一、疾病介紹（一）踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端與距骨構(gòu)成，是人體負重最大的關(guān)節(jié)，對行走、跳躍等活動起重要作用。脛骨下端內(nèi)側(cè)形成內(nèi)踝，外側(cè)形成外踝，腓骨下端形成外踝，三者共同構(gòu)成踝穴，容納距骨體。踝關(guān)節(jié)周圍有堅韌的韌帶加強，包括內(nèi)側(cè)的三角韌帶、外側(cè)的距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶，這些韌帶維持著踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（二）踝關(guān)節(jié)骨折的定義踝關(guān)節(jié)骨折是指由于直接或間接暴力作用于踝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的脛骨、腓骨下端或距骨發(fā)生連續(xù)性中斷。該骨折在全身骨折中較為常見，約占成人骨折的3.92%，好發(fā)于青壯年和老年人，青壯年多因高能量損傷所致，老年人則多與骨質(zhì)疏松有關(guān)。（三）常見病因直接暴力：如車禍撞擊、重物砸傷等直接作用于踝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨折。間接暴力：包括扭傷、高處墜落時足部著地，暴力經(jīng)足傳導(dǎo)至踝關(guān)節(jié)，引起骨折。其中，扭傷是最常見的原因，尤其是在不平坦的路面行走或運動時，踝關(guān)節(jié)突然扭轉(zhuǎn)易導(dǎo)致骨折。積累性勞損：長期、反復(fù)的應(yīng)力作用于踝關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致疲勞性骨折，多見于運動員、舞蹈演員等人群。（四）骨折分型根據(jù)骨折的部位和程度，踝關(guān)節(jié)骨折可分為多種類型，常見的有：內(nèi)踝骨折：骨折線位于內(nèi)踝，可分為橫行、斜行或撕脫性骨折。外踝骨折：骨折線位于外踝，可分為橫行、斜行、螺旋形等，常伴有韌帶損傷。雙踝骨折：內(nèi)踝和外踝同時發(fā)生骨折，是較為常見的類型。三踝骨折：內(nèi)踝、外踝和后踝均發(fā)生骨折，屬于較為嚴重的骨折類型，多由高能量損傷引起，治療和護理難度較大。（五）內(nèi)固定手術(shù)目的內(nèi)固定手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折的重要方法，其目的主要包括：恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位，確保踝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。為骨折愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境，促進骨折愈合。早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。（六）常見手術(shù)方式切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)：適用于骨折移位明顯、粉碎性骨折等情況，通過鋼板和螺釘將骨折端固定，固定牢固，有利于早期功能鍛煉。閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)：對于骨折移位不明顯、穩(wěn)定性較好的骨折，可采用閉合復(fù)位，通過螺釘固定骨折端，創(chuàng)傷較小。外固定架固定術(shù)：適用于嚴重開放性骨折、軟組織損傷嚴重等情況，通過外固定架維持骨折的穩(wěn)定性，待軟組織條件改善后再行內(nèi)固定手術(shù)。（七）術(shù)后常見并發(fā)癥感染：包括傷口局部感染和深部感染，表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛、滲液，嚴重時可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。深靜脈血栓形成：由于術(shù)后肢體活動減少，血液回流緩慢，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等。骨折延遲愈合或不愈合：多與骨折嚴重程度、局部血運不良、感染等因素有關(guān)，表現(xiàn)為骨折端疼痛、活動時加重，X線檢查示骨折線仍清晰。關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后長期制動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響踝關(guān)節(jié)的活動功能。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，于2025年7月10日入院。（二）受傷原因及經(jīng)過患者于2025年7月10日上午8時在田間勞作時，不慎從約1.5米高的田埂上摔下，左足先著地，當(dāng)即感左踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，伴明顯腫脹，踝關(guān)節(jié)活動受限，無法站立及行走。無頭部外傷、意識障礙，無胸腹部疼痛、呼吸困難等不適。家屬立即將其送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行左踝關(guān)節(jié)X線檢查示左踝關(guān)節(jié)骨折，為求進一步治療，轉(zhuǎn)診至我院。（三）入院時情況入院時患者神志清楚，精神尚可，痛苦面容。左踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，周徑較健側(cè)增大約5cm，皮膚張力高，可見皮下瘀斑，無皮膚破損及開放性傷口。左踝關(guān)節(jié)壓痛明顯，可觸及骨擦感，主動及被動活動均受限。足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好，感覺正常。（四）輔助檢查X線檢查（2025年7月10日）：左踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝、外踝骨折，內(nèi)踝骨折線呈斜行，移位約0.8cm；外踝骨折線呈橫行，移位約0.5cm，踝關(guān)節(jié)間隙稍增寬。CT檢查（2025年7月10日）：進一步明確左內(nèi)踝、外踝骨折，骨折塊位置及形態(tài)，未見明顯碎骨片游離。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L；凝血功能正常；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。（五）治療經(jīng)過患者入院后，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。于2025年7月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中見內(nèi)踝、外踝骨折移位情況與術(shù)前檢查一致，清理骨折端血腫及軟組織，將骨折復(fù)位后，分別用一枚鋼板及數(shù)枚螺釘固定內(nèi)踝、外踝。手術(shù)歷時1小時30分鐘，術(shù)中出血約100ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予預(yù)防感染、止痛、消腫等對癥治療。三、護理評估（一）生理評估生命體征：術(shù)后第3天，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。傷口情況：左踝關(guān)節(jié)手術(shù)切口位于內(nèi)踝及外踝處，長約6cm，切口敷料干燥，無滲血、滲液。傷口周圍皮膚無紅腫，壓痛較前減輕。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴傷口處疼痛評分為3分，活動時疼痛稍加重，可達4-5分。肢體情況：左踝關(guān)節(jié)仍有腫脹，周徑較健側(cè)增大約3cm，較入院時明顯減輕。足背動脈搏動良好，末梢血運正常，皮膚溫度與健側(cè)一致，足趾感覺、運動正常，可自主活動足趾。飲食與營養(yǎng)：患者術(shù)后食欲尚可，每日進食主食約200g，肉類50g，蔬菜150g，水果100g。無惡心、嘔吐等不適，排便正常，術(shù)后第2天已排氣、排便。睡眠情況：夜間睡眠約6-7小時，偶因疼痛影響入睡，需遵醫(yī)囑服用止痛藥物后可安然入睡?；顒优c自理能力：患者目前臥床休息，可在床上進行簡單的翻身、平移等活動，洗漱、進食等部分生活自理能力需他人協(xié)助，Barthel指數(shù)評分為60分。（二）心理評估患者對骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在一定的擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后影響正常勞作，表現(xiàn)出輕度焦慮。與患者交流時，其情緒略顯低落，主動詢問骨折愈合時間、功能鍛煉方法等相關(guān)問題。（三）社會評估患者家庭和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，能提供良好的家庭支持。家庭經(jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用可通過農(nóng)村合作醫(yī)療報銷部分，經(jīng)濟壓力尚可?；颊咂綍r人際關(guān)系良好，鄰居及親友時有探望，給予其精神支持。四、護理問題（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折未愈合有關(guān)患者術(shù)后仍有傷口疼痛，活動時疼痛加重，影響休息和活動。（二）肢體腫脹：與骨折損傷、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙有關(guān)左踝關(guān)節(jié)術(shù)后仍存在腫脹，雖較前減輕，但仍未恢復(fù)正常。（三）潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合等術(shù)后存在感染、深靜脈血栓形成及骨折愈合不良的風(fēng)險。（四）自理能力缺陷：與術(shù)后臥床、肢體活動受限有關(guān)患者目前部分生活自理能力需他人協(xié)助，影響日常生活。（五）焦慮：與擔(dān)心骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)患者因?qū)︻A(yù)后不確定而產(chǎn)生焦慮情緒。（六）知識缺乏：與對術(shù)后康復(fù)知識、功能鍛煉方法不了解有關(guān)患者對術(shù)后如何進行康復(fù)鍛煉、飲食注意事項等知識掌握不足。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛評分超過5分時，臨時肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免患肢受壓?？赏ㄟ^聽音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。必要時給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。活動指導(dǎo)：告知患者活動時動作輕柔，避免劇烈運動，減少疼痛誘發(fā)因素。（二）腫脹護理體位護理：指導(dǎo)患者臥床時將左下肢抬高，高于心臟水平20-30cm，促進血液回流，減輕腫脹。觀察腫脹情況：每日測量左踝關(guān)節(jié)周徑，并與健側(cè)對比，觀察腫脹變化。同時觀察皮膚顏色、溫度、感覺等，判斷血液循環(huán)情況。物理消腫：術(shù)后48小時內(nèi)可給予冷敷，48小時后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，減輕腫脹。功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行足趾的主動屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進靜脈回流，減輕腫脹。（三）并發(fā)癥預(yù)防護理感染預(yù)防：保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換敷料。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持傷口周圍皮膚清潔，避免污染傷口。觀察體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。深靜脈血栓預(yù)防：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈怒張等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的被動和主動活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次5-10分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成，觀察有無出血傾向。鼓勵患者多飲水，降低血液黏稠度。促進骨折愈合：指導(dǎo)患者進食富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜水果等，促進骨折愈合。避免過早負重，告知患者術(shù)后6-8周內(nèi)避免患肢負重行走，防止骨折移位。定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況，及時調(diào)整治療和護理方案。（四）自理能力缺陷護理生活護理：協(xié)助患者完成洗漱、進食、穿衣、如廁等日常生活活動，滿足患者基本生活需求。協(xié)助活動：定時協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。指導(dǎo)患者在床上進行肢體活動，如健側(cè)肢體的主動運動，防止肌肉萎縮。康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸指導(dǎo)患者進行自理能力訓(xùn)練，如自己進食、洗漱等，提高患者的自理能力。（五）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。信息支持：向患者介紹骨折愈合的過程、成功案例及術(shù)后康復(fù)的重要性，讓患者了解預(yù)后情況，增強其治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。（六）健康教育功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后1-2周：指導(dǎo)患者進行足趾的主動屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即繃緊大腿肌肉5-10秒后放松，重復(fù)10-20次，每日3-4次。術(shù)后3-4周：逐漸增加踝關(guān)節(jié)的被動活動，如在醫(yī)生指導(dǎo)下進行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，活動范圍由小到大，避免劇烈活動。術(shù)后5-8周：根據(jù)骨折愈合情況，可逐漸進行部分負重行走訓(xùn)練，先借助拐杖或助行器行走，逐漸過渡到完全負重。飲食指導(dǎo)：告知患者飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物。多進食富含營養(yǎng)的食物，保證營養(yǎng)均衡，促進骨折愈合。傷口護理：指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水。如發(fā)現(xiàn)敷料滲濕、污染，及時告知醫(yī)護人員更換。術(shù)后14天拆線，拆線后觀察傷口情況，如有紅腫、滲液等異常及時就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況。如出現(xiàn)傷口疼痛加重、腫脹明顯、發(fā)熱、肢體麻木等異常情況，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，左踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后第3天，目前生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無滲血、滲液，疼痛評分3分，肢體腫脹較前減輕，足背動脈搏動良好，末梢血運、感覺、運動正常?；颊叽嬖谳p度焦慮，對術(shù)后