《中國老年危重患者營養(yǎng)支持治療指南(2025)》一、營養(yǎng)風(fēng)險評估與動態(tài)監(jiān)測老年危重患者因器官功能衰退、代謝儲備下降及合并癥（如糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病等），營養(yǎng)風(fēng)險顯著高于年輕患者。評估需涵蓋以下維度：1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查：入院24小時內(nèi)采用《老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）》結(jié)合《營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS-2002）》進行初篩。GNRI計算公式為[1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（實際體重/理想體重）]，≤92分提示高營養(yǎng)風(fēng)險；NRS-2002≥3分需啟動營養(yǎng)支持。2.營養(yǎng)狀態(tài)評估：-人體成分：通過生物電阻抗分析（BIA）測定去脂體重（FFM），F(xiàn)FM<正常參考值80%提示肌肉減少癥，需重點關(guān)注蛋白質(zhì)補充。-生化指標(biāo)：前白蛋白（PA）半衰期2-3天，是反映短期營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)（正常200-400mg/L，<150mg/L提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良）；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）反映鐵代謝及蛋白質(zhì)儲備（正常2.0-4.0g/L，<1.5g/L提示負(fù)氮平衡）；C反應(yīng)蛋白（CRP）>10mg/L時需結(jié)合降鈣素原（PCT）區(qū)分炎癥與營養(yǎng)不良（PCT<0.5ng/mL時PA、TF更具參考價值）。3.功能評估：握力測定（男性<28kg、女性<18kg提示肌肉功能下降）及Barthel指數(shù)（<60分提示日常生活能力嚴(yán)重受限），用于判斷營養(yǎng)支持對功能恢復(fù)的潛在影響。動態(tài)監(jiān)測要求：病情穩(wěn)定期每3天評估1次，病情波動（如感染加重、手術(shù)、機械通氣參數(shù)調(diào)整）時每日評估，重點關(guān)注體重變化（7天內(nèi)體重下降>3%提示急性營養(yǎng)不良）、胃殘留量（GRV）及排便情況（腹瀉定義為24小時稀便≥3次或量≥200g）。二、營養(yǎng)支持啟動時機與途徑選擇（一）啟動時機1.早期啟動原則：血流動力學(xué)穩(wěn)定（去甲腎上腺素劑量≤0.2μg/kg/min，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5mL/kg/h）的患者，應(yīng)在入住ICU后24-48小時內(nèi)啟動營養(yǎng)支持；休克未糾正或需要大劑量血管活性藥物（去甲腎上腺素>0.5μg/kg/min）時，延遲至循環(huán)穩(wěn)定后24小時內(nèi)開始，期間給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）[10-20kcal/h]維持腸黏膜功能。2.允許性低熱量階段：啟動后前3-5天給予目標(biāo)能量的60-70%（約15-20kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的高血糖、肝脂肪變性及二氧化碳產(chǎn)生增加（尤其對COPD患者）；7天后逐步遞增至目標(biāo)量。（二）途徑選擇1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先：-適應(yīng)癥：胃腸道功能存在（腸鳴音≥1次/分鐘，無麻痹性腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉）。-途徑選擇：-胃內(nèi)喂養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管或胃造瘺，適用于胃動力正常（GRV<250mL/4h）患者；-空腸喂養(yǎng)：經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺，適用于胃動力障礙（GRV≥250mL/4h持續(xù)2次）、誤吸高風(fēng)險（如意識障礙、機械通氣）患者。-制劑選擇：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑（能量密度1kcal/mL）為基礎(chǔ)；糖尿病患者選用低糖、高膳食纖維制劑（碳水化合物占比<40%）；呼吸衰竭患者選用高脂、低碳水化合物制劑（脂肪占比≥40%）；腎功能不全非透析患者選用低磷、低鉀、低蛋白（0.8-1.0g/kg/d）制劑，透析患者選用高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）制劑。2.腸外營養(yǎng)（PN）補充：-適應(yīng)癥：EN無法達到目標(biāo)量60%持續(xù)3天以上，或胃腸道功能障礙（如嚴(yán)重腸麻痹、消化道出血）。-組成要求：-能量：葡萄糖占50-60%（≤4mg/kg/min），脂肪乳占30-40%（中長鏈脂肪乳或ω-3脂肪乳優(yōu)先，避免單不飽和脂肪酸比例過高）；-氨基酸：1.2-2.0g/kg/d（嚴(yán)重膿毒癥、燒傷患者上限2.0g/kg/d），支鏈氨基酸（BCAA）占比25-35%（肝功能不全患者BCAA占比≥40%）；-電解質(zhì)：根據(jù)血鈉（135-145mmol/L）、血鉀（3.5-5.0mmol/L）、血磷（0.8-1.45mmol/L）調(diào)整，低磷血癥（<0.8mmol/L）時補充甘油磷酸鈉10mmol/d；-維生素與微量元素：常規(guī)補充水溶性維生素（B110mg/d、B64mg/d、C200mg/d）、脂溶性維生素（A3300IU/d、D200IU/d）及鋅（5-10mg/d）、硒（50-100μg/d）。三、特殊病理狀態(tài)的營養(yǎng)支持策略（一）膿毒癥與多器官功能障礙綜合征（MODS）-能量目標(biāo)：20-25kcal/kg/d（間接測熱法測得REE的1.0-1.2倍），避免超過REE的1.3倍；-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kg/d（血尿素氮<30mmol/L時可耐受），補充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）改善腸屏障功能；-脂肪乳：ω-3脂肪酸（如魚油）占總脂肪20-30%，降低炎癥因子（TNF-α、IL-6）水平；-血糖控制：目標(biāo)7.8-10.0mmol/L（胰島素持續(xù)輸注），避免低血糖（<3.9mmol/L）。（二）急性腎損傷（AKI）-非透析患者：蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%），限制鉀（<2g/d）、磷（<800mg/d）；-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）患者：蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（每升超濾液補充0.3-0.5g蛋白質(zhì)），鈉（135-145mmol/L）、鉀（根據(jù)血鉀調(diào)整，目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）；-避免高滲性PN（滲透壓≤900mOsm/L），防止容量超負(fù)荷。（三）神經(jīng)重癥（如腦卒中、腦外傷）-吞咽功能障礙者：入院24-48小時內(nèi)放置鼻空腸管，降低誤吸風(fēng)險；-應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：EN起始劑量10-20mL/h，逐步遞增，GRV≥250mL時加用促胃腸動力藥（如紅霉素3mg/kg，每8小時1次）；-亞低溫治療（32-35℃）：代謝率降低20-30%，能量目標(biāo)調(diào)整為15-20kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理1.EN相關(guān)并發(fā)癥：-誤吸：抬高床頭30-45°，GRV≥250mL時暫停喂養(yǎng)并檢查胃動力（可用超聲評估胃竇部充盈度）；-腹瀉：排除感染性因素（如難辨梭菌）后，調(diào)整EN速度（從20mL/h遞增至目標(biāo)速度），改用低乳糖、含可溶性纖維（如果膠10-15g/d）制劑；-高血糖：EN中碳水化合物≤50%，使用胰島素控制（基礎(chǔ)率0.5-1.0U/h，根據(jù)血糖調(diào)整）。2.PN相關(guān)并發(fā)癥：-導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：嚴(yán)格無菌操作，中心靜脈導(dǎo)管保留時間≤7天（經(jīng)外周靜脈PN保留≤14天）；-肝酶異常（ALT/AST>2倍正常值）：減少葡萄糖（≤4mg/kg/min），增加脂肪乳比例（≤1.5g/kg/d），補充膽堿（500-1000mg/d）；-電解質(zhì)紊亂：每日監(jiān)測血鉀、血磷，低磷血癥時PN中添加甘油磷酸鈉10-20mmol/d，低鉀血癥時補鉀≤40mmol/h（中心靜脈）。五、多學(xué)科協(xié)作與長期管理老年危重患者營養(yǎng)支持需重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科、康復(fù)科及藥劑科協(xié)作：-營養(yǎng)科負(fù)責(zé)制定個體化方案，每日審核EN/PN處方；-康復(fù)科早期介入（如吞咽功能訓(xùn)練、抗阻運動），預(yù)防肌肉萎縮；-藥劑科監(jiān)測藥物與營養(yǎng)素的相互作用（如質(zhì)