2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄中，“診療計(jì)劃”部分不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.擬采取的具體檢查措施B.初步診斷依據(jù)C.擬采取的治療措施D.患者下一步診療注意事項(xiàng)4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須由誰(shuí)審閱并簽名？A.科主任B.術(shù)者C.住院醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，其修改權(quán)限應(yīng)按照什么原則設(shè)置？A.低年資醫(yī)師可修改高年資醫(yī)師記錄B.僅科主任可修改所有記錄C.誰(shuí)錄入誰(shuí)修改D.主治醫(yī)師可修改住院醫(yī)師記錄8.新生兒病歷中，“出生記錄”應(yīng)在新生兒出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.6小時(shí)9.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，以下哪項(xiàng)不屬于知情同意書(shū)必須包含的內(nèi)容？A.患者的病情B.醫(yī)療措施的替代方案C.醫(yī)師的專業(yè)職稱D.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)10.病歷書(shū)寫(xiě)中，若需修改已完成的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)用什么方式修改？A.刮擦后重寫(xiě)B(tài).雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名C.直接覆蓋原內(nèi)容D.使用修正液涂抹二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的有：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.患者隱私信息可簡(jiǎn)化為“某”或編號(hào)，但需在病歷中備注說(shuō)明2.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)3.以下需由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽名確認(rèn)的病歷記錄有：A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).死亡記錄C.搶救記錄D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄（經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名）4.電子病歷的保存要求包括：A.長(zhǎng)期保存，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于30年B.采用符合國(guó)家密碼管理規(guī)定的加密方式存儲(chǔ)C.備份介質(zhì)需定期檢測(cè)，確保數(shù)據(jù)可讀取D.僅需在醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器存儲(chǔ)，無(wú)需異地備份5.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括：A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.患者病情摘要及診療經(jīng)過(guò)C.死亡原因分析D.死亡診斷E.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)三、判斷題（每題2分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）2.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間。（）3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對(duì)病情的分析、鑒別診斷及診療意見(jiàn)，主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)結(jié)合病例特點(diǎn)提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。（）4.電子病歷系統(tǒng)可以自動(dòng)生成病歷內(nèi)容，但需經(jīng)醫(yī)師審閱確認(rèn)后完成簽名。（）5.患者拒絕簽署知情同意書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將患者拒絕的情況記錄在病歷中，必要時(shí)需請(qǐng)患者近親屬或見(jiàn)證人簽名確認(rèn)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中“時(shí)限性要求”的具體內(nèi)容（至少列舉5項(xiàng)）。2.試述手術(shù)安全核查記錄與手術(shù)清點(diǎn)記錄的區(qū)別及各自的書(shū)寫(xiě)要求。3.電子病歷相比紙質(zhì)病歷，在書(shū)寫(xiě)規(guī)范上增加了哪些特殊要求？五、案例分析題（共31分）2025年3月10日，患者張某（女，56歲）因“反復(fù)上腹痛1周，加重2小時(shí)”急診入院。急診醫(yī)師王某接診后，因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，于搶救結(jié)束后7小時(shí)補(bǔ)記，僅注明“補(bǔ)記”未寫(xiě)具體時(shí)間；住院醫(yī)師李某于患者入院后30小時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師趙某書(shū)寫(xiě)，未注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”身份，且未經(jīng)過(guò)帶教醫(yī)師審核簽名；3月12日主治醫(yī)師陳某查房，記錄中僅寫(xiě)“繼續(xù)當(dāng)前治療”，未分析病情變化；3月15日患者因消化道穿孔死亡，死亡記錄由住院醫(yī)師李某于3月16日20時(shí)完成（患者死亡時(shí)間為3月15日18時(shí)），未記錄死亡原因分析；電子病歷中，李某修改了陳某的查房記錄，僅刪除了部分內(nèi)容，未保留修改痕跡。請(qǐng)根據(jù)2025年《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，指出上述病歷書(shū)寫(xiě)中的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.B5.B6.C7.C8.A9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCDE三、判斷題1.√2.×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）3.√4.√5.√四、簡(jiǎn)答題1.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限性要求包括：（1）門（急）診病歷：接診時(shí)及時(shí)完成，搶救未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明時(shí)間；（2）入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)完成；（3）首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成；（4）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時(shí)內(nèi)完成；（5）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；（6）搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（7）死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；（8）出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.區(qū)別：手術(shù)安全核查記錄是手術(shù)開(kāi)始前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行核查的記錄；手術(shù)清點(diǎn)記錄是對(duì)手術(shù)中所用器械、敷料等物品的清點(diǎn)情況記錄。書(shū)寫(xiě)要求：（1）安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對(duì)并簽名，需記錄核查時(shí)間（患者進(jìn)入手術(shù)室后、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前）；（2）清點(diǎn)記錄：由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前如實(shí)填寫(xiě)，包括清點(diǎn)器械、敷料的名稱及數(shù)量，術(shù)者、巡回護(hù)士共同簽名確認(rèn)，若清點(diǎn)不符需立即查找并記錄處理措施。3.電子病歷特殊要求：（1）身份認(rèn)證：操作人員需使用專有身份標(biāo)識(shí)登錄，禁止他人冒用；（2）修改留痕：任何修改需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人，確?？勺匪?；（3）數(shù)據(jù)安全：采用加密存儲(chǔ)，定期備份，異地存儲(chǔ)；（4）格式規(guī)范：需符合衛(wèi)生健康行政部門制定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵信息（如診斷、用藥）需結(jié)構(gòu)化錄入；（5）歸檔管理：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，歸檔后不得修改，特殊情況需審批并記錄；（6）簽名要求：使用可靠的電子簽名，符合《電子簽名法》，與手寫(xiě)簽名具有同等法律效力。五、案例分析題錯(cuò)誤1：急診搶救病歷補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)6小時(shí)（實(shí)際7小時(shí)）。正確做法：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，需注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。錯(cuò)誤2：入院記錄完成時(shí)間超過(guò)24小時(shí)（30小時(shí)完成）。正確做法：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。錯(cuò)誤3：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄未經(jīng)過(guò)帶教醫(yī)師審核簽名，且未注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”身份。正確做法：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，且應(yīng)在記錄中注明書(shū)寫(xiě)者身份（如“實(shí)習(xí)醫(yī)師趙某書(shū)寫(xiě)”）。錯(cuò)誤4：主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不規(guī)范（僅寫(xiě)“繼續(xù)當(dāng)前治療”，未分析病情變化）。正確做法：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對(duì)病情的分析、鑒別診斷、當(dāng)前治療效果評(píng)價(jià)及下一步診療意見(jiàn)。錯(cuò)誤5：死亡記錄完成時(shí)間超過(guò)24小時(shí)（患者3月15日18時(shí)死亡，記錄3月16日20時(shí)完成，間隔26小時(shí)）。正確做法