一、疾病介紹（一）高血壓高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害疾病，是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。正常成人血壓應低于120/80mmHg，而高血壓的診斷標準為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。高血壓的病因較為復雜，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%-95%，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境等多種因素有關。遺傳因素方面，家族中有高血壓病史的人患病風險明顯增加；環(huán)境因素包括高鹽飲食、肥胖、缺乏體力活動、長期精神緊張、吸煙、過量飲酒等。繼發(fā)性高血壓則是由某些確定的疾病或病因引起，如腎臟疾病、內分泌疾病、心血管疾病等，占高血壓的5%-10%。高血壓的病理生理過程涉及多個系統(tǒng)和環(huán)節(jié)。長期血壓升高可導致心臟、腦、腎臟、血管等靶器官損害。心臟方面，長期高血壓增加心臟后負荷，導致左心室肥厚，進而可發(fā)展為心力衰竭；腦部可出現(xiàn)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等；腎臟可逐漸出現(xiàn)腎功能減退，嚴重者可發(fā)展為腎衰竭；血管方面，高血壓可導致動脈粥樣硬化，增加冠心病、主動脈夾層等疾病的發(fā)生風險。高血壓的臨床表現(xiàn)多樣，早期可能無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，多數(shù)癥狀非特異性。隨著病情進展，可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等較重癥狀，以及靶器官損害的相關表現(xiàn)。診斷高血壓主要依據(jù)血壓測量結果，同時需進行全面的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查等，以明確高血壓的病因、評估靶器官損害程度和有無其他心血管危險因素。治療原則包括生活方式干預和藥物治療。生活方式干預適用于所有高血壓患者，包括減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入、控制體重、戒煙限酒、增加運動、減輕精神壓力等。藥物治療應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物，常用的有鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，治療目標是將血壓控制在目標范圍內，減少靶器官損害和心血管事件的發(fā)生。（二）主動脈夾層主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂后，血液進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，是一種嚴重的心血管急癥，起病急、進展快、死亡率高。主動脈夾層的病因尚不完全明確，主要與主動脈壁結構異常和血流動力學異常有關。主動脈壁結構異常包括遺傳性血管疾?。ㄈ珩R方綜合征、埃勒斯-當洛斯綜合征等）、主動脈粥樣硬化、主動脈炎、主動脈外傷等；血流動力學異常主要是指高血壓，長期高血壓可增加主動脈壁的壓力，導致內膜損傷，是主動脈夾層最常見的危險因素。主動脈夾層的病理生理過程為主動脈內膜撕裂后，高壓血流沖入中膜，使中膜分離，形成夾層血腫。夾層可沿主動脈向近端或遠端擴展，累及主動脈的各個分支，導致相應器官缺血或功能障礙。根據(jù)夾層發(fā)生的部位和范圍，可分為StanfordA型（夾層累及升主動脈）和StanfordB型（夾層僅累及降主動脈以遠），其中StanfordA型病情更為嚴重，預后較差。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)的劇烈胸痛，呈撕裂樣或刀割樣，可向背部、腹部、腰部等部位放射，常伴有大汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀。若夾層累及主動脈瓣，可出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全的雜音；累及冠狀動脈，可導致心肌梗死；累及頭臂動脈，可出現(xiàn)頭暈、意識障礙、肢體麻木或無力等；累及腹腔動脈，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸壞死等。診斷主動脈夾層主要依靠影像學檢查，如計算機斷層掃描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）等。其中CTA是目前診斷主動脈夾層最常用的方法，可清晰顯示夾層的部位、范圍、破口位置等。治療原則根據(jù)夾層的類型和病情而定。StanfordA型主動脈夾層通常需要緊急手術治療，包括主動脈根部替換術、主動脈弓替換術等；StanfordB型主動脈夾層初期可采用藥物治療，主要是控制血壓和心率，減輕主動脈壁的壓力，若藥物治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，則需進行介入治療（如主動脈腔內隔絕術）或手術治療。（三）高血壓合并主動脈夾層高血壓是主動脈夾層最重要的危險因素，約70%-90%的主動脈夾層患者伴有高血壓病史，且多數(shù)患者血壓控制不佳。長期高血壓可導致主動脈壁的壓力持續(xù)升高，引起主動脈中層平滑肌細胞凋亡、彈性纖維斷裂、膠原纖維增生等病理改變，使主動脈壁的結構和功能受損，容易發(fā)生內膜撕裂，進而導致主動脈夾層的發(fā)生。高血壓合并主動脈夾層時，兩者相互影響，使病情更為復雜和嚴重。一方面，主動脈夾層可導致血壓進一步升高，因為夾層血腫壓迫血管，使外周血管阻力增加，同時疼痛等因素也可引起交感神經(jīng)興奮，導致血壓升高；另一方面，持續(xù)升高的血壓會加重主動脈夾層的擴展，增加破裂的風險，危及患者生命。對于高血壓合并主動脈夾層患者，治療的關鍵是盡快控制血壓和心率，減輕主動脈壁的壓力，防止夾層進一步擴展和破裂，同時根據(jù)夾層的類型和病情選擇合適的手術或介入治療方案。在護理過程中，需密切監(jiān)測患者的血壓、心率、疼痛等情況，做好病情觀察和護理干預，預防并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛4小時”于2024年10月15日急診入院。（一）現(xiàn)病史患者4小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，呈撕裂樣，隨即向背部放射，伴有大汗淋漓、煩躁不安、惡心，無嘔吐。疼痛持續(xù)不緩解，程度劇烈，VAS評分達9分。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診送入我院。入院時測血壓190/110mmHg，心率115次/分。急查主動脈CTA示：主動脈夾層（StanfordB型），破口位于胸降主動脈起始部，夾層向遠端延伸至腹主動脈上段。急診以“高血壓合并主動脈夾層”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神差，未進食，大小便未解。（二）既往史患者有高血壓病史12年，最高血壓達180/105mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），但未規(guī)律監(jiān)測血壓，血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。有吸煙史30年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周約3次，每次飲白酒2兩。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓185/105mmHg（左上肢）、180/100mmHg（右上肢），血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)下）。癥狀與體征：患者神志清楚，急性痛苦病容，面色蒼白，大汗。胸骨后及背部仍有劇烈疼痛，VAS評分8分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱，均可觸及。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比85%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.2g/L。心電圖：竇性心動過速，未見明顯ST-T段改變。胸部X線片：主動脈結增寬，縱隔影略增寬。主動脈CTA：主動脈夾層（StanfordB型），破口位于胸降主動脈起始部，夾層向遠端延伸至腹主動脈上段，真腔受壓明顯。（二）心理評估患者因突發(fā)劇烈疼痛、病情危急，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。對疾病的預后擔憂，擔心治療效果和醫(yī)療費用，多次向醫(yī)護人員詢問病情，情緒煩躁，入睡困難。（三）社會評估患者家庭和睦，妻子及子女均在身邊照顧，能提供較好的情感支持。家庭經(jīng)濟狀況一般，有醫(yī)療保險，能基本承擔治療費用。患者及家屬對疾病相關知識了解甚少，渴望得到健康教育和指導。四、護理問題（一）急性疼痛：與主動脈夾層導致的組織缺血、牽拉有關患者胸背部呈撕裂樣劇烈疼痛，VAS評分8-9分，疼痛持續(xù)不緩解，導致患者煩躁不安、大汗淋漓，影響休息和情緒。（二）血壓過高：與高血壓病史、疼痛刺激、交感神經(jīng)興奮有關患者入院時血壓190/110mmHg，且既往高血壓控制不佳，持續(xù)過高的血壓會加重主動脈夾層的擴展，增加破裂風險。（三）焦慮與恐懼：與突發(fā)疾病、劇烈疼痛、擔心預后有關患者因對疾病的不了解和對預后的擔憂，出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒，表現(xiàn)為煩躁、頻繁詢問病情、入睡困難。（四）潛在并發(fā)癥：主動脈夾層破裂、心肌梗死、腦梗死、腸缺血壞死等主動脈夾層隨時有破裂的可能，一旦破裂可導致大出血、休克，危及生命；夾層累及冠狀動脈可引起心肌梗死，累及頭臂動脈可導致腦梗死，累及腹腔動脈可引起腸缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。（五）知識缺乏：與對高血壓合并主動脈夾層的疾病知識、治療護理要點不了解有關患者及家屬對疾病的病因、發(fā)展、治療方法、護理措施及預防復發(fā)等知識缺乏，不利于患者的配合治療和康復。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每30分鐘評估一次VAS評分，并記錄在護理記錄單上。保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。協(xié)助患者取舒適體位，一般取平臥位或半臥位，避免劇烈活動和體位突然改變，以防疼痛加重。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡5-10mg皮下注射或靜脈注射，用藥后密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。若疼痛未緩解或加重，及時報告醫(yī)生調整用藥。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如指導患者進行深呼吸、放松訓練，通過聽音樂、與家屬聊天等方式轉移注意力，減輕疼痛感受。（二）血壓控制護理嚴密監(jiān)測血壓變化，采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測，每15-30分鐘測量一次血壓，必要時進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，準確記錄血壓數(shù)值及波動情況。測量血壓時應同時測量雙側上肢血壓，觀察兩側血壓差異，若差異超過20mmHg，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑立即建立靜脈通路，給予降壓藥物治療，常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等。硝普鈉為強效血管擴張劑，需避光靜脈泵入，起始劑量為0.5μg/（kg?min），根據(jù)血壓情況逐漸調整劑量，將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60-80次/分。用藥過程中密切監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低導致臟器灌注不足。觀察患者對降壓藥物的反應，若出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心等低血壓癥狀，及時報告醫(yī)生，調整藥物劑量。指導患者避免情緒激動、劇烈咳嗽、用力排便等可能導致血壓升高的因素。保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液。（三）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮和恐懼的原因，給予針對性的心理疏導。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及治療方案，介紹成功治愈的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持和安慰，減輕患者的孤獨感和恐懼感。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮5-10mg口服或肌肉注射，幫助患者入睡。操作前向患者做好解釋工作，說明操作的目的、過程和注意事項，減輕患者的緊張情緒。（四）并發(fā)癥預防與護理密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、尿量等變化，若出現(xiàn)血壓驟降、心率加快、意識模糊、皮膚濕冷、尿量減少等休克表現(xiàn)，提示可能出現(xiàn)主動脈夾層破裂，立即報告醫(yī)生，并配合搶救，做好輸血、輸液準備，遵醫(yī)囑給予升壓藥物等。觀察患者有無胸悶、胸痛加重、呼吸困難、心律失常等癥狀，警惕心肌梗死的發(fā)生。定期監(jiān)測心電圖和心肌酶譜，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患者有無頭暈、頭痛、肢體麻木或無力、言語不清等癥狀，警惕腦梗死的發(fā)生。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，進行相關檢查和治療。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、血便等癥狀，警惕腸缺血壞死的發(fā)生。定期聽診腸鳴音，觀察腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。嚴格臥床休息，避免劇烈活動，協(xié)助患者在床上進行輕微的肢體活動，預防深靜脈血栓形成。（五）健康教育疾病知識指導：向患者及家屬講解高血壓合并主動脈夾層的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預后等知識，提高其對疾病的認識。用藥指導：向患者強調規(guī)律服用降壓藥物的重要性，講解常用降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。指導患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。教會患者及家屬正確測量血壓的方法，每日定時測量血壓并記錄，定期復診，根據(jù)血壓情況調整治療方案。生活方式指導：飲食指導：指導患者低鹽、低脂飲食，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用動物內臟、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物。多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含維生素和膳食纖維的食物。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。運動指導：告知患者在疾病恢復期應避免劇烈運動，可根據(jù)自身情況進行適當?shù)妮p度運動，如散步、太極拳等，逐漸增加運動量，以不感到疲勞為宜。作息指導：指導患者養(yǎng)成良好的作息習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。情緒管理：指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、緊張、焦慮等不良情緒，學會自我調節(jié)情緒的方法，如聽音樂、閱讀等。復診指導：告知患者出院后定期復診的重要性，一般出院后1個月、3個月、6個月、1年各復診一次，以后每年復診一次。復診時需攜帶相關檢查資料，如血壓記錄、心電圖、主動脈CTA等。若出現(xiàn)胸背部疼痛、血壓明顯波動、頭暈等不適癥狀，應及時就醫(yī)。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，58歲，因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛4小時”入院，診斷為高血壓合并主動脈夾層（StanfordB型）?；颊哂?2年高血壓病史，血壓控制不佳，此次發(fā)病與長期高血壓密切相關。入院時患者血壓高、疼痛劇烈，伴有明顯的焦慮和恐懼情緒。經(jīng)過積極的