膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀匯報(bào)人：xxx2025-10-11引言共識(shí)更新背景膿毒癥性凝血病的發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀治療策略解讀目錄CATALOGUE監(jiān)測(cè)與評(píng)估特殊人群的處理共識(shí)的臨床應(yīng)用與展望結(jié)論目錄CATALOGUE01引言膿毒癥與凝血病診療重要性及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和治療膿毒癥性凝血病對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，《膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》為臨床提供了更科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)。凝血病機(jī)制在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，凝血系統(tǒng)的激活起著關(guān)鍵作用，膿毒癥性凝血病不僅會(huì)加重微循環(huán)障礙，影響組織灌注，還與MODS的發(fā)生密切相關(guān)。膿毒癥定義膿毒癥是由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。凝血病診療共識(shí)共識(shí)更新指導(dǎo)意義基于最新研究成果，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，《膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》更新完善，為臨床提供更具針對(duì)性和可操作性的指導(dǎo)。該共識(shí)的發(fā)布為臨床醫(yī)生提供了更為科學(xué)、規(guī)范的診療指導(dǎo)，有助于提升膿毒癥性凝血病的診療水平，改善患者預(yù)后，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。共識(shí)更新意義推動(dòng)領(lǐng)域發(fā)展該共識(shí)的發(fā)布不僅有助于提升膿毒癥性凝血病的診療水平，還促進(jìn)該領(lǐng)域的研究與創(chuàng)新，推動(dòng)相關(guān)藥物的研發(fā)與應(yīng)用，為患者的治療提供更多選擇。促進(jìn)規(guī)范化診療更新后的共識(shí)旨在統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)生操作，減少診療差異，提升膿毒癥性凝血病的診療效果和安全，為患者帶來(lái)更加優(yōu)質(zhì)、均質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。02共識(shí)更新背景膿毒癥性凝血病研究取得進(jìn)展，凝血與炎癥信號(hào)通路相互作用揭示新治療靶點(diǎn)，為治療提供新方向。機(jī)制新解新型凝血功能檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為早期診斷膿毒癥性凝血病提供敏感、特異指標(biāo)，提高診斷準(zhǔn)確率和治療效率。診療進(jìn)展研究進(jìn)展診療困惑在臨床實(shí)踐中，膿毒癥性凝血病的診斷和治療存在一定的困惑和差異，需要更新共識(shí)以滿足臨床醫(yī)生的實(shí)際需求。共識(shí)更新更新共識(shí)以提高診療同質(zhì)化水平，減少變異，確保患者獲得最佳治療，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全性，挽救更多患者生命。臨床需求03膿毒癥性凝血病的發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)凝血酶生成加速炎癥介質(zhì)可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），啟動(dòng)外源性凝血途徑，導(dǎo)致凝血酶生成增加，從而引發(fā)凝血系統(tǒng)的異常激活和凝血酶的廣泛生成。炎癥介質(zhì)觸發(fā)膿毒癥時(shí)，病原體及其毒素激活單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，釋放大量的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。生理情況下，體內(nèi)存在多種抗凝機(jī)制，如抗凝血酶（AT）、蛋白C系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物（TFPI）等。在膿毒癥時(shí)，這些抗凝物質(zhì)的合成減少、消耗增加，導(dǎo)致抗凝功能下降?？鼓镔|(zhì)減少炎癥介質(zhì)可抑制肝細(xì)胞合成AT，同時(shí)，活化的凝血酶可使蛋白C激活減少，從而削弱了抗凝系統(tǒng)對(duì)凝血的抑制作用，導(dǎo)致體內(nèi)抗凝功能顯著下降，進(jìn)一步推動(dòng)凝血系統(tǒng)的失衡?？鼓δ芟陆悼鼓到y(tǒng)受損纖溶系統(tǒng)異常膿毒癥時(shí)，纖溶系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生紊亂。一方面，炎癥介質(zhì)可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1），抑制纖溶酶的生成，導(dǎo)致纖溶功能降低。纖溶抑制增強(qiáng)在疾病后期，由于凝血因子的大量消耗和纖溶系統(tǒng)的過(guò)度激活，可出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，加重出血傾向，同時(shí)凝血因子的快速消耗也進(jìn)一步加劇了這一過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)血小板活化血小板在凝血過(guò)程中起著重要作用。膿毒癥時(shí)，血小板的數(shù)量和功能均可發(fā)生改變。炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致血小板活化、聚集和黏附功能增強(qiáng)。血小板數(shù)量下降血小板功能異常血小板的生成減少、破壞增加，導(dǎo)致血小板數(shù)量下降。血小板功能異常進(jìn)一步加重了凝血功能紊亂，從而引發(fā)更為嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)。010204診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀根據(jù)《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)，膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南(2021)》，膿毒癥定義為感染引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥定義器官功能障礙可用序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分增加≥2分來(lái)判斷，以評(píng)估患者是否存在膿毒癥性凝血病的風(fēng)險(xiǎn)。SOFA評(píng)分基礎(chǔ)診斷常規(guī)凝血指標(biāo)膿毒癥性凝血病從早期到后期，APTT由正常至延長(zhǎng)，PT先縮短后延長(zhǎng)，F(xiàn)IB則由應(yīng)激升高轉(zhuǎn)為消耗降低，低于1.5g/L提示異常。新型凝血指標(biāo)包括TEG、PFA-100和TGT。TEG監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程，PFA-100檢測(cè)血小板功能，TGT評(píng)估凝血酶生成，助力早期診斷與個(gè)性化治療。凝血功能指標(biāo)膿毒癥凝血病診斷流程共識(shí)提出，確診膿毒癥后應(yīng)即評(píng)凝血功能，包括常規(guī)與新型指標(biāo)。異常者，結(jié)合臨床表現(xiàn)，如瘀斑、出血，可診斷為膿毒癥性凝血病。疑似凝血病篩查流程對(duì)于凝血功能指標(biāo)正常但臨床高度懷疑凝血病的患者，可進(jìn)一步進(jìn)行TEG、TGT等檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的凝血功能異常。診斷流程05治療策略解讀原發(fā)病治療抗感染積極控制感染是治療膿毒癥性凝血病的關(guān)鍵，根據(jù)患者病情和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。清除感染源要及時(shí)處理感染源，如膿腫切開(kāi)引流、壞死組織清除等，雙管齊下，有效遏制感染，為治療膿毒癥性凝血病奠定基礎(chǔ)。支持治療維持有效循環(huán)血量，保證組織灌注和氧供，膿毒癥休克患者應(yīng)早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，使CVP達(dá)8-12cmH?O，MAP≥65mmHg。液體復(fù)蘇在液體復(fù)蘇過(guò)程中，要注意監(jiān)測(cè)患者的容量狀態(tài)和心功能，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。監(jiān)測(cè)狀態(tài)對(duì)于出現(xiàn)器官功能障礙的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的器官功能支持治療，如呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣、急性腎損傷患者進(jìn)行CRRT等。器官功能支持普通肝素通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合增強(qiáng)凝血酶和因子X(jué)a抑制，膿毒癥性凝血病早期可給予小劑量預(yù)防血栓，需密切監(jiān)測(cè)APTT等指標(biāo)，調(diào)整劑量。抗凝血治療普通肝素LMWH具半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)因子X(jué)a的抑制作用更強(qiáng)，LMWH可作為膿毒癥性凝血病首選抗凝藥，常規(guī)劑量日1-2次皮下注射。低分子肝素新型抗凝藥物如達(dá)比加群酯、利伐沙班等具口服便捷、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，在膿毒癥性凝血病中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，需進(jìn)一步研究和評(píng)估。新型抗凝藥物補(bǔ)充凝血因子和血小板FFP含多種凝血因子，用于補(bǔ)充凝血因子缺乏，患者PT或APTT延長(zhǎng)超1.5倍且出血時(shí)，可輸注FFP，一般劑量10-15ml/kg。新鮮冰凍血漿冷沉淀含纖維蛋白原、因子Ⅷ等，患者纖維蛋白原低于1.0g/L時(shí)，可輸注冷沉淀以提高水平，促進(jìn)凝血塊形成，有效改善凝血功能。冷沉淀對(duì)于存在纖溶亢進(jìn)的患者，可給予抗纖溶藥物治療，常用藥物如氨甲環(huán)酸、氨基己酸等，能夠抑制纖溶酶活性，減少纖維蛋白溶解?？估w溶藥物在使用抗纖溶藥物時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，避免因過(guò)度抑制纖溶而導(dǎo)致血栓形成，確保治療安全與有效。監(jiān)測(cè)凝血功能0102改善纖溶功能VS蛋白C系統(tǒng)在抗凝和抗炎上具重要作用，但因其增加出血風(fēng)險(xiǎn)和療效不確切，已不再推薦常規(guī)用于治療嚴(yán)重膿毒癥。重組人凝血因子ⅦarhFⅦa可激活外源性凝血途徑促進(jìn)凝血酶生成，在嚴(yán)重出血如創(chuàng)傷性凝血病中作為搶救治療，但膿毒癥性凝血病應(yīng)用存爭(zhēng)議。重組人活化蛋白C其他治療06監(jiān)測(cè)與評(píng)估凝血功能監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能指標(biāo)，包括APTT、PT、FIB、血小板計(jì)數(shù)等。抗凝監(jiān)測(cè)對(duì)于使用抗凝藥物的患者，要密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的變化，避免出血或血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。新型指標(biāo)監(jiān)測(cè)可根據(jù)病情需要，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TEG、TGT等新型凝血指標(biāo)，以更全面地評(píng)估凝血功能狀態(tài)。器官功能評(píng)估膿毒癥性凝血病患者常伴有多器官功能障礙，因此要定期評(píng)估患者的器官功能。多器官功能障礙定期評(píng)估患者的器官功能，如呼吸功能、腎功能、肝功能等，可采用SOFA評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ等評(píng)估工具。功能評(píng)估工具判斷患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，需要定期監(jiān)測(cè)患者的器官功能，如呼吸功能、腎功能、肝功能等，并采用SOFA評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ等評(píng)估工具。病情評(píng)估治療效果評(píng)估調(diào)整治療方案如果患者的凝血指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，出血癥狀減輕，器官功能得到改善，提示治療有效；反之，則需要調(diào)整治療方案。治療效果評(píng)估治療效果評(píng)估主要包括凝血功能改善情況、出血癥狀控制情況和器官功能恢復(fù)情況等。07特殊人群的處理發(fā)病機(jī)制與成人差異兒童凝血系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，凝血指標(biāo)與成人存在差異。因此，在治療過(guò)程中，需特別關(guān)注兒童的凝血功能變化。凝血系統(tǒng)未成熟抗凝藥物劑量調(diào)整在兒童膿毒癥性凝血病的治療中，抗凝藥物的劑量需根據(jù)兒童的體重進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，需密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。兒童膿毒癥性凝血病發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)具有獨(dú)特性，治療時(shí)需充分考慮兒童生理特點(diǎn)及生長(zhǎng)發(fā)育狀況。兒童膿毒癥性凝血病老年人常伴多種基礎(chǔ)病，膿毒癥性凝血病治療需謹(jǐn)慎?？鼓幠褪苄圆?，出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)并調(diào)整劑量。多病共存治療挑戰(zhàn)在膿毒癥性凝血病的治療過(guò)程中，老年人需要積極治療基礎(chǔ)疾病，維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以提高治療效果和預(yù)后。積極治療基礎(chǔ)病老年人膿毒癥性凝血病妊娠婦女膿毒癥性凝血病妊娠風(fēng)險(xiǎn)用藥謹(jǐn)慎妊娠婦女膿毒癥時(shí)凝血病風(fēng)險(xiǎn)高，治療需考慮藥物對(duì)胎兒的影響。普通肝素和LMWH為首選，華法林禁用。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)處理在妊娠婦女膿毒癥性凝血病的治療過(guò)程中，需要加強(qiáng)對(duì)孕婦和胎兒的監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。08共識(shí)的臨床應(yīng)用與展望臨床應(yīng)用個(gè)體化治療臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)共識(shí)，結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)性化治療方案，旨在實(shí)現(xiàn)最佳治療效果，為患者帶來(lái)更加精準(zhǔn)、有效的醫(yī)療關(guān)懷。共識(shí)指導(dǎo)診療《膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》為臨床醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)的診療指導(dǎo)，助力醫(yī)生規(guī)范操作，提升診療水平。展望共識(shí)引領(lǐng)未來(lái)膿毒癥性凝血病的診療水平將不斷提高，患者的預(yù)后將得到進(jìn)一步改善。未來(lái)，我們期待更多突破，共同引領(lǐng)醫(yī)療進(jìn)步新篇章。深入凝血與炎癥研究如何深入研究凝血與炎癥信號(hào)通路之間的相互作用，開(kāi)發(fā)新的治療靶點(diǎn)等。未來(lái)，隨著研究的不斷深入和技術(shù)的不斷進(jìn)步。研究需求研究如何早期準(zhǔn)確診斷膿毒癥性凝血病，尋找更敏感、特異的診斷標(biāo)志物。如何優(yōu)化治療方案，提高治療的有效性和安全性。09結(jié)論深入學(xué)習(xí)共識(shí)臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員需遵循共識(shí)指導(dǎo)，將膿毒癥性凝血病診療流程內(nèi)化于心，外化于行，有效改善患者的預(yù)后，提升醫(yī)療質(zhì)量與患者滿意度。實(shí)踐應(yīng)用共識(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估應(yīng)用共識(shí)進(jìn)行診療后，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者狀況，定期評(píng)估療效，靈活調(diào)整方案，確保診療過(guò)程安全有效，促進(jìn)患者康復(fù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深入鉆研《膿毒癥性凝血病診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》，全面理解并熟練掌握其精髓，旨在提升膿毒癥性凝血病的診療能力。共識(shí)內(nèi)容學(xué)習(xí)與應(yīng)用關(guān)注研究進(jìn)展跟蹤最新研究科研人員應(yīng)緊跟膿毒癥性凝血病領(lǐng)域的前沿動(dòng)態(tài)，不斷追蹤最新的科研成果與進(jìn)展，以拓寬研究視野，為深入探索疾病機(jī)制與治療方法奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。參與學(xué)術(shù)交流積極參與國(guó)內(nèi)外膿毒癥性凝血病相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議與研討會(huì)，與同行專家深入交流，共享研究成果，促進(jìn)合作，共同推動(dòng)該領(lǐng)域的知識(shí)更新與技術(shù)創(chuàng)新。轉(zhuǎn)化研究成果積極將膿毒癥性凝血病的研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，通過(guò)多形式的合作與交流，縮短研究到應(yīng)用的距離，提升診療水平，為