腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊，為臨床常見的腹外疝，在普通人群中的發(fā)病率約為1%-5%，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為15:1。其發(fā)生主要與腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高兩大因素相關(guān)。腹壁強(qiáng)度降低常見于先天性腹壁發(fā)育不全、老年人腹壁肌肉萎縮等情況；腹內(nèi)壓力增高則多由慢性咳嗽、便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物等因素引起。（二）分類腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊，是最常見的腹外疝，約占腹股溝疝的90%。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊，僅占腹股溝疝的5%-10%。（三）臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊：患者站立、行走、咳嗽或勞動時腫塊突出，平臥或用手按壓時腫塊可回納腹腔。局部墜脹感或疼痛：腫塊突出時，患者可感覺腹股溝區(qū)有墜脹感或輕微疼痛，回納后癥狀可緩解。嵌頓或絞窄表現(xiàn)：當(dāng)疝內(nèi)容物不能回納時，可發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為腫塊突然增大、變硬，疼痛加劇，若不及時處理，可發(fā)展為絞窄性疝，出現(xiàn)腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可伴有惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等腸梗阻癥狀。二、病史簡介（一）既往史患者張某，男性，62歲，有慢性支氣管炎病史10年，每于秋冬季節(jié)受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上。有高血壓病史8年，最高血壓170/100mmHg，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日）控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（二）現(xiàn)病史患者緣于3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一腫塊，約鴿蛋大小，站立、行走及咳嗽時明顯，平臥后可自行回納，無明顯疼痛、墜脹感，未予重視及治療。近半年來，腫塊逐漸增大，約雞蛋大小，站立時明顯突出，平臥后回納困難，偶有局部墜脹感，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無停止排便排氣等癥狀。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“右側(cè)腹股溝疝”收入院。（三）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于入院后第3天在硬膜外麻醉下行“右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”。手術(shù)過程順利，麻醉效果滿意，術(shù)中出血約20ml，未輸血。術(shù)后安返病房，切口敷料干燥，無滲血、滲液。三、護(hù)理評估（一）生命體征術(shù)后第1天晨8時測量：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。術(shù)后第2天晨8時測量：體溫37.0℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。術(shù)后第3天晨8時測量：體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓128/78mmHg。（二）傷口情況術(shù)后第1天：切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱，觸之患者無明顯疼痛。術(shù)后第2天：切口敷料仍干燥，未見異常分泌物，切口周圍皮膚溫度正常，無明顯腫脹。術(shù)后第3天：切口敷料清潔干燥，切口愈合良好，無紅腫、裂開等跡象。（三）疼痛評估采用數(shù)字評分法（NRS）對患者疼痛進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。術(shù)后第1天：患者訴切口處有輕微疼痛，評分為2分，可耐受，不影響睡眠。術(shù)后第2天：疼痛較前減輕，評分為1分。術(shù)后第3天：患者基本無疼痛，評分為0分。（四）飲食與營養(yǎng)術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如米湯、溫開水等，進(jìn)食后無腹脹、腹痛。術(shù)后第1天，患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，食欲尚可，進(jìn)食量約為正常飲食的一半。術(shù)后第2天，患者改為普通飲食，以清淡、易消化食物為主，如米飯、蔬菜、瘦肉等，食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量約為正常飲食的三分之二?；颊邿o挑食、偏食習(xí)慣，營養(yǎng)狀況良好，體重65kg，身高170cm，BMI為22.5kg/m2，在正常范圍內(nèi)。（五）睡眠情況術(shù)后第1天，患者因切口輕微疼痛及環(huán)境陌生，睡眠質(zhì)量稍差，入睡時間約30分鐘，夜間醒1-2次，總睡眠時間約5小時。術(shù)后第2天，疼痛減輕，患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時間約15分鐘，夜間未醒，總睡眠時間約6.5小時。術(shù)后第3天，患者睡眠基本恢復(fù)正常，總睡眠時間約7小時。（六）活動與自理能力術(shù)后第1天，患者臥床休息，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動，如翻身、屈伸下肢等，但不能自行下床，自理能力評分（Barthel指數(shù)）為40分，屬于中度依賴。術(shù)后第2天，患者可在家人協(xié)助下床邊坐起，短暫站立，能自行完成部分個人衛(wèi)生，如刷牙、洗臉等，Barthel指數(shù)評分為60分，屬于輕度依賴。術(shù)后第3天，患者可自行緩慢行走，能獨立完成大部分日常生活活動，Barthel指數(shù)評分為80分，屬于基本自理。（七）心理狀態(tài)患者入院后因?qū)κ中g(shù)效果及預(yù)后擔(dān)心，存在輕度焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、睡眠欠佳。術(shù)后，看到手術(shù)順利完成，切口無明顯異常，焦慮情緒逐漸緩解。術(shù)后第3天，患者情緒穩(wěn)定，對康復(fù)充滿信心，能積極配合治療和護(hù)理。（八）排泄功能術(shù)后第1天，患者未解大便，有少量小便排出，尿液顏色淡黃，無尿急、尿痛等不適。術(shù)后第2天，患者解成形軟便1次，量中等，小便正常，24小時尿量約1500ml。術(shù)后第3天，排便1次，小便正常，24小時尿量約1600ml。四、護(hù)理問題（一）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，雖程度較輕，但仍會對患者的休息、活動等產(chǎn)生一定影響。（二）潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、陰囊血腫、補(bǔ)片排斥反應(yīng)等手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，存在感染、出血等風(fēng)險；腹股溝區(qū)血管豐富，術(shù)后可能出現(xiàn)陰囊血腫；部分患者可能對補(bǔ)片產(chǎn)生排斥反應(yīng)。（三）自理能力缺陷：與術(shù)后臥床、疼痛有關(guān)術(shù)后患者因臥床休息及切口疼痛，導(dǎo)致自理能力下降，需要他人協(xié)助完成日常生活活動。（四）焦慮：與對手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)心有關(guān)患者對手術(shù)是否成功、術(shù)后恢復(fù)情況等存在疑慮，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（五）知識缺乏：與對疾病康復(fù)知識、術(shù)后注意事項不了解有關(guān)患者對術(shù)后飲食、活動、復(fù)診等方面的知識缺乏，可能影響康復(fù)進(jìn)程。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：定時采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度，密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜、整潔、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進(jìn)睡眠，緩解疼痛。體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，如平臥位時可在膝下墊一軟枕，減輕腹部張力，緩解切口疼痛。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。藥物止痛：若患者疼痛評分≥3分，影響休息和睡眠時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊口服，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理切口感染預(yù)防：（1）保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）觀察切口情況，如發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液，及時更換，并觀察切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象。（3）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。（4）指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持切口周圍皮膚清潔，避免抓撓切口。出血預(yù)防：（1）術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓、脈搏的變化，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快，應(yīng)警惕出血的可能。（2）觀察切口敷料有無滲血，若滲血較多，及時報告醫(yī)生處理。（3）指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹內(nèi)壓的動作，防止切口出血。（4）術(shù)后臥床休息，避免過早下床活動，減少切口出血的風(fēng)險。陰囊血腫預(yù)防：（1）術(shù)后可用沙袋壓迫腹股溝區(qū)24-48小時，減輕局部滲血，預(yù)防陰囊血腫。（2）觀察陰囊有無腫脹、疼痛，若出現(xiàn)陰囊血腫，可抬高陰囊，用硫酸鎂濕敷，促進(jìn)血腫吸收。補(bǔ)片排斥反應(yīng)預(yù)防：（1）密切觀察患者有無發(fā)熱、切口紅腫、滲液等排斥反應(yīng)跡象。（2）告知患者補(bǔ)片排斥反應(yīng)的相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護(hù)人員。（三）自理能力缺陷護(hù)理生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁等，滿足患者的基本生活需求。協(xié)助活動：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸協(xié)助患者進(jìn)行活動，如術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身、活動肢體；術(shù)后第2天協(xié)助患者床邊坐起、站立；術(shù)后第3天協(xié)助患者緩慢行走，逐漸提高患者的自理能力?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮運(yùn)動等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高自理能力。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。信息支持：向患者介紹手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，讓患者了解疾病的預(yù)后，減輕其焦慮情緒。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)康復(fù)信心。情緒疏導(dǎo)：若患者出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，可指導(dǎo)其采用放松療法，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解不良情緒。（五）健康教育飲食指導(dǎo)：（1）告知患者術(shù)后6小時可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，促進(jìn)切口愈合。（3）鼓勵患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，如粗糧、芹菜、香蕉等，預(yù)防便秘。活動指導(dǎo)：（1）告知患者術(shù)后1-2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，防止切口裂開、復(fù)發(fā)。（2）指導(dǎo)患者術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但應(yīng)避免長時間站立、行走。（3）術(shù)后3個月內(nèi)避免腹內(nèi)壓增高的動作，如劇烈咳嗽、用力排便、搬運(yùn)重物等。傷口護(hù)理指導(dǎo)：（1）告知患者保持切口敷料清潔干燥，避免沾水，直至切口完全愈合。（2）指導(dǎo)患者觀察切口情況，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等異常，及時就醫(yī)。（3）術(shù)后7-10天拆線，拆線后仍需注意保護(hù)切口，避免碰撞、摩擦。用藥指導(dǎo)：（1）告知患者遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，尤其是高血壓等基礎(chǔ)疾病的藥物，不可自行增減藥量或停藥。（2）向患者介紹藥物的作用、用法、不良反應(yīng)等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生。復(fù)診指導(dǎo)：（1）告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)診，了解切口愈合情況及疝氣有無復(fù)發(fā)。（2）指導(dǎo)患者若出現(xiàn)切口疼痛加重、疝氣復(fù)發(fā)等異常情況，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，62歲，因“右側(cè)腹股溝疝”行“右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)過程順利。術(shù)后經(jīng)過精心的護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，無滲血、滲液及感染跡象，疼痛逐漸緩解，自理能力逐漸恢復(fù)，心理狀態(tài)良好，焦慮情緒明顯減輕，對康復(fù)充滿信心。飲食、睡眠、排泄功能均逐漸恢復(fù)正常。在護(hù)理過程中，針對患者存在的疼痛、潛在并發(fā)癥、自理能力缺陷、焦慮、知識缺乏等問題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的效果。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，多飲水，多吃蔬菜水