醫(yī)院病例管理記錄表通用模板一、適用范圍與應(yīng)用場景本模板適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療單位）對患者診療全過程的規(guī)范化記錄與管理，涵蓋門診初診/復(fù)診、住院治療、出院隨訪等核心場景。通過統(tǒng)一記錄格式，保證病例信息的完整性、連續(xù)性和可追溯性，為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療糾紛處理提供數(shù)據(jù)支撐。具體應(yīng)用場景包括：門診場景：患者首次就診時的信息采集、初步診斷、治療方案制定及后續(xù)復(fù)診跟蹤；住院場景：患者入院評估、診療計劃執(zhí)行、病情變化記錄、手術(shù)操作記錄、出院小結(jié)等全程管理；隨訪場景：患者出院后的康復(fù)情況監(jiān)測、治療效果評估、長期健康管理及慢性病隨訪；多學(xué)科協(xié)作（MDT）場景：針對復(fù)雜病例，整合各科室診療意見，形成綜合治療方案及記錄。二、病例管理記錄表標(biāo)準(zhǔn)化操作流程1.患者信息登記與建檔操作步驟：（1）患者首次就診時，由接診護(hù)士/醫(yī)師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或紙質(zhì)表格采集基本信息，包括：姓名（）、性別、年齡、病歷號（或住院號）、身份證號（脫敏后錄入）、聯(lián)系方式（如手機(jī)號）、緊急聯(lián)系人信息（姓名、關(guān)系、電話）、就診科室、就診日期；（2）確認(rèn)患者無既往病歷時，新建病例檔案，分配唯一病歷號；若為復(fù)診患者，調(diào)取歷史病例檔案，更新最新就診信息；（3）信息核對無誤后，系統(tǒng)自動或打印紙質(zhì)病例首頁，交由患者/家屬確認(rèn)簽字（電子病例需患者電子簽名授權(quán)）。2.診療過程記錄操作步驟：（1）初診/入院記錄：接診醫(yī)師在患者就診后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容需包含：主訴（患者最主要的癥狀及持續(xù)時間）、現(xiàn)病史（疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過）、既往史（既往疾病、手術(shù)史、過敏史）、個人史（生活習(xí)慣、職業(yè)暴露等）、家族史（遺傳性疾病相關(guān)）、體格檢查（生命體征、陽性體征、重要陰性體征）、初步診斷及診斷依據(jù)、初步治療方案（藥物、檢查、建議等）；（2）病程記錄：住院患者需每日或根據(jù)病情變化及時記錄，內(nèi)容包括：病情變化（癥狀、體征改善或加重）、輔助檢查結(jié)果及分析、治療方案調(diào)整及理由、上級醫(yī)師查房意見、會診意見（若涉及MDT）、手術(shù)/操作記錄（術(shù)前討論、術(shù)中經(jīng)過、術(shù)后注意事項）；（3）醫(yī)囑執(zhí)行記錄：護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑實(shí)時錄入執(zhí)行時間、執(zhí)行情況（如用藥劑量、輸液速度、操作名稱），并簽名確認(rèn)；長期醫(yī)囑需定期評估有效性，停止時注明原因。3.特殊事件記錄操作步驟：（1）不良事件記錄：發(fā)生用藥錯誤、院內(nèi)感染、跌倒等不良事件時，當(dāng)事人需立即填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，詳細(xì)描述事件發(fā)生時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因分析及處理措施，同步錄入病例系統(tǒng)，科室負(fù)責(zé)人審核簽字；（2）知情同意書簽署：進(jìn)行特殊檢查（如CT、穿刺活檢）、手術(shù)、特殊治療前，醫(yī)師需向患者/家屬解釋目的、風(fēng)險、替代方案，簽署知情同意書（電子或紙質(zhì)），并將同意書原件歸入病例檔案。4.出院/隨訪管理操作步驟：（1）出院小結(jié)：患者出院前，經(jīng)治醫(yī)師完成出院小結(jié)，內(nèi)容包括：入院診斷、出院診斷、住院診療經(jīng)過、出院帶藥（名稱、用法、用量）、康復(fù)建議（飲食、運(yùn)動、復(fù)診時間）、隨訪計劃（如電話隨訪、門診復(fù)診）；（2）隨訪記錄：按照隨訪計劃（如出院后3天、1個月、3個月），通過電話、門診或APP等方式隨訪患者康復(fù)情況，記錄癥狀改善、用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生等，結(jié)果反饋至經(jīng)治醫(yī)師并更新病例；（3）病例歸檔：患者出院或診療結(jié)束后，紙質(zhì)病例由科室質(zhì)控員核對完整性（保證各環(huán)節(jié)記錄無遺漏、簽名齊全），統(tǒng)一交醫(yī)院病案室歸檔；電子病例由系統(tǒng)自動備份至服務(wù)器，保存期限按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行（門診病歷≥15年，住院病歷≥30年）。三、病例管理記錄表模板（示例）患者基本信息頁項目內(nèi)容填寫說明姓名（*）*某首次就診時填寫，與身份證一致性別男/女年齡歲按周歲填寫，嬰幼兒需注明月齡病歷號/住院號系統(tǒng)自動，唯一標(biāo)識身份證號（脫敏）110*隱私信息，僅保留后4位聯(lián)系方式138患者常用手機(jī)號，用于隨訪緊急聯(lián)系人*某姓名、與患者關(guān)系、電話就診科室內(nèi)科/外科/兒科等首次就診日期YYYY年MM月DD日主診醫(yī)師*某具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師姓名*診療記錄頁（住院為例）日期時間診療內(nèi)容記錄醫(yī)師審核醫(yī)師YYYY-MM-DD08:30入院記錄：患者因“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”入院，查體：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音；初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。*某-YYYY-MM-DD10:00輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L，N85%；胸部CT示右下肺斑片狀陰影。*某*某（主任）YYYY-MM-DD14:00治療計劃：予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，布洛芬退熱，多飲水，臥床休息。*某-YYYY-MM-DD09:15病程記錄：患者體溫降至37.8℃，咳嗽減輕，繼續(xù)原方案治療；上級醫(yī)師查房同意目前方案。*某*某（副主任）YYYY-MM-DD16:30手術(shù)記錄（若手術(shù)）：在全麻下行“胸腔鏡肺活檢術(shù)”，術(shù)中見右下肺葉表面結(jié)節(jié)，大小約1cm×1cm，送病理；術(shù)后予抗感染、止痛治療。*某（主刀）*某（主任）YYYY-MM-DD10:00出院小結(jié)：患者病情好轉(zhuǎn)，出院診斷：社區(qū)獲得性肺炎；出院帶藥：阿莫西林克拉維酸鉀片0.25gq8hpo×3天；建議1周后門診復(fù)診，避免勞累。*某*某（主任）隨訪記錄頁隨訪日期隨訪方式隨訪內(nèi)容隨訪人患者簽字YYYY-MM-DD電話患者自述咳嗽基本消失，無發(fā)熱；已按醫(yī)囑服藥，無不良反應(yīng)；建議繼續(xù)觀察，如有不適及時就診。*某（護(hù)士）-YYYY-MM-DD門診復(fù)診復(fù)查胸部CT示病灶吸收80%；患者一般情況可，調(diào)整用藥為阿奇霉素片0.5gqdpo×3天；預(yù)約2周后再次復(fù)查。*某（醫(yī)師）*某四、使用規(guī)范與風(fēng)險提示1.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)嚴(yán)禁泄露患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等隱私信息，病例資料僅限經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士、質(zhì)控人員及授權(quán)醫(yī)療人員查閱；電子病例需設(shè)置訪問權(quán)限，定期更換密碼，避免非授權(quán)訪問；紙質(zhì)病例歸檔后存放于帶鎖檔案柜，借閱需登記。2.記錄規(guī)范要求內(nèi)容真實(shí)：記錄必須基于實(shí)際診療情況，不得虛構(gòu)、篡改或遺漏關(guān)鍵信息（如藥物過敏史、手術(shù)并發(fā)癥）；字跡清晰：紙質(zhì)記錄需用藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書寫，不得涂改，錯誤處需劃線（保留原跡可辨）并簽名注明修改日期；電子病例修改時需保留修改痕跡及操作人信息；時效性：門診病例需就診完成后24小時內(nèi)完成，住院病例病程記錄每日至少1次，病情變化隨時記錄，出院小結(jié)出院前完成。3.質(zhì)量控制要點(diǎn)科室質(zhì)控員每周抽查病例記錄完整性（必填項無遺漏）、邏輯性（診斷與檢查結(jié)果、治療方案一致）、規(guī)范性（符合《病歷書寫基本規(guī)范》）；對不合格病例（如記錄不完整、診斷依據(jù)不足）及時退回修改，并與績效考核掛鉤；定期組織病例書寫培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范意識。4.風(fēng)險規(guī)避措施對于危重癥患者、手術(shù)患者