小兒呼吸困難患者護理查房記錄一、疾病介紹小兒呼吸困難是兒科常見的急癥之一，指小兒呼吸頻率、節(jié)律、深度發(fā)生改變，表現(xiàn)為呼吸急促、費力，嚴重時可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）等癥狀。該病癥多由呼吸系統(tǒng)疾病引起，如肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘等，也可由心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導致。小兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，氣道相對狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，一旦出現(xiàn)呼吸困難，若不及時處理，可能會引發(fā)嚴重的低氧血癥、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，及時準確的診斷、有效的護理干預對小兒呼吸困難患者的預后至關重要。二、病史簡介患者張某，男，2歲，因“咳嗽、喘息3天，加重伴呼吸困難1天”入院?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴喘息，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長自行給予“小兒止咳糖漿”口服治療，癥狀未見明顯緩解。1天前患兒咳嗽、喘息癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、鼻翼扇動，煩躁不安，精神狀態(tài)欠佳，遂來我院就診，門診以“急性支氣管炎伴呼吸困難”收入院?；純杭韧w健，無哮喘、心臟病等病史，無藥物及食物過敏史。出生史正常，按時進行預防接種。家族中無類似疾病患者。入院時查體：體溫37.5℃，脈搏140次/分，呼吸45次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動，可見三凹征?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，雙側扁桃體無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及少量濕啰音。心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，淋巴細胞比例25%，C反應蛋白20mg/L。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。動脈血氣分析示pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg。三、護理評估（一）生理狀態(tài)評估呼吸功能：患兒呼吸頻率45次/分，明顯高于正常2歲小兒呼吸頻率（20-30次/分），呼吸急促，伴有鼻翼扇動和三凹征，口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及大量哮鳴音及少量濕啰音，提示存在氣道阻塞和肺部感染，呼吸功能受損。動脈血氣分析顯示PaO?65mmHg，低于正常（80-100mmHg），存在輕度低氧血癥。循環(huán)功能：脈搏140次/分，高于正常2歲小兒脈搏（100-120次/分），血壓85/55mmHg，在正常范圍內。心率稍快可能與呼吸困難導致的缺氧和應激反應有關，需密切監(jiān)測心率、血壓變化，觀察有無心律失常等情況。體溫：體溫37.5℃，輕度升高，可能與肺部感染有關，需定時監(jiān)測體溫，觀察體溫變化趨勢。飲食與營養(yǎng)：患兒因呼吸困難、咳嗽、喘息，食欲明顯下降，入院前1天進食量較平時減少約一半，目前精神萎靡，需評估患兒的營養(yǎng)狀況，及時給予營養(yǎng)支持。睡眠與休息：由于呼吸困難和身體不適，患兒睡眠質量差，入睡困難，易驚醒，睡眠時間較平時明顯減少，不利于身體恢復，需創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，促進患兒休息。（二）心理狀態(tài)評估患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，加上疾病帶來的痛苦，表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧不止，對醫(yī)護人員的操作有抵觸情緒，不配合治療和護理。家長因患兒病情較重而焦慮、緊張，擔心患兒的預后，對治療和護理存在一定的疑問和擔憂。（三）社會家庭評估患兒家庭經(jīng)濟條件一般，父母均為普通工人，對疾病的認知程度有限，缺乏對小兒呼吸困難的護理知識和技能。家長能積極配合醫(yī)護人員的治療和護理，但希望能得到更多的健康指導和心理支持。四、護理問題氣體交換受損：與氣道阻塞、肺部感染導致的通氣和換氣功能障礙有關。清理呼吸道無效：與氣道分泌物增多、黏稠，患兒咳嗽反射較弱有關。體溫過高：與肺部感染有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲下降、攝入不足有關。焦慮（患兒及家長）：與疾病帶來的痛苦、對預后的擔憂有關。知識缺乏：家長缺乏對小兒呼吸困難的護理知識和技能。五、護理措施（一）改善氣體交換保持呼吸道通暢：給予患兒半臥位或側臥位，以減輕呼吸困難。定時協(xié)助患兒翻身、拍背，促進痰液排出。必要時給予霧化吸入治療，使用布地奈德混懸液、沙丁胺醇溶液等藥物，稀釋痰液，緩解氣道痙攣。氧療護理：根據(jù)患兒的缺氧情況，給予鼻導管吸氧，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度在90%-95%。密切觀察患兒的呼吸、面色、口唇發(fā)紺情況，定期監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結果調整氧流量。病情觀察：嚴密監(jiān)測患兒的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每30分鐘-1小時監(jiān)測一次。觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，有無鼻翼扇動、三凹征加重等情況。注意觀察痰液的顏色、性質、量，如有異常及時報告醫(yī)生。（二）促進呼吸道分泌物排出鼓勵患兒有效咳嗽：對于能配合的患兒，指導其進行有效咳嗽，即先深吸氣，然后用力咳嗽，將痰液排出。對于不能有效咳嗽的患兒，可進行吸痰處理，吸痰時動作要輕柔，避免損傷氣道黏膜，吸痰時間不宜過長，每次不超過15秒。維持適宜的環(huán)境：保持病室空氣新鮮，定時開窗通風，室內溫度保持在22-24℃，相對濕度保持在55%-65%，以濕化氣道，利于痰液排出。（三）控制體溫密切監(jiān)測體溫：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚混懸滴劑等，用藥后觀察體溫下降情況及有無不良反應。補充水分：鼓勵患兒多飲水，以補充水分，促進散熱。（四）營養(yǎng)支持合理安排飲食：給予患兒高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、米湯、雞蛋羹等。少量多餐，避免一次進食過多引起嘔吐。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：觀察患兒的進食量、體重變化，定期檢查血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調整飲食方案。（五）心理護理對患兒的護理：多與患兒溝通交流，使用溫柔的語言和親切的態(tài)度對待患兒，給予其安全感?？赏ㄟ^玩具、講故事等方式分散患兒的注意力，減輕其痛苦和恐懼感，使其更好地配合治療和護理。對家長的護理：及時與家長溝通患兒的病情變化和治療進展，解答家長的疑問，給予其心理安慰和支持。向家長介紹疾病的相關知識、護理要點和預后情況，增強其對治療的信心，使其能積極配合醫(yī)護人員的工作。（六）健康指導疾病知識指導：向家長講解小兒呼吸困難的常見原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識，使其了解疾病的嚴重性，提高對疾病的認識。護理技能指導：指導家長正確的拍背方法、霧化吸入操作技巧、體溫測量方法等，以便在患兒出院后能正確進行家庭護理。飲食與生活指導：告知家長要注意患兒的飲食衛(wèi)生，給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。保持室內空氣流通，避免患兒接觸過敏原和感染源，根據(jù)天氣變化及時增減衣物，預防感冒。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患兒張某因急性支氣管炎引發(fā)呼吸困難入院，入院時存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、體溫輕度升高等問題。經(jīng)過一系列的治療和護理干預，目前患兒呼吸頻率較前下降，為30次/分，鼻翼扇動和三凹征減輕，口唇發(fā)紺消失，雙肺哮鳴音及濕啰音減少，動脈血氣分析示PaO?80mmHg，PaCO?40mmHg，缺氧癥狀得到改善。體溫恢復正常，食欲逐漸好轉，精神狀態(tài)良好，家長的焦慮情緒也有所緩解，對護理工作較為滿意。但仍需繼續(xù)觀察患兒的病情變化，鞏固治療效果。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、止咳、平喘等藥物治療，遵醫(yī)囑按時按量給藥，觀察藥物療效及不良反應。繼續(xù)給予鼻導管吸氧，根據(jù)血氧飽