運城市人民醫(yī)院血液凈化副主任醫(yī)師評審一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）1.運城市某患者因糖尿病腎病進入尿毒癥期，擬行維持性血液透析治療。評估其血管通路時，首選的通路類型是？A.腕部動靜脈內瘺B.頸部動靜脈內瘺C.股靜脈導管D.頸部靜脈留置導管2.患者女，58歲，因高血壓腎損害接受血液透析治療3年。近期出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴有睡眠障礙。實驗室檢查提示甲狀旁腺激素（iPTH）升高。此時最適宜的治療措施是？A.增加透析頻率B.限制磷攝入C.活性維生素D制劑D.立即行甲狀旁腺切除術3.某患者因急性藥物中毒行血液灌流治療，治療過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。最可能的原因是？A.體外循環(huán)凝血B.空氣栓塞C.灌流柱吸附劑致敏D.透析液溫度過低4.運城市某患者因多發(fā)性骨髓瘤導致腎衰竭，血液透析過程中出現(xiàn)肌肉痙攣。最可能的原因是？A.電解質紊亂（低鈣）B.透析液鈉濃度過高C.體外循環(huán)血量不足D.肌肉疲勞5.患者男，65歲，血液透析患者，因反復低血壓入院。查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈，心率快。最可能的診斷是？A.心力衰竭B.血容量不足C.透析中肌酐清除率過低D.血液透析機故障6.某患者行血液透析時，出現(xiàn)透析器管路內凝血。最可能的原因是？A.透析液流量不足B.血液抗凝劑劑量不足C.透析器膜污染D.血液回流速度過快7.運城市某患者因慢性腎衰竭接受血液透析，透析中突發(fā)呼吸困難、紫紺。最可能的并發(fā)癥是？A.低血壓B.空氣栓塞C.電解質紊亂D.體外循環(huán)靜脈壺堵塞8.患者女，70歲，血液透析5年，近期出現(xiàn)雙下肢水腫。超聲檢查提示深靜脈血栓形成。最可能的原因是？A.透析液離子鈣濃度過低B.體外循環(huán)時間過長C.患者活動量不足D.透析機超濾率過高9.某患者因尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，行甲狀旁腺切除術。術后出現(xiàn)低鈣血癥，最可能的原因是？A.術后感染B.透析液鈣濃度過高C.術前甲狀旁腺切除范圍不足D.術后維生素D補充不足10.運城市某患者接受血液透析時，透析器出現(xiàn)劇烈鼓泡。最可能的原因是？A.透析液污染B.血液回流受阻C.透析器膜破裂D.血液透析機漏氣二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）1.患者男，50歲，血液透析患者，因反復肌肉痙攣入院。可能的原因包括？A.低鈣血癥B.低鈉血癥C.透析中血容量不足D.肌肉疲勞E.抗凝劑過量2.血液透析中常見的并發(fā)癥包括？A.低血壓B.空氣栓塞C.電解質紊亂D.深靜脈血栓形成E.體外循環(huán)凝血3.運城市某患者因糖尿病腎病接受血液透析，透析中出現(xiàn)皮膚瘙癢。可能的原因包括？A.甲狀旁腺功能亢進B.尿毒癥毒素蓄積C.透析液溫度過高D.鐵過載E.透析器超濾率過高4.血液灌流治療適用于以下哪些情況？A.急性藥物中毒B.尿毒癥毒素清除不充分C.內毒素清除D.嚴重皮膚瘙癢E.慢性腎衰竭5.血液透析患者的血管通路護理要點包括？A.定期檢查內瘺血流量B.避免內瘺側肢體測量血壓C.保持內瘺清潔干燥D.避免內瘺側肢體劇烈運動E.定期超聲監(jiān)測血管通路通暢性三、案例分析題（共3題，每題10分，合計30分）1.案例：患者男，62歲，因慢性腎衰竭接受血液透析2年。近期出現(xiàn)反復低血壓，透析中常需輸注生理鹽水。查體：血壓80/50mmHg，頸靜脈充盈，心率110次/分。實驗室檢查：血肌酐500μmol/L，電解質正常。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何進一步評估？（3）治療方案應如何調整？2.案例：患者女，55歲，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡導致腎衰竭，接受血液透析1年。近期出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢，夜間無法入睡。查體：全身皮膚干燥，多處抓痕。實驗室檢查：iPTH600pg/mL，鐵蛋白500μg/L。提問：（1）皮膚瘙癢的可能原因有哪些？（2）如何治療？（3）長期管理應注意哪些問題？3.案例：患者男，70歲，因多發(fā)性骨髓瘤導致腎衰竭，接受血液透析3年。近期出現(xiàn)雙下肢水腫，超聲檢查提示深靜脈血栓形成。提問：（1）深靜脈血栓形成的可能原因是什么？（2）如何預防？（3）治療方案應如何選擇？四、簡答題（共3題，每題10分，合計30分）1.簡述血液透析中低血壓的常見原因及處理措施。2.比較血液透析與血液灌流在治療尿毒癥毒素清除方面的異同點。3.如何預防和處理血液透析患者的血管通路并發(fā)癥？五、論述題（共1題，20分）結合運城市人民醫(yī)院血液透析患者的實際情況，論述如何優(yōu)化血液透析方案以提高患者生活質量。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：腕部動靜脈內瘺是血液透析首選通路，因其血流量充足、使用壽命長、操作方便。頸部動靜脈內瘺適用于上肢血管條件差者；股靜脈導管多用于臨時通路；頸部靜脈留置導管易發(fā)生感染。2.C解析：患者iPTH升高提示繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，活性維生素D制劑可調節(jié)鈣磷代謝，改善癥狀。增加透析頻率、限制磷攝入可輔助治療，但非首選；手術適用于難治性甲狀旁腺功能亢進。3.C解析：血液灌流過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱多為灌流柱吸附劑致敏或細菌污染所致。體外循環(huán)凝血表現(xiàn)為管路變硬；空氣栓塞表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難；透析液溫度過低可引起寒戰(zhàn)但無發(fā)熱。4.A解析：血液透析患者肌肉痙攣多因低鈣血癥引起，透析中血鈣快速下降導致神經肌肉興奮性增高。其他選項較少見。5.B解析：頸靜脈充盈提示右心房壓力增高，結合心率快，應考慮血容量不足。心力衰竭多伴有肺部啰音；透析中肌酐清除率過低不會引起頸靜脈充盈；血液透析機故障通常表現(xiàn)為透析器報警。6.C解析：透析器管路內凝血多為膜污染或患者抗凝不足導致。透析液流量不足、血液回流過快易引起凝血，但膜污染最常見。7.B解析：透析中突發(fā)呼吸困難、紫紺高度提示空氣栓塞，需立即停止透析并采取頭低腳高位。低血壓表現(xiàn)為血壓下降；電解質紊亂多表現(xiàn)為抽搐或心律失常；靜脈壺堵塞表現(xiàn)為透析液流不均。8.D解析：血液透析患者深靜脈血栓形成多因長期超濾導致血液濃縮、靜脈壓力增高。透析液離子鈣濃度過低易引起痙攣；體外循環(huán)時間過長增加血栓風險，但非主要原因。9.C解析：術后低鈣血癥多因甲狀旁腺切除范圍不足，導致血鈣無法維持正常水平。術后感染、透析液鈣濃度過高較少見；維生素D補充不足可加重低鈣，但非主要原因。10.A解析：透析器劇烈鼓泡提示透析液污染或管路漏氣。血液回流受阻表現(xiàn)為管路變硬；膜破裂表現(xiàn)為血液外滲；血液透析機漏氣通常表現(xiàn)為整個管路鼓泡。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：低鈣、低鈉、血容量不足、肌肉疲勞均可引起透析中痙攣?？鼓齽┻^量通常導致出血。2.A、B、C、D、E解析：血液透析常見并發(fā)癥包括低血壓、空氣栓塞、電解質紊亂、深靜脈血栓、體外循環(huán)凝血。3.A、B、C、D、E解析：皮膚瘙癢可由甲狀旁腺功能亢進、毒素蓄積、透析液溫度、鐵過載、超濾過快引起。4.A、B、C解析：血液灌流適用于急性藥物中毒、尿毒癥毒素清除不充分、內毒素清除。慢性腎衰竭需結合透析治療。5.A、B、C、D、E解析：血管通路護理包括血流量監(jiān)測、避免測量血壓、保持清潔、避免劇烈運動、超聲監(jiān)測。三、案例分析題答案與解析1.（1）診斷：血容量不足（2）評估：-監(jiān)測血壓、心率、尿量；-檢查血容量（如中心靜脈壓）；-評估透析超濾率是否過高。（3）治療：-調整透析超濾率；-透析中緩慢補充生理鹽水；-必要時使用升壓藥。2.（1）原因：-甲狀旁腺功能亢進；-鐵過載；-尿毒癥毒素蓄積；-透析液溫度不當。（2）治療：-控制甲狀旁腺激素水平；-評估鐵負荷，必要時放血；-優(yōu)化透析方案（如延長超濾時間）；-調整透析液溫度。（3）管理：-定期監(jiān)測電解質；-合理飲食；-必要時使用抗組胺藥。3.（1）原因：-透析超濾率過高；-長期臥床活動量不足；-血液濃縮。（2）預防：-調整超濾率；-鼓勵患者活動；-使用低分子肝素抗凝。（3）治療：-抗凝治療；-下肢彈力襪；-必要時手術取栓。四、簡答題答案與解析1.低血壓原因及處理：原因：血容量不足、低血壓、心臟病變、藥物影響、透析液溫度過低。處理：補充生理鹽水、調整超濾率、使用升壓藥、改善心臟功能、調整透析液溫度。2.血液透析與血液灌流比較：相同點：均清除血液中的毒素。不同點：-血液透析清除小分子毒素；-血液灌流清除中大分子毒素（如藥物、內毒素）；-血液灌流易致凝血，需抗凝。3.血管通路管理：預防：避免重復穿刺、保持清潔、定期超聲監(jiān)測。處理：感染及時換藥；狹窄行擴張或手術；血栓立即溶栓。五