病歷書寫規(guī)范(考試試題與答案一、填空題（每空1分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（客觀性）、（真實(shí)性）、（準(zhǔn)確性）、（及時(shí)性）、（完整性）、（規(guī)范性）的原則。2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（手術(shù)名稱），后填寫（操作名稱）。3.手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（24）小時(shí)內(nèi)完成，危重患者（6）小時(shí)內(nèi)完成。完成人員：一般由（主刀醫(yī)師）完成，特殊情況下由（第一助手）書寫，應(yīng)有（上級(jí)醫(yī)師）審查簽名。4.手術(shù)安全核查記錄需有（主刀醫(yī)師）、（第一助手）、（麻醉醫(yī)師）三方核對(duì)，并簽字。5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（30）分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（24）小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。6.醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（法定代理人）代為行使。7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（口頭）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（書面）告知為主。8.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（3）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（2）次。9.藥物醫(yī)囑順序：先寫（長(zhǎng)期）藥物；再寫（臨時(shí)）藥物；最后寫（停藥）藥物。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間（24）小時(shí)以上，醫(yī)師注明（失效）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（24）小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（1）次。二、選擇題（每題2分，共20分）1.主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后答案：D2.病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次答案：D3.病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫答案：B4.有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中答案：B5.下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：B6.些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗答案：D7.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確答案：A8.術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻答案：D9.問(wèn)診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩嗎C.您最近有什么不舒服嗎D.您覺得胸口疼嗎答案：C10.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫規(guī)范的要求（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文B.病歷書寫可使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.病歷書寫可以使用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等答案：D三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。答案：病歷書寫的基本原則包括：客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性。2.簡(jiǎn)述病歷書寫中的知情同意權(quán)。答案：在醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的法定代理人代為行使。3.簡(jiǎn)述病歷書寫中的藥物醫(yī)囑順序。答案：藥物醫(yī)囑順序：先寫長(zhǎng)期藥物；再寫臨時(shí)藥物；最后寫停藥藥物。4.簡(jiǎn)述病歷書寫中的手術(shù)安全核查記錄。答案：手術(shù)安全核查記錄需有主刀醫(yī)師、第一助手、麻醉醫(yī)師三方核對(duì)，并簽字。5.簡(jiǎn)述病歷書寫中的病歷資料完成時(shí)限。答案：各種病歷資料完成的時(shí)限：門（急）診病歷：24小時(shí)內(nèi)；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)；首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)；入院記錄、出