告知患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息的重要性，指導(dǎo)其制定個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。發(fā)放肺放線菌病的健康教育手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱，鞏固所學(xué)知識(shí)。（六）潛在并發(fā)癥（藥物不良反應(yīng)）的護(hù)理措施用藥前詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，對(duì)青霉素過敏者禁止使用。首次使用青霉素時(shí)，應(yīng)進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，觀察20分鐘，結(jié)果陰性方可使用。用藥過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難、頭暈、惡心、嘔吐等過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，了解藥物對(duì)血液系統(tǒng)和肝腎功能的影響。一般情況下，治療初期每2周檢查1次，病情穩(wěn)定后每月檢查1次。指導(dǎo)患者觀察自身癥狀，如出現(xiàn)食欲減退、黃疸、尿量減少等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)肺放線菌病患者張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，確定了存在的護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過2個(gè)月的治療和護(hù)理，患者的病情得到有效控制，咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，焦慮情緒減輕，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠積極配合治療和護(hù)理，未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。在護(hù)理過程中，通過保持呼吸道通暢、控制體溫、緩解疼痛、心理護(hù)理、健康教育及預(yù)防藥物不良反應(yīng)等措施，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)。但仍需繼續(xù)關(guān)注患者的病情變化，尤其是長(zhǎng)期服用青霉素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及患者的用藥依從性和自我管理能力。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑服用青霉素V鉀片，每次0.75g，每日4次，堅(jiān)持完成10個(gè)月的療程，不可自行停藥或更改劑量。注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。合理飲食，