淄博市人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量管理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，哪項內(nèi)容屬于客觀描述？（）A.患者自述的疼痛性質(zhì)B.醫(yī)生對病情的初步判斷C.體溫計顯示的體溫值D.患者對治療的期望答案：C2.以下哪項不屬于病歷書寫的基本要求？（）A.書寫及時、準確、完整B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.字跡工整，便于辨認D.允許涂改，但需簽名答案：D3.醫(yī)療文書中，哪項記錄需要雙簽名制度？（）A.門（急）診病歷B.住院病歷首次病程記錄C.護理記錄單D.醫(yī)囑單答案：B4.患者病情發(fā)生變化時，以下哪項記錄應(yīng)優(yōu)先完成？（）A.體溫單B.護理記錄單C.病程記錄D.醫(yī)囑單答案：C5.醫(yī)療文書中的“三查七對”制度主要針對哪類文書？（）A.醫(yī)囑單B.護理記錄單C.檢驗報告單D.手術(shù)記錄答案：A6.以下哪項不屬于醫(yī)療文書的法律效力？（）A.證明醫(yī)患關(guān)系B.作為醫(yī)療糾紛的依據(jù)C.指導(dǎo)臨床治療D.作為科研數(shù)據(jù)答案：D7.醫(yī)療文書記錄中，哪項內(nèi)容需由經(jīng)治醫(yī)師簽名？（）A.醫(yī)囑單B.病例討論記錄C.護理記錄單D.體溫單答案：B8.醫(yī)療文書中，哪項記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成？（）A.死亡記錄B.首次病程記錄C.護理記錄單D.醫(yī)囑單答案：A9.醫(yī)療文書記錄中，哪項內(nèi)容需由患者或家屬簽字確認？（）A.醫(yī)囑單B.手術(shù)同意書C.護理記錄單D.體溫單答案：B10.醫(yī)療文書中，哪項記錄需定期歸檔？（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.護理記錄單D.醫(yī)囑單答案：B二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，哪些內(nèi)容屬于客觀描述？（）A.患者自述的疼痛性質(zhì)B.醫(yī)生對病情的初步判斷C.體溫計顯示的體溫值D.患者對治療的期望答案：A、C2.醫(yī)療文書的基本要求包括哪些？（）A.書寫及時、準確、完整B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.字跡工整，便于辨認D.允許涂改，但需簽名答案：A、B、C3.醫(yī)療文書中，哪些記錄需要雙簽名制度？（）A.住院病歷首次病程記錄B.醫(yī)囑單C.手術(shù)記錄D.護理記錄單答案：A、C4.患者病情發(fā)生變化時，哪些記錄應(yīng)優(yōu)先完成？（）A.病程記錄B.護理記錄單C.體溫單D.醫(yī)囑單答案：A、B5.醫(yī)療文書中的“三查七對”制度主要針對哪些文書？（）A.醫(yī)囑單B.護理記錄單C.檢驗報告單D.手術(shù)記錄答案：A、B6.醫(yī)療文書的法律效力包括哪些？（）A.證明醫(yī)患關(guān)系B.作為醫(yī)療糾紛的依據(jù)C.指導(dǎo)臨床治療D.作為科研數(shù)據(jù)答案：A、B7.醫(yī)療文書記錄中，哪些內(nèi)容需由經(jīng)治醫(yī)師簽名？（）A.醫(yī)囑單B.病例討論記錄C.護理記錄單D.體溫單答案：B、D8.醫(yī)療文書中，哪些記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成？（）A.死亡記錄B.首次病程記錄C.護理記錄單D.醫(yī)囑單答案：A、B9.醫(yī)療文書記錄中，哪些內(nèi)容需由患者或家屬簽字確認？（）A.醫(yī)囑單B.手術(shù)同意書C.護理記錄單D.體溫單答案：B10.醫(yī)療文書中，哪些記錄需定期歸檔？（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.護理記錄單D.醫(yī)囑單答案：B、C三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，允許使用方言或口語化表達。（×）2.醫(yī)療文書記錄中，字跡潦草但內(nèi)容準確即可。（×）3.醫(yī)療文書中，所有記錄均需雙簽名。（×）4.患者病情變化時，護理記錄單可延遲記錄。（×）5.醫(yī)療文書中，“三查七對”制度僅針對醫(yī)囑單。（×）6.醫(yī)療文書的法律效力僅限于醫(yī)療糾紛。（×）7.醫(yī)療文書記錄中，所有內(nèi)容均需經(jīng)治醫(yī)師簽名。（×）8.醫(yī)療文書中，死亡記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（√）9.醫(yī)療文書記錄中，手術(shù)同意書需患者或家屬簽字確認。（√）10.醫(yī)療文書中，所有記錄均需定期歸檔。（×）答案：1×、2×、3×、4×、5×、6×、7×、8√、9√、10×四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述醫(yī)療文書記錄的基本要求。答案：醫(yī)療文書記錄的基本要求包括：書寫及時、準確、完整；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化；字跡工整，便于辨認；不允許涂改，如需修改需劃線并簽名；定期歸檔，以備查閱。2.簡述醫(yī)療文書中的“三查七對”制度。答案：“三查七對”制度是指：查對醫(yī)囑時，查對醫(yī)囑單、藥品標(biāo)簽、患者信息；查對輸液時，查對輸液瓶標(biāo)簽、患者信息、藥物劑量；查對輸血時，查對血袋標(biāo)簽、患者信息、血型。具體包括：查對姓名、性別、年齡、床號、住院號、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時間等。3.簡述醫(yī)療文書的法律效力。答案：醫(yī)療文書的法律效力包括：證明醫(yī)患關(guān)系；作為醫(yī)療糾紛的依據(jù)；指導(dǎo)臨床治療；作為科研數(shù)據(jù)。醫(yī)療文書是醫(yī)療行為的法律憑證，對醫(yī)療質(zhì)量和安全具有重要意義。4.簡述醫(yī)療文書中哪些記錄需要雙簽名制度。答案：醫(yī)療文書中，住院病歷首次病程記錄、手術(shù)記錄、危重患者搶救記錄等需要雙簽名制度，以確保記錄的準確性和完整性。5.簡述醫(yī)療文書中哪些記錄需定期歸檔。答案：醫(yī)療文書中，門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、特殊檢查記錄等需定期歸檔，以備查閱和長期保存。五、論述題（每題10分，共2題）1.論述醫(yī)療文書記錄的重要性。答案：醫(yī)療文書記錄是醫(yī)療行為的重要憑證，對醫(yī)療質(zhì)量和安全具有重要意義。具體體現(xiàn)在：（1）證明醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)療責(zé)任；（2）指導(dǎo)臨床治療，確保治療方案的連續(xù)性和準確性；（3）作為醫(yī)療糾紛的依據(jù)，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；（4）作為科研數(shù)據(jù)，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。因此，醫(yī)療文書記錄必須及時、準確、完整，以確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.論述醫(yī)療文書中常見的問題及改進措施。答案：醫(yī)療文書中常見的問題包括：（1）記錄不及時，導(dǎo)致治療方案中斷；（2）記錄不準確，導(dǎo)致治療錯誤；（3）記錄不完整，導(dǎo)致信息缺失；（4）字跡潦草，導(dǎo)致信息辨認困難；（5）涂改過多，影響記錄的準確性。改進措施包括：（1）加強培