陳舊性高側(cè)壁心肌梗死的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，已婚，退休教師，于2025年3月15日因“反復(fù)胸悶3年，加重伴活動后氣促1周”入院?；颊呒灋樯綎|省濟南市，否認長期異地居住史，無煙酒嗜好，規(guī)律作息，飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8g。育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用可全額報銷。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，伴左肩背部放射痛，持續(xù)約15分鐘，休息后未緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。查心電圖示“竇性心律，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV”，肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）3.2ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），診斷為“急性高側(cè)壁心肌梗死”，予急診行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)，于左回旋支近段植入藥物涂層支架1枚（直徑3.5mm×23mm）。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀鈣片10mgqn、美托洛爾緩釋片47.5mgqd治療，胸悶癥狀未再發(fā)作。1周前患者受涼后出現(xiàn)胸悶加重，活動后明顯，伴輕度氣促，休息5-10分鐘可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進一步診治來我院，門診以“陳舊性高側(cè)壁心肌梗死、冠狀動脈支架植入術(shù)后”收入心內(nèi)科病房。自發(fā)病以來，患者精神尚可，食欲正常，睡眠良好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。否認慢性支氣管炎、胃潰瘍等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無疫區(qū)、疫水接觸史，無粉塵、毒物接觸史。否認吸煙、飲酒史。適齡結(jié)婚，配偶及子女健康狀況良好，家族中父親患有高血壓，母親患有2型糖尿病，無冠心病家族史。（四）體格檢查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172cm，體重75kg，BMI25.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月15日）：竇性心律，心率76次/分，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，T波倒置，ST段無偏移，其余導(dǎo)聯(lián)未見明顯異常。2.心臟超聲（2025年3月16日）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）58%，左心室高側(cè)壁室壁運動減弱，室壁厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，心包腔未見積液。3.實驗室檢查（2025年3月15日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.03ng/mL；血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.1mmol/L；血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。4.冠狀動脈CTA（2025年3月17日）：左冠狀動脈主干未見狹窄，左前降支近段輕度狹窄（約20%），左回旋支近段支架內(nèi)未見狹窄，遠段未見明顯狹窄；右冠狀動脈中段輕度狹窄（約25%）。（六）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對疾病有一定認知，但因近期胸悶癥狀加重，擔(dān)心病情進展及再次發(fā)生心肌梗死，存在焦慮情緒，焦慮評分為55分（SAS量表）?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，配偶及子女能夠給予充分的照顧和情感支持，經(jīng)濟壓力較小?；颊咭缽男暂^好，能夠規(guī)律服藥，但對飲食控制和運動鍛煉的重視程度不足。（七）護理評估總結(jié)患者為老年男性，診斷明確為陳舊性高側(cè)壁心肌梗死、冠狀動脈支架植入術(shù)后、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病。目前存在的主要問題包括：胸悶癥狀加重，活動耐力下降；高血壓、糖尿病控制尚可，但血脂未達標；存在焦慮情緒；對疾病的自我管理知識有待加強，尤其是飲食和運動方面。護理過程中需重點關(guān)注患者胸悶癥狀變化，監(jiān)測生命體征，加強用藥護理、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)及心理護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：胸悶與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動無耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)。3.有便秘的風(fēng)險與臥床休息、活動減少、飲食中膳食纖維攝入不足有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心病情進展、害怕再次發(fā)生心肌梗死有關(guān)。5.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護理及自我管理知識了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、體位不當(dāng)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成。（二）護理目標1.患者胸悶癥狀緩解或消失，疼痛評分降至0-1分。2.患者活動耐力逐漸提高，能夠耐受日?；顒樱ㄈ缟⒉?0分鐘）而無明顯不適。3.患者住院期間保持大便通暢，無便秘發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，焦慮評分降至50分以下。5.患者及家屬能夠掌握疾病的相關(guān)知識、用藥方法、飲食及運動注意事項。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者住院期間無心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施與評價標準1.針對疼痛：胸悶的護理措施（1）密切觀察患者胸悶發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解方式，及時記錄并報告醫(yī)生。（2）囑患者臥床休息，減少活動，避免情緒激動、勞累、寒冷等誘發(fā)因素。（3）給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，改善心肌缺氧。（4）遵醫(yī)囑給予硝酸異山梨酯片5mg舌下含服，必要時重復(fù)使用，觀察用藥后癥狀緩解情況及有無頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。（5）監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血加重的征象。評價標準：患者胸悶癥狀緩解，發(fā)作頻率減少或消失，疼痛評分降至0-1分。2.針對活動無耐力的護理措施（1）根據(jù)患者的心功能情況制定個體化的活動計劃，遵循循序漸進的原則。入院第1-2天，臥床休息，可在床上進行翻身、四肢活動；第3-4天，坐起床邊活動，每次10-15分鐘，每日2-3次；第5-6天，在病房內(nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次；第7天以后，逐漸增加活動量，如散步30分鐘，每日2次。（2）活動過程中密切觀察患者的生命體征及有無胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀，如出現(xiàn)心率＞100次/分、呼吸＞24次/分、血壓下降＞20mmHg或出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。（3）鼓勵患者在能力范圍內(nèi)進行自我護理，如穿衣、洗漱等，提高自我照顧能力。評價標準：患者能夠按照活動計劃進行活動，活動后無明顯不適，活動耐力逐漸提高，可耐受日常活動。3.針對有便秘風(fēng)險的護理措施（1）評估患者的排便習(xí)慣，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每日晨起或餐后1小時嘗試排便。（2）飲食指導(dǎo)：增加膳食纖維的攝入，如多吃新鮮蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、獼猴桃等）、粗糧（燕麥、玉米等），每日膳食纖維攝入量不少于25g。（3）鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，以軟化大便。（4）適當(dāng)增加活動量，如在床上進行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進腸蠕動。（5）遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mLpoqn，必要時使用開塞露塞肛，預(yù)防便秘。評價標準：患者住院期間每日排便1次，大便成形，無便秘發(fā)生。4.針對焦慮的護理措施（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因，給予心理支持和安慰。（2）向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，讓患者了解病情，增強治療信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。（4）指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸、漸進式肌肉放松等，每日2次，每次10-15分鐘，緩解焦慮癥狀。（5）必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如地西泮片2.5mgpoqn。評價標準：患者焦慮情緒緩解，焦慮評分降至50分以下，能夠積極配合治療和護理。5.針對知識缺乏的護理措施（1）采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進行疾病知識宣教，內(nèi)容包括陳舊性高側(cè)壁心肌梗死的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥的預(yù)防等。（2）用藥指導(dǎo)：詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如阿司匹林腸溶片應(yīng)飯后服用，預(yù)防胃腸道刺激；替格瑞洛可能引起出血，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑等應(yīng)及時告知醫(yī)生；美托洛爾緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎等。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，少吃動物內(nèi)臟、油炸食品、甜食等，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如魚、蝦、瘦肉、豆制品等）、新鮮蔬菜和水果。（4）運動指導(dǎo)：講解適當(dāng)運動的重要性，指導(dǎo)患者遵循活動計劃進行運動，避免劇烈運動和過度勞累。（5）定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂、血糖、肝腎功能等，如有不適及時就診。評價標準：患者及家屬能夠復(fù)述疾病相關(guān)知識、用藥方法、飲食及運動注意事項，掌握自我管理技能。6.針對有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理措施（1）定期翻身，每2小時翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。（2）保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換干凈衣物和床單，避免潮濕刺激皮膚。（3）評估患者皮膚狀況，重點觀察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。（4）使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。評價標準：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.針對潛在并發(fā)癥的護理措施（1）心律失常：密切監(jiān)測心電圖變化，觀察心率、心律情況，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的征象，如心悸、頭暈、黑矇等。備好抗心律失常藥物及除顫儀，一旦發(fā)生嚴重心律失常，立即報告醫(yī)生并配合搶救。（2）心力衰竭：監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、尿量及有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等癥狀。嚴格控制液體入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴張劑等藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（3）支架內(nèi)血栓形成：密切觀察患者有無胸痛、胸悶加重等癥狀，監(jiān)測凝血功能及心肌酶譜變化。指導(dǎo)患者按時服用抗血小板藥物，避免漏服或自行停藥。評價標準：患者住院期間無心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理患者于2025年3月15日10:00入院，入院后立即安置于心內(nèi)科普通病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）。測量生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg。協(xié)助患者臥床休息，告知患者臥床期間的注意事項，如避免劇烈活動、情緒激動等。完成入院護理評估，包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等，并記錄于護理病歷中。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、心臟超聲等。指導(dǎo)患者禁食水，準備次日進行冠狀動脈CTA檢查。與患者及家屬進行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者表示因胸悶癥狀加重而擔(dān)心病情，存在焦慮情緒。向患者講解疾病的相關(guān)知識及治療方案，給予心理安慰，緩解患者的焦慮情緒。告知患者及家屬住院期間的各項規(guī)章制度及注意事項，介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護士。（二）入院第2天護理患者晨起無胸悶發(fā)作，生命體征平穩(wěn)：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP132/80mmHg。協(xié)助患者完成冠狀動脈CTA檢查，檢查過程順利，返回病房后囑患者多飲水，促進造影劑排泄。查看各項檢查結(jié)果，心肌酶譜、凝血功能均正常，血脂中LDL-C2.9mmol/L，高于目標值（＜1.8mmol/L），已報告醫(yī)生。醫(yī)生囑繼續(xù)目前降脂治療，待出院前復(fù)查血脂。指導(dǎo)患者進行床上翻身、四肢活動，每次10分鐘，每日3次。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500mL左右。飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、低糖飲食，午餐進食小米粥、清蒸魚、炒青菜，告知患者多吃新鮮蔬菜和水果，增加膳食纖維攝入。（三）入院第3-4天護理患者未再出現(xiàn)胸悶癥狀，生命體征平穩(wěn)。根據(jù)活動計劃，指導(dǎo)患者坐起床邊活動，每次15分鐘，每日2次?；顒舆^程中患者無不適癥狀，心率、血壓穩(wěn)定。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mLpoqn，患者每日晨起排便1次，大便成形，無便秘發(fā)生。協(xié)助患者進行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10分鐘，每日2次。進行用藥指導(dǎo)，向患者詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)?；颊弑硎纠斫?，并承諾按時按量服藥。發(fā)放健康教育手冊，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，如陳舊性心肌梗死的病因、治療方法、并發(fā)癥的預(yù)防等。（四）入院第5-6天護理患者活動耐力逐漸提高，能夠在病房內(nèi)散步，每次20分鐘，每日2次，活動后無胸悶、氣促等不適癥狀。生命體征平穩(wěn)，BP130/78mmHg，心率75次/分。復(fù)查血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，LDL-C2.7mmol/L，較入院時略有下降。醫(yī)生囑繼續(xù)目前治療方案，出院后定期復(fù)查血脂。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸等，每次10分鐘，每日2次?；颊弑硎窘箲]情緒有所緩解，焦慮評分降至45分。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。（五）入院第7-10天護理患者活動量增加至散步30分鐘，每日2次，活動后無明顯不適。皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。大便通暢，每日排便1次。完善出院前各項檢查，心電圖示竇性心律，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QS型，T波倒置較入院時無明顯變化；心臟超聲示左心室射血分數(shù)59%，左心室高側(cè)壁室壁運動減弱同前。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L。進行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①用藥指導(dǎo)：按時服用阿司匹林腸溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀鈣片10mgqn、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、纈沙坦膠囊80mgqd、二甲雙胍緩釋片0.5gbid，不可自行增減劑量或停藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。②飲食指導(dǎo)：堅持低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，少吃動物內(nèi)臟、油炸食品，多吃新鮮蔬菜、水果和粗糧。③運動指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動，可選擇散步、太極拳等有氧運動，每次30分鐘，每日1-2次，以不感到疲勞為宜。④定期復(fù)查：出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂、血糖、肝腎功能等，如有胸悶、胸痛、氣促等不適癥狀，及時就診。⑤心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒激動和精神緊張。（六）出院當(dāng)天護理患者于2025年3月25日9:00出院，出院時生命體征平穩(wěn)：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP130/78mmHg。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，再次核對藥物名稱、劑量、用法。與患者及家屬進行溝通，了解患者及家屬對出院指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況，患者及家屬能夠復(fù)述用藥方法、飲食及運動注意事項。鼓勵患者出院后堅持自我管理，定期復(fù)查，如有不適及時就診。送別患者及家屬，告知患者有任何問題可隨時與科室聯(lián)系。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個體化護理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)等制定了個體化的護理計劃，護理措施針對性強，能夠滿足患者的實際需求。例如，根據(jù)患者的活動耐力情況制定了循序漸進的活動計劃，使患者的活動耐力逐漸提高，避免了因活動不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。2.多維度的心理護理：患者存在焦慮情緒，護理過程中不僅給予了心理支持和安慰，還指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，并鼓勵家屬給予情感支持，多維度的心理護理措施有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.全面的健康教育：采用多種方式向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、定期復(fù)查等方面，使患者及家屬能夠全面了解疾病的相關(guān)