多發(fā)性神經(jīng)病足部潰瘍護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述多發(fā)性神經(jīng)病是一組由多種原因引起的周圍神經(jīng)脫髓鞘或軸索變性病變，常表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙。當(dāng)病變累及足部神經(jīng)及血管時(shí)，可導(dǎo)致足部感覺減退、血運(yùn)障礙，易引發(fā)足部潰瘍，且潰瘍愈合困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。（二）病因代謝性疾?。喝缣悄虿?，長期血糖控制不佳可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變和血管病變，是多發(fā)性神經(jīng)病足部潰瘍的最常見病因。營養(yǎng)缺乏：如維生素B族缺乏，可影響神經(jīng)的正常代謝和功能，引發(fā)神經(jīng)病變，進(jìn)而增加足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。中毒：如藥物中毒（如異煙肼、呋喃唑酮等）、重金屬中毒（如鉛、汞等），可損害周圍神經(jīng)，導(dǎo)致發(fā)病。感染：如麻風(fēng)病、帶狀皰疹等感染性疾病，可侵犯周圍神經(jīng)，引起神經(jīng)損傷，誘發(fā)足部潰瘍。自身免疫性疾病：如吉蘭-巴雷綜合征等，也可能導(dǎo)致多發(fā)性神經(jīng)病，進(jìn)而引發(fā)足部潰瘍。（三）病理機(jī)制主要是周圍神經(jīng)的軸索變性、節(jié)段性脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或阻滯。神經(jīng)病變可引起足部感覺遲鈍或喪失，使足部易受外傷而不易察覺；同時(shí)，自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部皮膚干燥、無汗，易出現(xiàn)干裂，增加潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，血管病變可導(dǎo)致足部血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，影響創(chuàng)面愈合，形成難愈性潰瘍。（四）臨床表現(xiàn)感覺障礙：足部感覺減退或消失，表現(xiàn)為麻木、蟻行感、燒灼感、刺痛等，嚴(yán)重者對(duì)疼痛、溫度等刺激毫無感覺。運(yùn)動(dòng)障礙：可出現(xiàn)足部肌肉無力、萎縮，表現(xiàn)為足下垂、行走困難等。自主神經(jīng)功能障礙：足部皮膚干燥、脫屑、無汗，指甲變厚、變形。足部潰瘍：多發(fā)生在受壓部位，如跖骨頭、足跟等，潰瘍大小不一，深淺不等，創(chuàng)面可伴有感染、滲液、壞死組織等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，60歲，已婚，農(nóng)民。因“雙足麻木、疼痛5年，右足潰瘍1月”入院。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木、疼痛，呈對(duì)稱性，以足趾為重，夜間及寒冷時(shí)加重，曾在外院診斷為“多發(fā)性神經(jīng)病”，給予營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重。1月前患者發(fā)現(xiàn)右足第一跖骨頭處出現(xiàn)一約0.5cm×0.5cm大小的水皰，自行挑破后，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，形成潰瘍，伴有少量黃色滲液，無明顯惡臭。患者未予正規(guī)治療，僅自行涂抹“紅霉素軟膏”，創(chuàng)面未見愈合，為求進(jìn)一步診治來我院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mg，每日2次”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。（四）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙30年，每日20支，未戒煙。飲酒20年，每日飲白酒約2兩，未戒酒。（五）家族史父母已故，死因不詳。有1子1女，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（六）治療經(jīng)過入院前1月自行涂抹“紅霉素軟膏”治療右足潰瘍，效果不佳。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高170cm，體重75kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）25.9kg/m2，營養(yǎng)中等。神志清楚，精神可，言語清晰，查體合作。（二）足部潰瘍局部評(píng)估位置：右足第一跖骨頭處。大小：測(cè)量潰瘍長徑2.0cm，短徑1.5cm。深度：約0.5cm，達(dá)皮下組織，未累及骨膜。創(chuàng)面情況：創(chuàng)面基底有少量肉芽組織生長，顏色暗紅，伴有較多壞死組織及膿性分泌物。滲出液：中等量，黃色，略帶臭味。周圍皮膚：紅腫，皮溫較對(duì)側(cè)高，有觸痛。（三）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估感覺功能：采用10g單絲檢查，雙足拇趾及足底感覺減退，右足第一跖骨頭周圍感覺消失；音叉振動(dòng)覺檢查，雙足振動(dòng)覺減弱，右足較左足明顯。運(yùn)動(dòng)功能：雙足背伸、跖屈肌力均為4級(jí)，未見明顯肌肉萎縮。反射：雙側(cè)膝反射、踝反射減弱。（四）血管系統(tǒng)評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。下肢血管超聲：右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見斑塊形成，血流速度減慢；右側(cè)足背動(dòng)脈管徑變細(xì)，血流信號(hào)減弱。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原2.5g/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：檢出金黃色葡萄球菌。四、護(hù)理問題（一）創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)面有壞死組織、滲出液，周圍皮膚紅腫，且檢出金黃色葡萄球菌有關(guān)。（二）組織灌注不足與右側(cè)下肢血管病變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血流速度減慢有關(guān)。（三）感覺障礙導(dǎo)致意外傷害風(fēng)險(xiǎn)與雙足感覺減退或消失，對(duì)疼痛、溫度等刺激不敏感有關(guān)。（四）營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)患者BMI為25.9kg/m2，營養(yǎng)中等，但創(chuàng)面愈合需要充足的營養(yǎng)支持，若營養(yǎng)攝入不足，可能影響創(chuàng)面愈合。（五）焦慮與足部潰瘍長期不愈，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（六）知識(shí)缺乏與患者對(duì)多發(fā)性神經(jīng)病足部潰瘍的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）創(chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面清潔與換藥（1）每日用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的壞死組織及膿性分泌物。（2）根據(jù)創(chuàng)面情況，采用濕性愈合敷料，如銀離子抗菌敷料，每2天更換1次，若滲出液較多，每日更換1次。（3）換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染?？垢腥局委熥襻t(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)1次，共7天，之后根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。壞死組織清除對(duì)于創(chuàng)面的壞死組織，采用外科清創(chuàng)術(shù)，每周1次，清除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。（二）改善下肢血液循環(huán)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)，將右下肢抬高15-30°，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。避免受壓：指導(dǎo)患者避免右足第一跖骨頭處受壓，可使用氣墊床或軟枕墊于足下，防止創(chuàng)面受壓加重。物理治療：遵醫(yī)囑給予右下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，改善微循環(huán)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）預(yù)防意外傷害環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，避免患者滑倒；病床加床檔，防止患者墜床。感覺障礙護(hù)理：告知患者避免接觸過熱、過冷的物品，以防燙傷或凍傷；穿寬松、柔軟的鞋襪，避免足部受壓、摩擦?；顒?dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在室內(nèi)活動(dòng)時(shí)，有人陪伴，避免獨(dú)自行走；行走時(shí)穿合適的鞋子，避免赤腳行走。（四）營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（五）心理護(hù)理心理評(píng)估：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，評(píng)估焦慮程度。心理疏導(dǎo)：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。成功案例分享：向患者介紹同類疾病患者的康復(fù)案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解多發(fā)性神經(jīng)病足部潰瘍的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。足部護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，避免使用刺激性肥皂；洗腳后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間；定期修剪指甲，避免剪傷皮膚；穿合適的鞋襪，避免過緊或過松。用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥，講解藥物的作用及常見不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查，如有創(chuàng)面加重、疼痛加劇等情況，及時(shí)來院就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“雙足麻木、疼痛5年，右足潰瘍1月”入院，診斷為多發(fā)性神經(jīng)病、右足潰瘍、高血壓病。入院后完善相關(guān)檢查，給予創(chuàng)面換藥、抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理等措施。目前患者右足潰瘍創(chuàng)面滲出液較前減少，周圍皮膚紅腫減輕，肉芽組織開始生長；雙足麻木、疼痛癥狀略有緩解；血壓控制平穩(wěn)。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防感染及意外傷害，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（二）醫(yī)囑治療方面（1）繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。（2）繼續(xù)給予前列地爾注射液改善微循環(huán)，甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)治療。（3）每日換藥1次，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整敷料類型。（4）繼續(xù)給予右下肢氣壓治療，每日2次。護(hù)理方面（1）保持創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓、感染。（2）抬高右下肢，促進(jìn)血液回流。（3）協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如足背伸、跖屈等，防?/p>