2025年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范習(xí)題題目及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2025年修訂版）》，門急診病歷中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求是：A.用診斷性術(shù)語(yǔ)，概括患者本次就診的主要癥狀或體征B.記錄患者感受最痛苦的1-3個(gè)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間C.可省略時(shí)間描述，僅記錄癥狀或體征D.需包含既往治療經(jīng)過(guò)答案：B2.住院患者首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B3.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但需滿足的條件是：A.經(jīng)科主任同意B.術(shù)者審閱簽名C.患者或家屬知情D.醫(yī)務(wù)科備案答案：B4.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷的必要條件是：A.經(jīng)主治醫(yī)生口頭同意B.系統(tǒng)自動(dòng)保留修改痕跡，修改人實(shí)名認(rèn)證并標(biāo)注修改時(shí)間C.僅允許住院處工作人員修改D.無(wú)需記錄修改原因答案：B5.新生兒病歷中，“出生記錄”應(yīng)在出生后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.30分鐘D.24小時(shí)答案：C6.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C7.關(guān)于知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)，以下正確的是：A.僅需患者簽名，無(wú)需注明日期B.無(wú)民事行為能力患者由其近親屬簽署，無(wú)需注明關(guān)系C.使用患者易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)D.可由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成簽署答案：C8.門急診留觀病歷中，“留觀記錄”的書(shū)寫(xiě)頻率要求是：A.每4小時(shí)記錄1次B.病情穩(wěn)定者每日至少1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.僅記錄主訴和處理措施D.由護(hù)士單獨(dú)完成答案：B9.住院病歷中，“病程記錄”的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”需由以下哪類人員書(shū)寫(xiě)？A.實(shí)習(xí)醫(yī)生B.住院醫(yī)師C.主治醫(yī)師及以上D.進(jìn)修醫(yī)生答案：C10.病歷中“輔助檢查結(jié)果”的記錄要求是：A.僅記錄陽(yáng)性結(jié)果B.需記錄檢查名稱、結(jié)果、檢查時(shí)間及出具報(bào)告的機(jī)構(gòu)C.可省略異常結(jié)果的標(biāo)注D.外院檢查結(jié)果無(wú)需記錄答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.修改時(shí)采用刮擦方式覆蓋原內(nèi)容D.字跡清晰，表述準(zhǔn)確答案：ABD2.以下屬于電子病歷特殊要求的是：A.具備患者電子簽名功能B.支持?jǐn)?shù)據(jù)互聯(lián)互通C.無(wú)需備份原始紙質(zhì)病歷D.系統(tǒng)需符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求答案：ABD3.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在哪些階段進(jìn)行？A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離開(kāi)手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)答案：ABC4.門急診病歷中需記錄的內(nèi)容包括：A.患者姓名、性別、年齡B.主訴、現(xiàn)病史C.初步診斷及處理意見(jiàn)D.患者聯(lián)系方式答案：ABC5.關(guān)于病歷保存，以下正確的是：A.門急診病歷保存時(shí)間不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間不少于30年C.電子病歷需備份至符合條件的存儲(chǔ)介質(zhì)D.經(jīng)患者申請(qǐng)可隨意查閱或復(fù)制答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.病歷書(shū)寫(xiě)中，藥物名稱可使用商品名或通用名，無(wú)需統(tǒng)一。（）答案：×2.搶救記錄中，需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、措施、用藥及患者反應(yīng)，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（）答案：√3.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)生可使用帶教醫(yī)生的賬號(hào)登錄并書(shū)寫(xiě)病歷。（）答案：×4.患者拒絕進(jìn)行某項(xiàng)檢查時(shí)，只需在病歷中注明“拒絕檢查”，無(wú)需其他記錄。（）答案：×5.新生兒病歷中，需記錄胎次、產(chǎn)次、出生時(shí)體重及Apgar評(píng)分。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述住院病歷中“入院記錄”與“首次病程記錄”的主要區(qū)別。答案：入院記錄是對(duì)患者入院時(shí)病史、體格檢查、輔助檢查及初步診斷的全面記錄，需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，需在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分，重點(diǎn)體現(xiàn)對(duì)病情的分析和診療思路。2.試述電子病歷中“修改痕跡”的具體要求。答案：電子病歷修改需遵循“誰(shuí)修改、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則，具體要求包括：（1）已完成錄入并提交的病歷原則上不得修改，確需修改時(shí)需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核同意；（2）修改時(shí)系統(tǒng)需自動(dòng)保留原內(nèi)容，顯示修改時(shí)間、修改人姓名及修改原因；（3）修改痕跡需可追溯，確保病歷的原始性和真實(shí)性；（4）已歸檔的病歷不得修改，特殊情況下需修改的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批并記錄修改全過(guò)程。3.列舉門急診病歷中“現(xiàn)病史”需包含的關(guān)鍵內(nèi)容。答案：門急診現(xiàn)病史需包含：（1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀；（2）主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素；（3）伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀；（4）診療經(jīng)過(guò)：院外檢查、治療、用藥及效果；（5）一般情況：飲食、睡眠、二便等；（6）與本次疾病無(wú)直接關(guān)系但需注意的病史（如藥物過(guò)敏史）。4.簡(jiǎn)述“死亡記錄”與“死亡病例討論記錄”的書(shū)寫(xiě)要求及區(qū)別。答案：死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等，需由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。死亡病例討論記錄是在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論的記錄，內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)（診斷、治療、死亡原因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等），記錄需經(jīng)主持人審核簽名。區(qū)別：死亡記錄是對(duì)診療過(guò)程的總結(jié)，死亡病例討論記錄是對(duì)診療經(jīng)驗(yàn)的分析；前者由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，后者由記錄者整理后經(jīng)主持人審核。五、案例分析題（共23分）案例：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:00就診于某三甲醫(yī)院急診科。急診醫(yī)生王某接診后，未詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，直接開(kāi)具心電圖檢查（結(jié)果提示ST段抬高），初步診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”，予阿司匹林300mg口服。10:30患者突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效于11:00死亡。家屬查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）急診病歷中未記錄藥物過(guò)敏史；（2）搶救記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生李某補(bǔ)記，未注明補(bǔ)記時(shí)間；（3）心電圖報(bào)告無(wú)檢查時(shí)間及報(bào)告醫(yī)師簽名。問(wèn)題：1.分析該急診病歷書(shū)寫(xiě)中存在的違規(guī)之處。（10分）2.針對(duì)上述問(wèn)題，簡(jiǎn)述正確的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。（13分）答案：1.存在的違規(guī)之處：（1）未記錄藥物過(guò)敏史：違反《規(guī)范》中“門急診病歷需記錄患者藥物過(guò)敏史”的要求；（2）搶救記錄補(bǔ)記不規(guī)范：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間，且需由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)獨(dú)立書(shū)寫(xiě)資格；（3）輔助檢查記錄不完整：心電圖報(bào)告需記錄檢查時(shí)間、報(bào)告醫(yī)師簽名及具體結(jié)果，本例中缺失時(shí)間和簽名。2.正確書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求：（1）藥物過(guò)敏史記錄：門急診病歷中“一般情況”需明確記錄患者藥物、食物過(guò)敏史，用紅筆標(biāo)注“過(guò)敏”并記錄具體過(guò)敏原，無(wú)過(guò)敏史需注明“無(wú)藥物過(guò)敏史”；（2）搶救記錄書(shū)寫(xiě)：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括搶救時(shí)間（具體到分鐘）、措施（用藥、操作）、患者生命體征變化及搶救結(jié)果，補(bǔ)記時(shí)需注明“補(bǔ)記于XX時(shí)XX分”，并由上級(jí)醫(yī)師審核簽名；（3）輔助檢查記錄：需記錄檢查名稱、檢查時(shí)間（精確到分鐘）、檢查結(jié)果、出具報(bào)告的機(jī)構(gòu)及報(bào)告醫(yī)師簽名（電子報(bào)告需