肺血管炎糖皮質(zhì)激素沖擊護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述肺血管炎是一組以肺血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，可累及肺血管的各級分支，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或破裂，進(jìn)而影響肺部的正常血液灌注和氣體交換功能。該疾病臨床較為少見，但病情往往較為嚴(yán)重，若不及時診斷和治療，可能會導(dǎo)致呼吸衰竭、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。（二）病因與發(fā)病機制目前，肺血管炎的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與免疫異常、感染、遺傳等多種因素相關(guān)。免疫異常在發(fā)病中起著關(guān)鍵作用，機體的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生多種自身抗體和免疫復(fù)合物，這些物質(zhì)沉積在肺血管壁上，引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁損傷。感染因素如細(xì)菌、病毒、真菌等感染可能作為誘因，激活免疫系統(tǒng)，誘發(fā)或加重血管炎癥。此外，遺傳因素可能增加個體對肺血管炎的易感性，家族中有相關(guān)疾病史的人群發(fā)病風(fēng)險相對較高。（三）分類根據(jù)受累血管的大小，肺血管炎可分為大血管性血管炎、中血管性血管炎和小血管性血管炎。大血管性血管炎主要累及主動脈及其主要分支，如大動脈炎等；中血管性血管炎常累及中等大小的動脈，如結(jié)節(jié)性多動脈炎；小血管性血管炎則主要影響小動脈、毛細(xì)血管和小靜脈，如韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎等，其中小血管性血管炎在肺血管炎中較為常見。（四）臨床表現(xiàn)肺血管炎的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，主要與受累血管的部位、范圍和嚴(yán)重程度有關(guān)。常見的癥狀包括咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等肺部癥狀。部分患者還可能出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、體重下降、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚損害等。當(dāng)血管炎累及其他器官時，還會出現(xiàn)相應(yīng)的器官受累表現(xiàn)，如累及腎臟可出現(xiàn)蛋白尿、血尿；累及神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)肢體麻木、無力等。（五）診斷方法肺血管炎的診斷較為困難，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及病理活檢等進(jìn)行綜合判斷。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性等。影像學(xué)檢查如胸部X線、胸部CT等可顯示肺部浸潤影、結(jié)節(jié)影、空洞等改變。病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過支氣管鏡肺活檢、開胸肺活檢等方法獲取病變組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，可明確血管壁的炎癥和壞死情況。（六）治療原則肺血管炎的治療主要包括藥物治療和支持治療。藥物治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，對于病情嚴(yán)重的患者，常采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，以快速控制炎癥反應(yīng)。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，減少激素的用量和副作用。支持治療包括吸氧、止咳、止血、營養(yǎng)支持等，以緩解患者的癥狀，維持機體的正常功能。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)咳嗽、咯血伴呼吸困難2月，加重3天”于2025年7月5日入院。（二）既往史患者既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無咳痰，伴有咯血，量較少，為鮮紅色，同時出現(xiàn)活動后呼吸困難，休息后可緩解。當(dāng)時未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。3天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咯血增多，每日約5-10ml，呼吸困難明顯，稍活動即感氣促，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查提示：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影及斑片狀浸潤影，考慮肺血管炎可能。為進(jìn)一步診治，門診以“肺血管炎？”收入我科。（四）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)350×10?/L。血沉：65mm/h。C反應(yīng)蛋白：80mg/L?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）：胞漿型ANCA（cANCA）陽性，滴度1:320。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。胸部CT：雙肺可見彌漫性分布的結(jié)節(jié)影及斑片狀浸潤影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞形成，雙肺門淋巴結(jié)不大，縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)，胸膜未見增厚，胸腔內(nèi)未見積液。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）占預(yù)計值70%，第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值65%，F(xiàn)EV?/FVC68%，一氧化碳彌散量（DLco）占預(yù)計值55%。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫38.5℃，脈搏95次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）88%。呼吸系統(tǒng)：患者神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺，呼吸急促，可聞及雙肺散在濕性啰音。咳嗽頻繁，有咯血，為鮮紅色，量約5ml/次，每日5-6次。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。消化系統(tǒng)：食欲差，進(jìn)食量較平時減少約1/2，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，約1500ml/日，尿液顏色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛。骨骼肌肉：無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限。（二）心理評估患者因病情較重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠差，夜間入睡困難，易醒，詢問醫(yī)護(hù)人員病情的頻率較高，對治療缺乏信心。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均已成年，能夠給予一定的照顧和支持?；颊咂綍r與鄰里關(guān)系和睦，單位同事對其病情也較為關(guān)心。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與肺血管炎癥導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難、口唇發(fā)紺、血氧飽和度降低。（二）清理呼吸道無效與咳嗽、咯血、呼吸道分泌物增多有關(guān)。表現(xiàn)為咳嗽頻繁，咯血，雙肺可聞及濕性啰音。（三）體溫過高與肺血管炎癥反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn)為體溫38.5℃。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦有關(guān)。表現(xiàn)為情緒低落、睡眠差、頻繁詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥：糖皮質(zhì)激素副作用如感染、消化道出血、高血糖、高血壓、骨質(zhì)疏松等?；颊吣壳罢诮邮芴瞧べ|(zhì)激素沖擊治療，存在發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、進(jìn)食量減少有關(guān)。表現(xiàn)為進(jìn)食量減少，體重較入院前下降2kg。五、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理保持呼吸道通暢，協(xié)助患者取半臥位或坐位，以利于呼吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在90%以上。密切監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)血氧情況調(diào)整吸氧流量。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，若出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重、血氧飽和度持續(xù)下降等情況，及時報告醫(yī)生，并做好氣管插管、機械通氣的準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、改善肺循環(huán)等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，以改善肺通氣功能。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理密切觀察患者咳嗽、咯血的情況，記錄咯血的顏色、性質(zhì)、量及次數(shù)。若出現(xiàn)大咯血（一次咯血超過100ml或24小時內(nèi)咯血超過500ml），立即通知醫(yī)生，同時協(xié)助患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息，并做好搶救準(zhǔn)備，如備血、建立靜脈通路、準(zhǔn)備止血藥物等。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如垂體后葉素、氨甲環(huán)酸等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如垂體后葉素可引起腹痛、血壓升高等，需密切監(jiān)測血壓變化。協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，每次拍背時間10-15分鐘，每日3-4次。保持室內(nèi)空氣流通，溫度18-22℃，濕度50%-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道。（三）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化情況。給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時，擦拭大血管走行部位，如頸部、腋窩、腹股溝等，時間15-20分鐘；冰袋冷敷時，用毛巾包裹冰袋，放置于額頭、頸部等部位，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。若物理降溫效果不佳，體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出汗過多等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進(jìn)排汗散熱。（四）焦慮的護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如聽音樂、深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，滿足患者的心理需求。（五）預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用的護(hù)理感染預(yù)防：保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒一次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防口腔感染、皮膚感染。密切觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰性質(zhì)改變等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。消化道出血預(yù)防：給予患者清淡、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物，避免暴飲暴食。遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑、硫糖鋁等，觀察患者有無腹痛、腹脹、黑便等消化道出血癥狀，定期監(jiān)測大便潛血試驗。高血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖變化，每日測量空腹血糖和餐后2小時血糖，若出現(xiàn)血糖升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，如使用胰島素等。指導(dǎo)患者控制飲食，減少高糖食物的攝入。高血壓監(jiān)測：密切監(jiān)測血壓變化，每日測量血壓3-4次，若血壓升高明顯，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量或種類。骨質(zhì)疏松預(yù)防：指導(dǎo)患者補充鈣劑和維生素D，如口服碳酸鈣D3片等。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步等，以促進(jìn)鈣的吸收。避免劇烈運動，防止骨折。（六）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，避免不良?xì)馕洞碳?。鼓勵患者少量多餐，每?-6餐，以增加進(jìn)食量。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量體重一次，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，保證機體營養(yǎng)需求。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺血管炎入院，目前存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、體溫過高、焦慮、潛在并發(fā)癥及營養(yǎng)失調(diào)等護(hù)理問題。經(jīng)過實施一系列護(hù)理措施，患者的呼吸困難癥狀有所改善，血氧飽和度維持在92%左右；咳嗽、咯血次數(shù)減少，咯血量減少；體溫降至37.2℃；焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善；未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)嚴(yán)重副作用；進(jìn)食量較前增加，體重?zé)o明顯下降。但患者病情仍較為復(fù)雜，仍需繼續(xù)密切觀察和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前