婦產(chǎn)科醫(yī)療偵量控制實(shí)行方案

一、管理體系

（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)行，責(zé)任貫徹到個人，與績效

工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)

定的重要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，保證醫(yī)

療質(zhì)量控制的正的確施。對各級醫(yī)務(wù)人員的規(guī)定分述如下：

1.門診醫(yī)師

<1）嚴(yán)格執(zhí)行苜診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史具體、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

<3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱，未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代音，必要時應(yīng)征得其家屬批準(zhǔn)。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有因素不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科嚏查。檢查時做

到人?墊，及時更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查

（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（6）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（7）具體用藥在病歷中記轂。

（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（9）處方書寫合格。

（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):a.建議專科就診；b.請二級醫(yī)師診視：c.收住院.

<11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；h患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（12）按專科收治病人。

（13）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀洸。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬批準(zhǔn)。

（14）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有因素不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時

做到一人一墊一手套，及時更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。

（15）每口用濕布擦拭桌子、臺而，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌

區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時解決并登記上報有關(guān)部門。

（17）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情批準(zhǔn)片和各種相關(guān)告

知書的簽字工作。

（18）進(jìn)行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、蛾口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一

人一用一滅菌。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步解決。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻解決并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定期間完畢病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完畢；初次病程記錄當(dāng)班完畢，急診病人術(shù)前完畢）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完畢血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完畢肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，天天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定期間及規(guī)定完畢病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院

小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有具體的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定.嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例.及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批排，應(yīng)注明出院醫(yī)蠅并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

<1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行初次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容規(guī)定有：①診斷及診斷依據(jù)：

②必要的鑒別診斷：③治療原則：④診治中的注意事項。

<3）新入院的急、危、重病人隨「寸檢查、解決，并向上級醫(yī)師報告病情。

<4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁署名。

<5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

<6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

<7）按科室規(guī)定對的分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

<8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)行。術(shù)后即刻完畢

術(shù)后記錄，24小時完畢手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀測患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師報告。

4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督保檢杳下級醫(yī)師執(zhí)行各項制席和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人規(guī)定72小時內(nèi)進(jìn)行初次查房：危重病人至少每日查房1次：病人病情變化應(yīng)隨時查房：每周組

織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷：③治療原則：④有關(guān)方面的新進(jìn)

展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷：②明確的診斷思緒和方法：③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的重要問題：

②解決重要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師對的分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與。

<8）審批耒愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

二、考核內(nèi)容

考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

首診醫(yī)師：

（I）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史具體，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)解決，同時按病歷規(guī)定書寫門診、急

診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng):a收住院；b門診治療。

...（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng):a.收住.b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院告知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（5）行婦科檢杳前均應(yīng)排空除胱。未婚婦女禁行陰道椅杳.以肛杳代替.必荽時應(yīng)征得其家屆批準(zhǔn)。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有因素不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做

到一人一墊一手套，及時更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。

（7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜，不得在無菌區(qū)

洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。

（8）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度.防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時解決并登記上報有關(guān)部門。

（9）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情批準(zhǔn)傳和各種相關(guān)告

知書的簽字工作。

（10）進(jìn)行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一

人一用一滅菌。

（二）、病房醫(yī)療：

1、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步解決。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完畢病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完畢病歷書寫。

2.入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行，

（2）、未確診者，做進(jìn)?步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診，

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實(shí)行,2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)

程會診。

4.治療措施

<1）藥物治療①藥物詵擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行：b.加強(qiáng)抗牛素的合理使用：②用藥后注改觀測療效：③

根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀測藥物的不良作用，注意藥物間的互相作用，注意藥物對其它臟器及其它

疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批;②.按手術(shù)常規(guī)操作：③按診療常助做好術(shù)后解決。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5.轉(zhuǎn)歸：（I）、治愈一一出院.專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)一一?？崎T診隨訪。

（3）、未愈一一患者規(guī)定出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡一一24小時內(nèi)完畢死亡記錄,I周內(nèi)完畢死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1.治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師報告后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

3.未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4.管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)

注：1.根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，天天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危告知單送交醫(yī)務(wù)處：對特殊、緊急掄救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處：對死亡及入院兩周未確

診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。

科室檢查日期

住院號缺陷

分

考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)管醫(yī)師限度

值

扣分情況

門診醫(yī)療部分100分

1.首診醫(yī)師負(fù)貢制不合規(guī)定扣4分

4

2.門診病歷:首診病歷及留觀病歷書寫完整規(guī)主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要

范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符，既往陽性體征每漏掉一項扣2分，

史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征14書寫不規(guī)范每處扣1

不得漏掉。

3.有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、中請單書寫是否規(guī)

范。4一項不合規(guī)定扣2分

4.有具體診斷缺診斷扣2分

2

5.具體藥物在病歷中記載無記載扣2分

2

6.藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理

8一項不使規(guī)定扣2分

7.處方書寫合格處不合規(guī)定扣2分

8

8.醫(yī)師著名病歷、處方、申請單無醫(yī)師署

4

名或不規(guī)范扣4分

9.第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專科就診

b.請上級醫(yī)師會診C.收住院4不合規(guī)定扣4分

10.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)

a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)4不合規(guī)定扣4分

11.行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行

陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家

2一處不合規(guī)定扣1分

屬批準(zhǔn)。

12.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有因素不明陰道

流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。2不合規(guī)定扣2分

13.月經(jīng)期不做婦科檢查。2不合規(guī)定扣2分

14.檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，

嚴(yán)防交叉感染。4一處不合規(guī)定扣2分

15.白帶性狀異常或量多時，應(yīng)雙白帶行相關(guān)

化驗檢查。2不合規(guī)定扣2分

16.每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用

84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。地面以

6一處不合規(guī)定扣2分

濕式清掃為官。

17.不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。2不合規(guī)定扣2分

18.發(fā)現(xiàn)性傳播疾病及時解決并登記上報有關(guān)

4一處不合規(guī)定扣2分

部門。

19.在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作

規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，

辦理術(shù)前知情批準(zhǔn)書和各種相關(guān)告知書的簽10一處不合規(guī)定扣2分

字工作。

20.進(jìn)行無菌操作時.衣帽整潔.操作前洗了、

戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員

不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅12一處不合規(guī)定扣2分

菌。

病房醫(yī)疔部分1（H）分

1.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步解

決4不合規(guī)定扣4分

2.24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總

住院醫(yī)師）審核意見3不合規(guī)定扣3分

3.急危重病人即刻解決并向上級醫(yī)師報告

2不合規(guī)定扣2分

4.難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會

診1不合規(guī)定扣1分

5.按規(guī)定期間完畢病歷書寫（普通病人24小

入院

時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi)，初次病程記錄當(dāng)

24小4不合規(guī)定扣4分

班完畢，急診病人術(shù)前完畢）

時內(nèi)

26分

6.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)

確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、

個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、14每缺漏一項扣1分

?？茩z行、診斷、署名不得缺漏

7.病歷書寫用詞規(guī)范，筆跡清楚，每頁涂改3

處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣0.1分

8.確診者按診療計劃進(jìn)行

2不合規(guī)定扣2分

9.未確診者做進(jìn)一步檢查

2不合規(guī)定扣2分

10.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是

否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合規(guī)定扣2分

入院

三天11.入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄

2不合規(guī)定扣2分

內(nèi)23

分12.杳房內(nèi)容詳實(shí)

3不合規(guī)定扣3分

13.入院3天內(nèi)每日有病程記錄

3不合規(guī)定扣3分

14.危重病人診治解決隨時有病程記錄

3每缺一次扣1分

15.重大解決措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺次扣0.5分

16.重要用藥及更改應(yīng)有病程記錄

3每缺一次扣0.5分

17.24小時內(nèi)完畢血、尿、便化驗，并根據(jù)病

情盡快完畢肝、腎功能,胸透和其它所需的

3每缺一次扣1分

?？茩z查

18.其它相關(guān)檢查是否完畢及準(zhǔn)時報告；各項

申請單書寫對的；異常結(jié)果有分析及解決意

2一項不合規(guī)定扣0.2分

見

19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)

組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時

2一項不合規(guī)定扣1分

向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠(yuǎn)程會診

20.會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師批準(zhǔn)

后執(zhí)行2不合規(guī)定扣2分

21.特殊檢查結(jié)果及異常檢查報告單有分析及

入院

解決意見2每缺漏一項扣0.2分

三天

以上

22.住院過程中按規(guī)定期間及規(guī)定完畢下列各

16分

項醫(yī)療文獻(xiàn)書寫（病?；颊咛焯煊胁〕逃?/p>

錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡

視意見及術(shù)后3天病情觀測記錄，會診記

錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班15每缺漏一項扣1分

記錄，階段小結(jié)，輸血批準(zhǔn)書及各種診療措

施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院

小結(jié)，死亡病例討論記錄等）

23.制定專科用藥規(guī)范并執(zhí)行