無錫市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)遵循的原則不包括以下哪項？A.客觀真實B.及時完整C.邏輯嚴(yán)謹(jǐn)D.涂改隨意2.患者主訴的書寫格式應(yīng)為？A.時間+癥狀+部位B.癥狀+部位+持續(xù)時間C.癥狀+持續(xù)時間+伴隨癥狀D.癥狀+部位+伴隨癥狀3.中醫(yī)診斷中的“八綱辨證”不包括以下哪項？A.表里B.寒熱C.虛實D.陰陽4.以下哪項不屬于中醫(yī)“四診合參”的內(nèi)容？A.望聞問切B.脈象C.舌象D.CT檢查結(jié)果5.中醫(yī)病歷中，病歷首頁應(yīng)包含哪些信息？A.患者姓名、性別、年齡B.診斷結(jié)果、治療方案C.醫(yī)保編碼、住院號D.以上全部6.中醫(yī)病歷中，現(xiàn)病史書寫應(yīng)重點描述？A.既往病史B.發(fā)病過程及癥狀演變C.治療經(jīng)過D.患者個人生活習(xí)慣7.以下哪項不屬于中醫(yī)“證候”的描述？A.臟腑辨證B.八綱辨證C.病名診斷D.氣血津液辨證8.中醫(yī)病歷中，舌象描述應(yīng)包括？A.舌質(zhì)、舌苔、舌形B.舌色、舌面、舌下絡(luò)脈C.舌體位置、舌面光澤D.以上全部9.中醫(yī)病歷中，治療方案的書寫應(yīng)包括？A.方藥名稱、劑量、用法B.針灸穴位、手法C.推拿部位、力度D.以上全部10.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪項記錄不需要醫(yī)師簽名？A.門診病歷B.住院病歷C.會診記錄D.患者知情同意書二、多選題（每題3分，共10題）1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括？A.內(nèi)容真實B.書寫規(guī)范C.及時完整D.語言通順2.中醫(yī)診斷的“四診合參”應(yīng)綜合考慮？A.望診B.聞診C.問診D.切診3.中醫(yī)病歷中，現(xiàn)病史的記錄要點包括？A.發(fā)病時間B.癥狀特點C.治療經(jīng)過D.伴隨癥狀4.中醫(yī)病歷中，舌象的描述應(yīng)包括？A.舌質(zhì)（紅、紫、淡等）B.舌苔（厚、薄、黃、白等）C.舌形（胖、瘦、點刺等）D.舌下絡(luò)脈（粗、細(xì)、紫等）5.中醫(yī)病歷中，治療方案的書寫應(yīng)包括？A.方藥名稱、劑量、煎服法B.針灸穴位、手法C.推拿部位、力度D.食療建議6.中醫(yī)病歷中，哪些內(nèi)容屬于客觀記錄？A.患者主訴B.脈象C.舌象D.醫(yī)師個人推測7.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪些情況需要修改？A.記錄錯誤B.內(nèi)容遺漏C.患者病情變化D.醫(yī)師主觀判斷8.中醫(yī)病歷中，哪些內(nèi)容屬于中醫(yī)特色？A.證候診斷B.八綱辨證C.臟腑辨證D.西醫(yī)診斷結(jié)果9.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容應(yīng)避免？A.涂改B.刪除C.邏輯混亂D.語言簡潔10.中醫(yī)病歷中，哪些記錄需要患者或家屬簽字確認(rèn)？A.知情同意書B.病情告知C.治療方案D.出院小結(jié)三、判斷題（每題2分，共10題）1.中醫(yī)病歷書寫可以隨意涂改，只要最終內(nèi)容正確即可。（×）2.中醫(yī)診斷必須與西醫(yī)診斷一致。（×）3.中醫(yī)病歷中，舌象描述只需記錄舌質(zhì)，舌苔可以省略。（×）4.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，避免口語化表達(dá)。（√）5.中醫(yī)病歷中，現(xiàn)病史記錄應(yīng)詳細(xì)描述發(fā)病過程及癥狀演變。（√）6.中醫(yī)病歷書寫可以參考其他醫(yī)師的記錄，無需注明來源。（×）7.中醫(yī)病歷中，治療方案的書寫只需記錄方藥名稱，劑量可以省略。（×）8.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)范，與無錫地區(qū)無關(guān)。（×）9.中醫(yī)病歷中，脈象描述只需記錄浮沉，不記錄遲數(shù)滑數(shù)等。（×）10.中醫(yī)病歷書寫可以手寫或電子錄入，兩者格式要求一致。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述中醫(yī)病歷書寫的基本原則。2.簡述中醫(yī)“四診合參”的意義。3.簡述中醫(yī)病歷中，現(xiàn)病史的記錄要點。4.簡述中醫(yī)病歷中，舌象描述的注意事項。5.簡述中醫(yī)病歷書寫中，如何避免涂改和錯誤。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合無錫地區(qū)中醫(yī)診療特點，論述中醫(yī)病歷書寫的重要性及規(guī)范要求。2.分析中醫(yī)病歷書寫中常見的問題，并提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.D.涂改隨意（中醫(yī)病歷書寫需規(guī)范，不得隨意涂改。）2.D.癥狀+部位+伴隨癥狀（主訴應(yīng)簡潔概括，包含主要癥狀、部位及持續(xù)時間。）3.D.陰陽（八綱辨證包括表里、寒熱、虛實、陰陽。）4.D.CT檢查結(jié)果（四診合參指望聞問切，CT結(jié)果不屬于中醫(yī)范疇。）5.D.以上全部（病歷首頁需包含患者基本信息、診斷、治療等。）6.B.發(fā)病過程及癥狀演變（現(xiàn)病史重點描述病情發(fā)展及變化。）7.C.病名診斷（病名診斷屬于西醫(yī)范疇，中醫(yī)病歷以證候為主。）8.D.以上全部（舌象描述需全面，包括舌質(zhì)、舌苔、舌形等。）9.D.以上全部（治療方案需詳細(xì)記錄，包括方藥、針灸、推拿等。）10.D.患者知情同意書（部分特殊記錄需患者簽字，如知情同意書。）二、多選題答案與解析1.A,B,C,D（中醫(yī)病歷書寫需真實、規(guī)范、及時、通順。）2.A,B,C,D（四診合參需綜合望聞問切。）3.A,B,C,D（現(xiàn)病史需記錄發(fā)病時間、癥狀、治療及伴隨癥狀。）4.A,B,C,D（舌象描述需全面，包括舌質(zhì)、舌苔、舌形、舌下絡(luò)脈。）5.A,B,C,D（治療方案需詳細(xì)記錄，包括方藥、針灸、推拿、食療。）6.B,C,D（脈象、舌象屬于客觀記錄，醫(yī)師推測不屬于。）7.A,B,C（病歷需及時修改錯誤、遺漏或病情變化，但避免主觀判斷。）8.A,B,C（中醫(yī)特色診斷包括證候、八綱、臟腑辨證。）9.A,B,C（病歷書寫應(yīng)避免涂改、刪除、邏輯混亂。）10.A,B,C（知情同意書、病情告知、治療方案需患者簽字。）三、判斷題答案與解析1.×（中醫(yī)病歷書寫嚴(yán)禁隨意涂改。）2.×（中醫(yī)診斷可獨立于西醫(yī)診斷。）3.×（舌象描述需全面，舌苔不可省略。）4.√（中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語。）5.√（現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄病情。）6.×（參考他人記錄需注明來源。）7.×（治療方案需記錄劑量、用法等。）8.×（中醫(yī)病歷需遵循國家及無錫地區(qū)規(guī)范。）9.×（脈象描述需記錄浮沉、遲數(shù)等。）10.√（手寫或電子錄入格式要求一致。）四、簡答題答案與解析1.中醫(yī)病歷書寫基本原則：-客觀真實：記錄需基于患者實際情況，不得虛構(gòu)。-及時完整：記錄需及時，內(nèi)容需全面。-規(guī)范統(tǒng)一：使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，格式符合要求。-語言通順：避免歧義，表達(dá)清晰。2.中醫(yī)“四診合參”的意義：-綜合分析：通過望聞問切全面了解病情。-減少誤診：避免單一診斷的局限性。-提高準(zhǔn)確性：結(jié)合多方信息做出更準(zhǔn)確的判斷。3.現(xiàn)病史記錄要點：-發(fā)病時間：記錄首次癥狀出現(xiàn)的時間。-癥狀特點：描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度。-治療經(jīng)過：記錄已接受的治療及效果。-伴隨癥狀：記錄其他相關(guān)癥狀。4.舌象描述注意事項：-全面記錄：舌質(zhì)、舌苔、舌形、舌下絡(luò)脈。-細(xì)致觀察：顏色、厚薄、形態(tài)等。-結(jié)合病情：分析舌象與證候的關(guān)系。5.避免涂改和錯誤的方法：-提前規(guī)劃：書寫前預(yù)留足夠空間。-使用規(guī)范工具：避免使用易褪色墨水。-及時修正：如需修改，用雙線劃去，并簽名。五、論述題答案與解析1.中醫(yī)病歷書寫的重要性及規(guī)范要求：-無錫地區(qū)中醫(yī)診療特點：注重辨證論治，結(jié)合地方病特色。-病歷書寫重要性：-診療依據(jù)：指導(dǎo)治療和評估效果。-法律保障：避免醫(yī)療糾紛。-學(xué)術(shù)積累：總結(jié)經(jīng)驗，提高診療水平。-規(guī)范要求：-格式統(tǒng)一：符合國家及無錫地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。-內(nèi)容全面：記錄四診信息及治療方案。-語言規(guī)范：使用專業(yè)術(shù)語，避免歧義。2.中醫(yī)病歷書