陳舊性眼損傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“右眼外傷后視力下降伴眼干、異物感5年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每日飲白酒2兩。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前在農(nóng)田勞作時，不慎被飛濺的石子擊中右眼，當(dāng)時即感右眼疼痛、視物模糊，伴少量出血，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“右眼球挫傷、前房積血”，給予止血、抗感染等藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀有所緩解，但視力未恢復(fù)至受傷前水平。此后患者右眼一直存在輕微眼干、異物感，未予重視及系統(tǒng)治療。1周前患者因勞累后上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)右眼刺痛、畏光、流淚，視力進(jìn)一步下降，影響日常生活，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“右眼陳舊性眼損傷、右眼角膜上皮損傷、右眼外傷性白內(nèi)障（早期）”收入院。（三）既往史與個人史既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；農(nóng)民，長期從事農(nóng)田勞作，有粉塵接觸史；吸煙20年，10支/日；飲酒15年，白酒2兩/日；適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：裸眼視力：右眼0.1，左眼1.0；矯正視力：右眼0.2（-1.50DS/-0.50DC×180°），左眼1.0（-0.50DS）。（2）眼壓檢查：右眼16mmHg，左眼15mmHg（非接觸式眼壓計測量）。（3）裂隙燈檢查：右眼眼瞼無紅腫，瞼緣輕度充血，睫毛根部可見少量鱗屑；結(jié)膜混合充血（++），球結(jié)膜輕度水腫；角膜上皮可見散在點狀缺損，熒光素鈉染色陽性，角膜基質(zhì)層輕度水腫，透明度稍下降；前房深度正常，房水閃輝（±），虹膜紋理清晰，無粘連，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；晶狀體前囊膜可見少量色素沉著，皮質(zhì)輕度混濁；玻璃體輕度混濁，眼底窺不清。左眼眼瞼、結(jié)膜無異常，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底檢查未見明顯異常。（4）眼底檢查：因右眼玻璃體混濁，眼底窺不清，予散瞳后行眼底檢查，可見視盤邊界欠清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑區(qū)中心凹反光減弱。（五）輔助檢查1.眼部B超檢查（2025年3月10日）：右眼玻璃體腔內(nèi)可見點狀弱回聲，后運動陽性，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象，眼球壁回聲連續(xù)完整。左眼玻璃體、視網(wǎng)膜未見明顯異常。2.角膜地形圖檢查（2025年3月10日）：右眼角膜地形圖形態(tài)不規(guī)則，散光度數(shù)1.25DC，軸向175°；左眼角膜地形圖形態(tài)規(guī)則，散光度數(shù)0.50DC，軸向10°。3.淚液分泌試驗（Schirmer試驗）：右眼5mm/5min，左眼12mm/5min；淚膜破裂時間（BUT）：右眼3s，左眼10s。4.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等實驗室檢查均未見明顯異常。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與右眼角膜上皮損傷、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.焦慮：與視力下降、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：與對陳舊性眼損傷的疾病知識、護(hù)理方法及康復(fù)注意事項不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與角膜上皮損傷、眼部黏膜屏障功能受損有關(guān)。5.眼干、異物感：與淚液分泌減少、淚膜不穩(wěn)定有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：外傷性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、晶狀體混濁加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）（1）患者右眼疼痛癥狀明顯緩解，視覺模擬評分（VAS）由入院時的6分降至3分以下。（2）患者焦慮情緒有所減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（3）患者了解陳舊性眼損傷的基本疾病知識及入院后的護(hù)理要點。（4）患者右眼未發(fā)生感染，眼部炎癥反應(yīng)得到控制。（5）患者右眼干、異物感癥狀有所緩解。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）（1）患者右眼疼痛癥狀基本消失，VAS評分降至1分以下。（2）患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（3）患者掌握眼部用藥方法、自我護(hù)理技巧及避免眼部外傷的措施。（4）患者右眼角膜上皮損傷愈合，熒光素鈉染色陰性。（5）患者右眼干、異物感癥狀明顯改善，Schirmer試驗右眼≥8mm/5min，BUT右眼≥6s。3.長期目標(biāo)（出院后1-3個月）（1）患者右眼視力穩(wěn)定，無進(jìn)一步下降。（2）患者無焦慮情緒，能以積極的心態(tài)面對疾病。（3）患者能熟練掌握長期自我護(hù)理方法，定期復(fù)查。（4）患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥。（5）患者右眼干、異物感癥狀基本消失，淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施計劃根據(jù)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計劃：1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素眼膏、促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物及非甾體類抗炎眼藥水滴眼，指導(dǎo)患者閉目休息，避免強(qiáng)光刺激，必要時給予止痛藥物。2.心理護(hù)理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心，緩解焦慮情緒。3.健康教育：向患者及家屬講解陳舊性眼損傷的疾病知識、治療過程中的注意事項、眼部用藥方法、自我護(hù)理技巧（如眼部清潔、避免揉眼等）及康復(fù)鍛煉方法，發(fā)放健康教育手冊。4.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素眼藥水和眼膏，觀察眼部有無紅腫、分泌物增多等感染跡象。5.眼干、異物感護(hù)理：遵醫(yī)囑給予人工淚液滴眼，指導(dǎo)患者避免長時間使用電子產(chǎn)品、避免處于干燥環(huán)境，外出時佩戴防護(hù)眼鏡，保持眼部濕潤。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者視力、眼壓、眼部癥狀變化，定期進(jìn)行裂隙燈檢查，監(jiān)測角膜上皮修復(fù)情況，警惕外傷性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（1-3天）1.疼痛護(hù)理干預(yù)：患者入院時右眼疼痛VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予0.5%左氧氟沙星眼膏（每日3次）、重組人表皮生長因子滴眼液（每日4次）、普拉洛芬滴眼液（每日4次）滴眼。指導(dǎo)患者閉目休息，安置于光線較暗的病房，避免強(qiáng)光刺激。告知患者避免劇烈活動，防止眼部震動加重疼痛。每次滴眼后，協(xié)助患者按壓淚囊區(qū)5-10分鐘，以減少藥物全身吸收。入院第2天，患者右眼疼痛VAS評分降至4分；入院第3天，VAS評分降至2分，疼痛癥狀明顯緩解。2.心理護(hù)理干預(yù)：患者入院時因視力下降明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，每日至少與患者交流2次，每次30分鐘以上，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮，向患者詳細(xì)解釋其病情：“您目前右眼的情況是陳舊性眼損傷導(dǎo)致的角膜上皮損傷和早期外傷性白內(nèi)障，經(jīng)過積極的藥物治療和護(hù)理，角膜上皮可以逐漸修復(fù)，視力能夠得到一定程度的改善，白內(nèi)障目前處于早期，暫時不需要手術(shù)，定期觀察即可?！蓖瑫r向患者介紹我院眼科的醫(yī)療技術(shù)水平和成功治療的類似案例，如“上個月我們科室也收治了一位和您情況相似的患者，經(jīng)過一周的治療和護(hù)理，視力從0.1恢復(fù)到了0.3，出院后定期復(fù)查，目前情況穩(wěn)定?！蓖ㄟ^溝通和解釋，患者逐漸打開心扉，焦慮情緒有所減輕，入院第3天能主動向護(hù)士詢問病情和治療進(jìn)展。3.健康教育干預(yù)：入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行入院健康教育，內(nèi)容包括病房環(huán)境、作息時間、醫(yī)護(hù)人員介紹、安全注意事項等。入院第2天，發(fā)放陳舊性眼損傷健康教育手冊，向患者及家屬講解陳舊性眼損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點。重點強(qiáng)調(diào)眼部用藥的重要性和方法：“眼藥水和眼膏要嚴(yán)格按照醫(yī)囑的時間和劑量使用，滴眼時要注意手部衛(wèi)生，先洗手，然后用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免藥液直接滴在角膜上，滴眼后按壓淚囊區(qū)5-10分鐘?！爆F(xiàn)場示范眼部用藥方法，讓患者及家屬進(jìn)行回示教，確保其掌握正確的用藥方法。4.感染預(yù)防干預(yù)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，為患者進(jìn)行眼部操作時，戴無菌手套，使用無菌器械和敷料。指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，告知患者“手上有很多細(xì)菌，揉眼容易導(dǎo)致眼部感染，加重病情。如果感覺眼部不適，可以輕輕閉眼休息或告知護(hù)士?！泵咳沼^察患者眼部有無紅腫、分泌物增多等感染跡象，入院前3天患者右眼結(jié)膜混合充血逐漸減輕，無分泌物增多，未發(fā)生感染。5.眼干、異物感護(hù)理干預(yù)：患者入院時右眼干、異物感明顯，遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液（每日6次）滴眼。指導(dǎo)患者避免長時間看手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品，每次使用不超過30分鐘，休息5-10分鐘。病房內(nèi)放置加濕器，保持室內(nèi)濕度在50%-60%。外出時為患者佩戴防護(hù)眼鏡，避免風(fēng)沙和強(qiáng)光刺激。入院第3天，患者訴右眼干、異物感有所緩解。6.病情觀察干預(yù)：每日監(jiān)測患者視力、眼壓變化，入院第1天右眼視力0.1，眼壓16mmHg；第2天右眼視力0.1，眼壓15mmHg；第3天右眼視力0.15，眼壓15mmHg。每日進(jìn)行裂隙燈檢查，觀察角膜上皮損傷修復(fù)情況，入院第1天角膜上皮散在點狀缺損，熒光素鈉染色陽性；第2天點狀缺損較前減少；第3天點狀缺損明顯減少，熒光素鈉染色弱陽性。密切觀察患者有無頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等青光眼癥狀，有無眼前黑影飄動、閃光感、視力突然下降等視網(wǎng)膜脫離癥狀，入院前3天患者未出現(xiàn)上述癥狀。（二）入院中期護(hù)理（4-7天）1.疼痛護(hù)理干預(yù)：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予上述藥物滴眼，患者右眼疼痛癥狀進(jìn)一步緩解，入院第4天VAS評分降至1分，第5天降至0分，疼痛癥狀基本消失。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如在病房內(nèi)散步，但避免劇烈運動和低頭彎腰動作。2.心理護(hù)理干預(yù)：患者視力有所改善，疼痛癥狀消失，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者參與到護(hù)理過程中，如讓患者自行進(jìn)行眼部用藥，護(hù)士在旁指導(dǎo)。與患者交流其生活和工作情況，了解其出院后的計劃，給予針對性的建議，增強(qiáng)患者回歸正常生活的信心。3.健康教育干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的健康教育，重點講解自我護(hù)理技巧和避免眼部外傷的措施。指導(dǎo)患者如何進(jìn)行眼部清潔：“每日用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭眼部分泌物，從內(nèi)眥向外眥擦拭，避免來回擦拭?！备嬷颊弑苊庋鄄客鈧闹匾裕骸俺鲈汉髲氖罗r(nóng)田勞作時，一定要佩戴防護(hù)眼鏡，避免異物再次進(jìn)入眼睛。日常生活中要注意避免碰撞眼部，避免用力揉眼。”同時向患者講解康復(fù)鍛煉方法，如眼球運動訓(xùn)練：“每日進(jìn)行眼球上下左右轉(zhuǎn)動、順時針和逆時針旋轉(zhuǎn)運動，每次10-15分鐘，每日2次，有助于促進(jìn)眼部血液循環(huán)，改善視力。”4.感染預(yù)防干預(yù)：繼續(xù)做好眼部護(hù)理，遵醫(yī)囑減少抗生素眼膏的使用次數(shù)，由每日3次改為每日2次。觀察患者眼部情況，結(jié)膜混合充血基本消退，無分泌物增多，未發(fā)生感染。5.眼干、異物感護(hù)理干預(yù)：患者右眼干、異物感癥狀明顯改善，遵醫(yī)囑將玻璃酸鈉滴眼液的使用次數(shù)由每日6次改為每日4次。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，避免熬夜，保證充足的睡眠。入院第6天，復(fù)查Schirmer試驗右眼9mm/5min，BUT右眼7s，淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性較前改善。6.病情觀察干預(yù)：每日監(jiān)測患者視力、眼壓，入院第4天右眼視力0.15，眼壓14mmHg；第5天右眼視力0.2，眼壓14mmHg；第6天右眼視力0.2，眼壓13mmHg；第7天右眼視力0.2，眼壓13mmHg。裂隙燈檢查顯示，入院第5天右眼角膜上皮損傷基本愈合，熒光素鈉染色陰性；第7天角膜基質(zhì)層水腫消退，透明度恢復(fù)正常。前房水閃輝陰性，瞳孔對光反射較前靈敏。眼底檢查顯示視盤邊界較前清晰，黃斑區(qū)中心凹反光稍增強(qiáng)。（三）出院前護(hù)理（第8-9天）1.病情評估：患者右眼疼痛、眼干、異物感癥狀基本消失，視力穩(wěn)定在0.2，眼壓13mmHg，角膜上皮完整，前房清澈，晶狀體混濁無加重，玻璃體混濁較前減輕。各項檢查指標(biāo)均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)使用重組人表皮生長因子滴眼液（每日4次，使用1周后改為每日2次，再使用1周后停藥）、玻璃酸鈉滴眼液（每日4次，長期使用）。詳細(xì)告知患者每種藥物的用法、用量及注意事項，發(fā)放用藥時間表，叮囑患者嚴(yán)格按照時間表用藥，不可自行增減劑量或停藥。（2）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。飲食宜清淡，多吃富含維生素A、維生素C和蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。避免長時間使用電子產(chǎn)品，注意眼部休息。從事農(nóng)田勞作或其他可能損傷眼睛的工作時，務(wù)必佩戴防護(hù)眼鏡。避免揉眼、碰撞眼部，防止眼部外傷。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查等。如出現(xiàn)視力突然下降、眼痛、眼脹、惡心、嘔吐、眼前黑影飄動、閃光感等異常情況，應(yīng)立即來院就診。（4）心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，雖然視力不能完全恢復(fù)到受傷前水平，但通過長期的護(hù)理和康復(fù)，視力可以保持穩(wěn)定，不影響日常生活和工作。告知患者如有心理困擾，可隨時與醫(yī)院聯(lián)系，尋求心理支持。（四）出院后隨訪護(hù)理1.出院后1周隨訪：患者按時來院復(fù)查，訴右眼無明顯不適，視力0.2，眼壓13mmHg，角膜透明，晶狀體混濁無加重，玻璃體混濁減輕?；颊咭颜莆照_的用藥方法和自我護(hù)理技巧，無焦慮情緒。護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)用藥和復(fù)查的重要性，鼓勵患者堅持進(jìn)行眼球運動訓(xùn)練。2.出院后1個月隨訪：患者來院復(fù)查，視力0.2，眼壓12mmHg，各項眼部檢查指標(biāo)穩(wěn)定?；颊咴V已戒煙戒酒，飲食和作息規(guī)律，從事農(nóng)田勞作時能自覺佩戴防護(hù)眼鏡。Schirmer試驗右眼10mm/5min，BUT右眼9s，淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)正常。3.出院后3個月隨訪：患者來院復(fù)查，視力0.2，眼壓12mmHg，晶狀體混濁無明顯進(jìn)展，玻璃體混濁基本消失，眼底檢查未見明顯異常?；颊邿o任何眼部不適癥狀，已完全適應(yīng)目前的視力狀況，能正常進(jìn)行日常生活和工作，心態(tài)積極樂觀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了一對一的溝通方式，耐心傾聽患者的訴求，結(jié)合患者的具體病情和心理特點，制定了個性化的心理護(hù)理方案。通過講解疾病知識、介紹成功案例、鼓勵患者參與護(hù)理過程等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心和依從性。2.系統(tǒng)的健康教育：從入院到出院，為患者提供了系統(tǒng)、全面的健康教育，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、自我護(hù)理技巧、康復(fù)鍛煉方法及出院后的注意事項等。采用了口頭講解、發(fā)放手冊、現(xiàn)場示范、回示教等多種教學(xué)方法，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆障嚓P(guān)知識和技能。出院后通過隨訪，進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的健康意識，提高了患者的自我管理能力。3.細(xì)致的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的視力、眼壓、眼部癥狀及各項檢查指標(biāo)的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。特別是對潛在并發(fā)癥的觀察，做到了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理，確保了患者的治療安全。（二）護(hù)理不足1.眼部康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠深入：雖然向患者介紹了眼球運動訓(xùn)練的方法，但在訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時間等方面的指導(dǎo)不夠具體和深入，患者在執(zhí)行過程中可能存在不規(guī)范的情況，影響康復(fù)效果。2.對患者生活習(xí)慣的干預(yù)不夠嚴(yán)格：患者有長期吸煙、飲酒的習(xí)慣，雖然在健康教育中強(qiáng)調(diào)了戒煙戒酒的重要性，但