2025版中國急性胰腺炎診治指南(全文)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎（AP）的診斷需滿足以下3項中的2項：1.典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)持續(xù)性上腹痛（常向腰背部放射），可伴惡心、嘔吐，彎腰抱膝位稍緩解；2.血清酶學(xué)改變：血清淀粉酶或脂肪酶活性≥3倍正常上限（ULN）；3.影像學(xué)證據(jù)：超聲、CT或MRI顯示胰腺水腫、滲出、壞死等急性胰腺炎特征性改變（無條件行影像學(xué)檢查時，前2項可確診）。注：部分患者（如糖尿病神經(jīng)病變、老年人）可能無典型腹痛，需結(jié)合酶學(xué)及影像學(xué)綜合判斷；血淀粉酶/脂肪酶正常不能完全排除AP（約5%患者因嚴(yán)重胰腺壞死導(dǎo)致酶釋放減少）。二、嚴(yán)重程度分類與評估（一）臨床分類1.輕癥急性胰腺炎（MAP）：無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)；2.中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫性器官功能衰竭（持續(xù)時間<48小時），或伴有局部并發(fā)癥（如胰周積液、急性壞死性積聚）但無持續(xù)器官功能衰竭；3.重癥急性胰腺炎（SAP）：存在持續(xù)器官功能衰竭（持續(xù)時間≥48小時），涉及至少1個器官系統(tǒng)（如呼吸、循環(huán)、腎臟）。（二）嚴(yán)重程度評估工具1.早期評估（入院24小時內(nèi)）：-BISAP評分（≤2分：低風(fēng)險；≥3分：高風(fēng)險）：包括血尿素氮（BUN）>25mg/dL、意識障礙、SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）、年齡>60歲、胸腔積液；-改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：結(jié)合胰腺壞死范圍（0-4分）及胰周滲出程度（0-2分），總分≤4分提示輕癥，≥5分提示重癥風(fēng)險；-血清生物標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L（發(fā)病72小時后）、降鈣素原（PCT）>0.5ng/mL（提示感染風(fēng)險）、白介素-6（IL-6）>75pg/mL（早期預(yù)測重癥）。2.動態(tài)監(jiān)測（入院72小時內(nèi)）：-器官功能：呼吸（氧合指數(shù)<300mmHg）、循環(huán)（收縮壓<90mmHg需血管活性藥物）、腎臟（血肌酐>176.8μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）；-影像學(xué)：發(fā)病72小時后增強(qiáng)CT可明確胰腺壞死范圍（壞死>30%提示SAP風(fēng)險）；-代謝指標(biāo)：血鈣<2.0mmol/L（提示脂肪壞死嚴(yán)重）、乳酸>2mmol/L（持續(xù)升高提示預(yù)后差）。三、病因?qū)W診斷與處理（一）常見病因及識別1.膽源性（占50%-70%）：超聲或MRCP顯示膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張（直徑>7mm）或膽管內(nèi)強(qiáng)回聲（結(jié)石）；2.酒精性（占15%-30%）：發(fā)病前有大量飲酒史（男性>40g/d/d×5年，女性>20g/d/d×5年），排除其他病因；3.高甘油三酯血癥性（HTG-AP，占5%-10%）：空腹甘油三酯（TG）≥11.3mmol/L（1000mg/dL），或TG≥5.65mmol/L（500mg/dL）伴其他誘因（如飲酒、妊娠）；4.其他：藥物（如硫唑嘌呤、磺胺類）、自身免疫（IgG4相關(guān)性胰腺炎）、創(chuàng)傷、遺傳性（胰蛋白酶原基因突變）等。（二）針對性干預(yù)1.膽源性AP：-伴膽管梗阻（黃疸、膽總管結(jié)石、膽管炎）：入院72小時內(nèi)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石+鼻膽管引流；-無膽管梗阻：本次住院期間（炎癥控制后，通常2周內(nèi)）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），避免復(fù)發(fā)；-無法耐受手術(shù)者：長期口服熊去氧膽酸（10mg/kg/d）預(yù)防膽石形成。2.酒精性AP：-嚴(yán)格戒酒（需心理干預(yù)支持）；-篩查酒精性肝?。ǜ喂δ?、肝臟超聲/彈性成像），必要時予保肝治療（如多烯磷脂酰膽堿）。3.HTG-AP：-初始治療：限制脂肪攝入，靜脈輸注普通胰島素（0.1U/kg/h）+肝素（500U/h）促進(jìn)脂蛋白脂酶釋放；-TG≥11.3mmol/L或常規(guī)治療24小時后TG下降<50%：行血脂分離治療（如雙重濾過血漿置換）；-長期管理：口服貝特類藥物（如非諾貝特200mg/d），目標(biāo)TG<1.7mmol/L，避免使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等升高TG的藥物。4.藥物性AP：立即停用可疑藥物（如明確為必需藥物，需權(quán)衡風(fēng)險后謹(jǐn)慎使用）。四、核心治療措施（一）初始支持治療1.液體復(fù)蘇：-目標(biāo)：入院6小時內(nèi)完成初始復(fù)蘇，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、血乳酸<2mmol/L；-方案：首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液），初始速率3-5ml/kg/h，根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整（中心靜脈壓8-12mmHg或每搏量變異度<13%提示容量充足）；-避免過度補(bǔ)液（24小時補(bǔ)液量>4L增加腹腔間隔室綜合征風(fēng)險）。2.鎮(zhèn)痛：-首選哌替啶（50-100mg肌注，每4-6小時1次），避免嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）；-疼痛劇烈者可聯(lián)用非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mg靜注），注意胃腸道及腎功能風(fēng)險。3.胃腸功能管理：-無腸梗阻者：MAP患者入院24-48小時內(nèi)可試進(jìn)低脂流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐步過渡至正常飲食；-MSAP/SAP患者：48-72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），首選鼻空腸管（位置需經(jīng)X線確認(rèn)），初始速率10-20ml/h，逐步增至50-60ml/h（目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d）；-禁忌EN時（如嚴(yán)重腹脹、腸梗阻）：予全腸外營養(yǎng)（TPN），但需控制葡萄糖輸注速率（≤5mg/kg/min），避免高血糖。（二）感染防控與抗生素使用1.預(yù)防感染：不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防無菌性壞死感染；2.治療感染：懷疑感染性胰腺壞死（IPN）時（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、PCT>2ng/mL或CT提示氣泡征），需行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）涂片+培養(yǎng)；-確診IPN后：選擇能穿透胰腺組織的抗生素（如亞胺培南0.5gq8h，或美羅培南1gq8h），療程4-6周；-合并真菌感染（如念珠菌）：加用氟康唑（400mg/d）或卡泊芬凈（首劑70mg，后續(xù)50mg/d）。（三）局部并發(fā)癥處理1.胰周積液（PE）與急性壞死性積聚（ANC）：無癥狀者無需干預(yù)，觀察4-6周多可吸收；2.包裹性壞死（WON）：-無癥狀無菌性WON：繼續(xù)觀察，每4-6周復(fù)查CT；-有癥狀（腹痛、胃出口梗阻）或感染性WON：延遲至發(fā)病4周后干預(yù)（壞死組織液化更完全）；-首選微創(chuàng)治療：內(nèi)鏡下經(jīng)胃/十二指腸壁引流（EUS引導(dǎo)）或經(jīng)皮穿刺置管引流（PCD），必要時行腹腔鏡/開放壞死組織清除術(shù)。（四）器官功能支持1.呼吸衰竭：氧療（目標(biāo)SpO?≥95%），無效時予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；進(jìn)展為ARDS（氧合指數(shù)≤300mmHg）時，行氣管插管+小潮氣量通氣（6ml/kg理想體重）；2.循環(huán)衰竭：液體復(fù)蘇后仍低血壓，予去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持MAP≥65mmHg；3.急性腎損傷（AKI）：尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，或血肌酐≥1.5倍基線值，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），目標(biāo)尿素氮<25mmol/L。五、隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防1.出院后1個月：復(fù)查腹部CT（評估局部并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸）、血脂（HTG-AP）、肝功能（酒精性/膽源性）；2.病因針對性預(yù)防：