陳舊性關(guān)節(jié)軟骨撕裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，58歲，退休教師，于2025年3月10日因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限6個月，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認家族遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠約4-5小時），食欲正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前在公園散步時不慎跌倒，右膝關(guān)節(jié)著地，當(dāng)時感右膝疼痛，活動輕度受限，休息后疼痛緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，活動后加重，休息后可部分緩解，伴關(guān)節(jié)彈響，無關(guān)節(jié)腫脹、畸形。1周前患者做家務(wù)時癥狀明顯加重，右膝疼痛劇烈，行走困難，上下樓梯時疼痛加劇，夜間痛醒，遂來我院就診。門診行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅲ度損傷，股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨Ⅱ-Ⅲ度損傷（陳舊性），關(guān)節(jié)腔少量積液。為進一步治療收入我科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。右膝關(guān)節(jié)外觀無明顯腫脹、畸形，皮膚溫度正常，無靜脈曲張。膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙及髕骨邊緣為著。浮髕試驗陰性，研磨試驗陽性，麥?zhǔn)险鳎▋?nèi)側(cè)）陽性。右膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲90°，伸直-5°（正常伸直0°），內(nèi)旋10°，外旋15°（正常內(nèi)旋30°，外旋40°）。肌力檢查：股四頭肌肌力4級，腘繩肌肌力4級。步態(tài)異常，呈跛行步態(tài)，需借助手杖輔助行走。（四）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月10日）：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，股骨內(nèi)側(cè)髁邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象。2.MRI檢查（2025年3月10日）：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角可見線樣高信號，達關(guān)節(jié)面，提示Ⅲ度損傷；股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨表面不連續(xù)，局部軟骨缺損，深度約2mm，軟骨下骨可見少許水腫信號，提示Ⅱ-Ⅲ度軟骨損傷；關(guān)節(jié)腔可見少量長T1長T2液體信號，提示關(guān)節(jié)腔少量積液；前交叉韌帶、后交叉韌帶及側(cè)副韌帶形態(tài)及信號未見明顯異常。3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；血沉20mm/h（正常0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常0-10mg/L）；類風(fēng)濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。（五）心理社會評估患者為退休教師，平時熱愛戶外活動，性格開朗，但因膝關(guān)節(jié)疼痛遷延不愈，活動受限，擔(dān)心病情進展影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)焦慮情緒。家屬對患者關(guān)心體貼，積極配合治療，但對疾病的護理知識了解較少，希望獲得專業(yè)的護理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件良好，醫(yī)療費用無明顯壓力。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷及關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及肌力下降有關(guān)。3.焦慮：與病情遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與對陳舊性關(guān)節(jié)軟骨撕裂的疾病知識、治療及康復(fù)護理方法不了解有關(guān)。5.有跌倒的風(fēng)險：與膝關(guān)節(jié)活動受限、步態(tài)異常有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，視覺模擬疼痛評分（VAS）由入院時的7分降至3分以下。2.患者膝關(guān)節(jié)活動度改善，屈曲達到120°，伸直達到0°，肌力恢復(fù)至5級，能夠獨立完成行走、上下樓梯等日常活動，無需借助手杖。3.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握陳舊性關(guān)節(jié)軟骨撕裂的疾病知識、治療方法及康復(fù)護理要點。5.患者住院期間及出院后無跌倒事件發(fā)生。（三）護理措施框架根據(jù)患者的護理診斷和護理目標(biāo)，制定以下護理措施：包括疼痛管理、功能鍛煉指導(dǎo)、心理護理、健康教育及安全護理等方面，分階段實施，動態(tài)調(diào)整護理方案。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.藥物鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊（200mg，每日1次），指導(dǎo)患者餐后服用，以減少胃腸道刺激。用藥前向患者詳細說明藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，告知患者如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，每日評估VAS評分并記錄。患者入院時VAS評分為7分，用藥3天后降至5分，1周后降至3分以下，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。2.物理因子治療：（1）冷敷與熱敷：急性期（入院前3天）指導(dǎo)患者在膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈時給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，使用冰袋時用毛巾包裹，避免凍傷皮膚；3天后改為熱敷，使用熱水袋或熱毛巾，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（2）超聲波治療：遵醫(yī)囑給予右膝關(guān)節(jié)超聲波治療，頻率1MHz，強度0.8W/cm2，每次15分鐘，每日1次，連續(xù)治療10天。治療時協(xié)助患者采取舒適體位，暴露治療部位，確保探頭與皮膚良好接觸，觀察患者反應(yīng)，如有不適及時調(diào)整參數(shù)或停止治療。（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：治療參數(shù)為頻率50Hz，強度以患者感覺舒適且能耐受為宜，每次20分鐘，每日1次，與超聲波治療交替進行。通過刺激神經(jīng)末梢，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，達到鎮(zhèn)痛效果。3.體位護理與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者休息時采取舒適體位，避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲或伸直，可在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持微屈位（約15-30°），減輕關(guān)節(jié)壓力。告知患者避免長時間站立、行走及久坐，每坐30-60分鐘應(yīng)起身活動5-10分鐘，避免膝關(guān)節(jié)長時間處于同一姿勢。合理安排休息與活動時間，保證充足的睡眠，有利于疼痛緩解。（二）功能鍛煉指導(dǎo)1.急性期功能鍛煉（入院1-3天）：此階段以減輕疼痛、腫脹，促進血液循環(huán)，維持關(guān)節(jié)活動度為主要目的，鍛煉強度宜小。（1）踝泵運動：指導(dǎo)患者取仰臥位，雙腳自然伸直，緩慢勾起腳尖（背伸），使腳尖朝向身體，保持5秒后緩慢放下（跖屈），使腳尖朝向外側(cè)，保持5秒，重復(fù)動作，每次10-15分鐘，每日3-4次。通過踝關(guān)節(jié)的主動運動，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。（2）股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，大腿肌肉用力收縮，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復(fù)動作，每次10-20組，每日3次。訓(xùn)練時告知患者避免憋氣，保持自然呼吸，逐漸增加收縮時間和組數(shù)。（3）直腿抬高訓(xùn)練：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬起下肢，使下肢與床面呈30°角，保持5秒后緩慢放下，重復(fù)動作，每次10-15個，每日3次。訓(xùn)練過程中注意保持膝關(guān)節(jié)伸直，避免屈髖過度。2.恢復(fù)期功能鍛煉（入院4天-出院前）：此階段患者疼痛明顯緩解，逐漸增加鍛煉強度和難度，以改善膝關(guān)節(jié)活動度，增強肌力為主要目的。（1）膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練：協(xié)助患者取仰臥位，護士一手握住患者踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝關(guān)節(jié)上方，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至患者能耐受的最大程度，保持5-10秒后緩慢伸直，重復(fù)動作，每次10-15分鐘，每日2次。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加屈曲角度。（2）主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：患者取坐位，雙腳著地，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，使腳跟盡量靠近臀部，保持5秒后緩慢伸直，重復(fù)動作，每次15-20個，每日3次。可在踝關(guān)節(jié)處放置適量重物（如1-2kg沙袋），逐漸增加負荷。（3）靠墻靜蹲訓(xùn)練：患者背部靠墻，雙腳分開與肩同寬，腳尖向前，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)呈90°角，膝關(guān)節(jié)不超過腳尖，雙手自然放在大腿上，保持10-20秒后緩慢站起，重復(fù)動作，每次10-15個，每日2次。訓(xùn)練時指導(dǎo)患者保持身體平衡，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣。（4）股四頭肌等張收縮訓(xùn)練：患者取坐位，膝關(guān)節(jié)下方墊一毛巾卷，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，使毛巾卷被壓實，保持5秒后放松，重復(fù)動作，每次15-20個，每日3次。（5）步態(tài)訓(xùn)練：患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進行步態(tài)訓(xùn)練。先在護士陪同下借助手杖行走，逐漸過渡到無輔助行走。行走時注意保持身體直立，步伐均勻，避免跛行。訓(xùn)練時間從每次5-10分鐘開始，逐漸增加至每次20-30分鐘，每日2次。3.出院前功能鍛煉強化：出院前3天，對患者進行功能鍛煉強化訓(xùn)練，評估患者膝關(guān)節(jié)活動度及肌力恢復(fù)情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鍛煉方案。指導(dǎo)患者進行上下樓梯訓(xùn)練，先從低臺階開始，一步一步上下，逐漸增加臺階高度和速度。告知患者上下樓梯時遵循“健腿先上，患腿先下”的原則，避免膝關(guān)節(jié)過度用力。同時指導(dǎo)患者進行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、洗澡、如廁等，確保患者能夠獨立完成各項日?；顒印＃ㄈ┬睦碜o理1.焦慮情緒評估：入院后采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，存在輕度焦慮。主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因，給予情感支持和安慰。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細講解陳舊性關(guān)節(jié)軟骨撕裂的疾病特點、治療方法及預(yù)后情況，告知患者通過積極的治療和康復(fù)護理，病情可以得到有效控制，功能能夠逐漸恢復(fù)，減輕患者對病情的擔(dān)憂。介紹成功康復(fù)的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮情緒表示理解和接納，給予積極的心理暗示。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練和漸進式肌肉放松訓(xùn)練。深呼吸放松訓(xùn)練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)動作，每次5-10分鐘，每日2-3次。漸進式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，每次15-20分鐘，每日1次。通過放松訓(xùn)練，緩解患者的緊張情緒，減輕焦慮。4.家庭支持：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，營造溫馨和諧的家庭氛圍。指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持，如傾聽患者傾訴、給予鼓勵和肯定等，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（四）健康教育1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹陳舊性關(guān)節(jié)軟骨撕裂的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥等知識。重點講解關(guān)節(jié)軟骨的生理功能、損傷后的修復(fù)特點，使患者及家屬對疾病有更深入的了解。2.治療配合指導(dǎo)：告知患者藥物治療的重要性，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。講解物理治療的目的、方法及注意事項，鼓勵患者積極配合物理治療。對于需要進行關(guān)節(jié)腔注射治療的患者（如后續(xù)需注射玻璃酸鈉），詳細說明注射的過程、可能的不適及術(shù)后護理要點，減輕患者的緊張情緒。3.康復(fù)護理指導(dǎo)：向患者及家屬詳細演示功能鍛煉的方法和要領(lǐng)，確保患者及家屬能夠正確掌握。告知患者功能鍛煉應(yīng)循序漸進，持之以恒，避免過度勞累和劇烈運動。指導(dǎo)患者如何保護膝關(guān)節(jié)，如避免長時間蹲跪、上下樓梯時放慢速度、避免提重物、選擇合適的鞋子（軟底、防滑、有良好支撐性）等。告知患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多攝入富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素D及維生素C的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和骨骼健康。避免食用辛辣刺激性食物，減少高糖、高脂食物的攝入，控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，復(fù)查時間為出院后1周、1個月、3個月，復(fù)查項目包括膝關(guān)節(jié)X線、MRI及體格檢查等，以便醫(yī)生評估病情恢復(fù)情況，調(diào)整治療和康復(fù)方案。如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重、腫脹、活動受限明顯或其他不適癥狀，應(yīng)及時就診。（五）安全護理1.跌倒風(fēng)險評估：入院后采用Morse跌倒風(fēng)險評估量表對患者進行評估，患者評分為45分，屬于中度跌倒風(fēng)險。在患者床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員及家屬注意。2.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、干燥，無障礙物。調(diào)整病床高度，使患者上下床方便。衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊，確?；颊呷鐜踩２》抗饩€充足，夜間開啟地?zé)簦苊饣颊咭蚬饩€不足而跌倒。3.活動安全指導(dǎo)：告知患者在活動時應(yīng)緩慢起身，避免突然站立導(dǎo)致體位性低血壓。行走時如需借助手杖，應(yīng)確保手杖高度合適（手杖頂部與患者腕橫紋平齊），手杖底部有防滑橡膠墊。指導(dǎo)患者避免在濕滑、不平坦的路面行走，避免穿拖鞋或高跟鞋。4.家屬安全教育：向家屬強調(diào)防跌倒的重要性，告知家屬在患者活動時應(yīng)陪伴在旁，尤其是在夜間如廁、洗澡等時段。指導(dǎo)家屬如何正確協(xié)助患者活動，避免因協(xié)助不當(dāng)導(dǎo)致患者跌倒。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過21天的住院治療和護理，病情得到明顯改善。疼痛方面：VAS評分由入院時的7分降至2分，疼痛得到有效控制。關(guān)節(jié)功能方面：右膝關(guān)節(jié)活動度屈曲達到125°，伸直達到0°，股四頭肌肌力恢復(fù)至5級，能夠獨立行走、上下樓梯，無需借助手杖。心理狀態(tài)方面：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至42分，能夠積極樂觀地面對疾病，配合康復(fù)訓(xùn)練。知識掌握方面：患者及家屬能夠準(zhǔn)確復(fù)述陳舊性關(guān)節(jié)軟骨撕裂的疾病知識、治療方法及康復(fù)護理要點，掌握了功能鍛煉的正確方法。安全方面：住院期間無跌倒事件發(fā)生。患者對護理工作滿意度為98%。（二）護理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)的個體化程度有待提高：在功能鍛煉過程中，雖然根據(jù)患者的病情分階段制定了鍛煉方案，但在具體實施時，對患者的個體差異考慮不夠充分，如患者在進行靠墻靜蹲訓(xùn)練時，由于體重較大，耐受程度較低，未能及時調(diào)整訓(xùn)練強度和時間，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的膝關(guān)節(jié)不適。2.健康教育的深度和廣度不夠：健康教育主要集中在疾病知識、治療配合和康復(fù)護理方面，對患者的心理調(diào)適、社會支持系統(tǒng)的利用等方面的指導(dǎo)較少。同時，健康教育的方式較為單一，以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊為主，患者的參與度和記憶效果有待提高。3.疼痛評估的頻率和維度不夠：雖然每日評估患者的VAS評分，但對疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素、緩解因素等維度的評估不夠詳細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛變化的細微差異，影響了疼痛管理的精準(zhǔn)性。4.出院后的延續(xù)性護理措施不夠完善：出院時雖然給予了患者詳細的康復(fù)指導(dǎo)和復(fù)查計劃，但缺乏出院后的跟蹤隨訪機制，無法及時了解患者在家中的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的實際情況調(diào)整康復(fù)方案，可能影響患者的長期康復(fù)效果。（三）改進措施1.加強功能鍛煉指導(dǎo)的個體化：在制定功能鍛煉方案前，詳細評估患者的年齡、體重、肌力、關(guān)節(jié)活動度、耐受程度等個體情況，制定更加個性化的鍛煉方案。在鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)患者的耐受情況及時調(diào)整鍛煉強度、時間和頻率。對于體重較大、肌力較弱的患者，可適當(dāng)降低訓(xùn)練難度，增加輔助設(shè)備（如使用彈力帶），逐漸提高患者的肌力和耐