一、疾病介紹（一）概述跗骨位于足的中部，由跟骨、距骨、舟骨、楔骨（內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨）和骰骨共同組成，它們相互連接形成足弓，是維持足部穩(wěn)定性和正常運動功能的重要結(jié)構(gòu)。跗骨癌是一種發(fā)生于跗骨的惡性腫瘤，其發(fā)病率相對較低，但惡性程度較高，對患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響。（二）病因目前跗骨癌的病因尚未完全明確，醫(yī)學(xué)界普遍認為其發(fā)生可能與多種因素綜合作用有關(guān)。遺傳因素在跗骨癌的發(fā)病中可能起到一定作用，若家族中有惡性骨腫瘤病史，個體患跗骨癌的風(fēng)險可能會增加。環(huán)境因素也不容忽視，長期接觸化學(xué)致癌物（如苯、甲醛等）、電離輻射等，可能會導(dǎo)致跗骨細胞發(fā)生基因突變，誘發(fā)癌癥。此外，慢性損傷與感染也可能是跗骨癌的誘因之一，足部長期受到慢性損傷或發(fā)生慢性感染，可能會引起跗骨組織的異常增生和惡變。（三）病理類型跗骨癌常見的病理類型包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤之一，好發(fā)于青少年，但也可發(fā)生于跗骨，其腫瘤細胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)。軟骨肉瘤則起源于軟骨細胞，多發(fā)生于中老年人，生長相對緩慢，但具有侵襲性和轉(zhuǎn)移性。尤文肉瘤是一種小圓細胞惡性腫瘤，多見于兒童和青少年，惡性程度高，進展迅速。（四）臨床表現(xiàn)跗骨癌的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小和侵犯范圍有關(guān)。早期患者常出現(xiàn)足部疼痛，疼痛初期多為間歇性隱痛，隨著病情進展，疼痛逐漸加重，變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間疼痛尤為明顯，影響患者睡眠。足部可出現(xiàn)腫脹，局部皮膚溫度升高，觸之有壓痛。由于腫瘤破壞跗骨的正常結(jié)構(gòu)，患者會出現(xiàn)足部活動受限，行走困難。當(dāng)腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移時，還可能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺部可引起咳嗽、咯血等。（五）診斷方法跗骨癌的診斷需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查。影像學(xué)檢查包括X線、CT、磁共振成像（MRI）等。X線可顯示跗骨的骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)等；CT能更清晰地顯示骨質(zhì)破壞的范圍和程度；MRI可明確腫瘤對周圍軟組織的侵犯情況。病理檢查是診斷跗骨癌的金標準，通過穿刺或手術(shù)取腫瘤組織進行病理分析，可確定腫瘤的類型和惡性程度。（六）治療原則跗骨癌的治療以綜合治療為主，根據(jù)患者的病情、腫瘤類型和分期等制定個性化的治療方案。手術(shù)治療是主要的治療方法，包括腫瘤切除術(shù)、截肢術(shù)等，目的是盡可能徹底地切除腫瘤組織?；熢邗乒前┑闹委熤幸舱加兄匾匚?，可在術(shù)前縮小腫瘤體積，便于手術(shù)切除，也可在術(shù)后殺滅殘留的腫瘤細胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。放療可用于緩解疼痛、控制腫瘤生長，常作為手術(shù)和化療的輔助治療手段。此外，還可采用靶向治療、免疫治療等新興治療方法，以提高治療效果。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“右足疼痛伴腫脹6個月，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右足疼痛，呈間歇性鈍痛，活動后疼痛加重，休息后可稍緩解，當(dāng)時未予重視，未進行特殊治療。隨著時間推移，右足逐漸出現(xiàn)腫脹，疼痛也逐漸加劇，呈持續(xù)性脹痛。1個月前，疼痛明顯加重，呈持續(xù)性劇痛，夜間無法入睡，口服“布洛芬緩釋膠囊”止痛效果不佳，為求進一步診治來我院就診。入院前1周，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右足X線檢查，結(jié)果顯示：右足跗骨區(qū)域可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，邊界不清，伴有骨膜反應(yīng)。為明確診斷，行右足CT檢查，提示：右足骰骨及外側(cè)楔骨可見溶骨性骨質(zhì)破壞，范圍約3.5cm×2.8cm×2.0cm，周圍軟組織腫脹明顯，密度不均。隨后進行右足腫瘤穿刺活檢，病理結(jié)果回報：（右足跗骨）骨肉瘤?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便基本正常。近6個月體重減輕約5kg。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡。右足明顯腫脹，皮膚溫度升高，觸之有壓痛，右足活動受限，不能正常行走。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。血生化：白蛋白35g/L，總蛋白65g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，堿性磷酸酶180U/L（參考值45-125U/L）。凝血功能正常。全身骨掃描顯示：右足跗骨區(qū)域放射性濃聚，其余骨骼未見明顯異常。胸部CT未見明顯轉(zhuǎn)移灶。三、護理評估（一）生理評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）對患者疼痛進行評估，患者當(dāng)前疼痛評分為8分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇痛，主要集中在右足跗骨部位，夜間疼痛加劇，影響睡眠。足部情況：右足明顯腫脹，測量右足踝上3cm處周徑為28cm，左足同部位周徑為22cm。右足皮膚顏色發(fā)紅，皮膚溫度較左足高約2℃。右足活動受限，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及足趾活動均明顯受限，無法負重行走。營養(yǎng)狀況：患者近6個月體重減輕約5kg，BMI為21kg/m2。食欲下降，每日進食量約為正常飲食的1/2，以清淡流質(zhì)飲食為主，蛋白質(zhì)攝入不足。血清白蛋白35g/L，處于正常范圍下限，提示存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險。睡眠狀況：由于劇烈疼痛，患者夜間入睡困難，平均每晚睡眠時間約2-3小時，睡眠質(zhì)量差，白天精神萎靡。排泄功能：患者大小便基本正常，無便秘、尿潴留等情況。生命體征：體溫36.5-37.0℃，脈搏78-85次/分，呼吸19-22次/分，血壓125-135/75-85mmHg，生命體征基本平穩(wěn)。（二）心理評估患者得知自己患有跗骨癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒。對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)治療會導(dǎo)致截肢，影響日后的生活自理能力和生活質(zhì)量。對化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、脫發(fā)等）存在恐懼心理。情緒低落，不愿與人交流，時常獨自流淚。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為65分，屬于中度焦慮；抑郁自評量表（SDS）測評，得分為60分，屬于輕度抑郁。（三）社會評估患者已婚，妻子身體健康，兩人育有一子一女，子女均已成年并獨立生活，能夠給予患者一定的情感支持和經(jīng)濟幫助?；颊咄诵萸盀楣と?，家庭經(jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用主要依靠城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷，部分費用需要自費，對治療費用存在一定的擔(dān)憂。患者與鄰里關(guān)系和睦，朋友較少，社會支持系統(tǒng)相對薄弱。四、護理問題（一）急性疼痛與腫瘤侵犯跗骨及周圍組織、腫脹有關(guān)，表現(xiàn)為患者右足持續(xù)性劇痛，NRS評分8分，影響睡眠和日常生活。（二）軀體活動障礙與足部疼痛、腫脹、腫瘤破壞跗骨結(jié)構(gòu)有關(guān)，表現(xiàn)為右足活動受限，無法正常行走，依賴他人協(xié)助完成日?；顒?。（三）焦慮、恐懼與疾病診斷（惡性腫瘤）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、治療費用等因素有關(guān)，患者出現(xiàn)情緒低落、不愿交流、SAS和SDS評分異常。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與食欲下降、腫瘤消耗增加有關(guān)，患者近6個月體重減輕5kg，進食量減少，血清白蛋白處于正常范圍下限。（五）潛在并發(fā)癥：病理性骨折與腫瘤破壞跗骨骨質(zhì)有關(guān)，患者存在跗骨骨質(zhì)破壞，在外力作用下易發(fā)生骨折。（六）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷、化療導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)，若術(shù)后傷口護理不當(dāng)或化療后機體抵抗力降低，可能發(fā)生感染。（七）知識缺乏與對跗骨癌的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)，患者對手術(shù)、化療的過程及注意事項不清楚，缺乏自我護理能力。五、護理措施（一）疼痛護理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥劑量和頻次。目前給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，疼痛發(fā)作時可臨時加用嗎啡注射液5mg皮下注射。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，記錄NRS評分變化，同時注意觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。非藥物止痛：物理止痛：指導(dǎo)患者采用冷敷的方法緩解疼痛，用毛巾包裹冰袋敷于右足疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。放松療法：指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，取舒適體位，緩慢吸氣5-6秒，然后緩慢呼氣5-6秒，重復(fù)進行，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解緊張情緒，減輕疼痛。分散注意力：與患者聊天、播放其喜歡的音樂或電視節(jié)目，引導(dǎo)患者關(guān)注其他事物，分散對疼痛的注意力。環(huán)境護理：保持病房安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，有利于疼痛的緩解。（二）軀體活動障礙護理體位護理：協(xié)助患者取舒適體位，避免右足受壓，可在足部下方墊軟枕，抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)患者的病情和耐受程度，制定個性化的活動計劃。在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進行右足的被動活動，如踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈和足趾的屈伸運動，每次10-15分鐘，每日2-3次，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。避免患者右足負重行走，協(xié)助患者使用助行器或輪椅進行活動，確?；顒影踩?。生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、穿衣、如廁等，滿足患者的基本生活需求，提高患者的生活質(zhì)量。（三）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，理解患者的感受，給予患者情感支持和鼓勵，讓患者感受到被關(guān)心和尊重。信息支持：向患者及家屬詳細介紹跗骨癌的治療方案、手術(shù)過程、化療的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及疾病的預(yù)后等信息，讓患者對疾病和治療有更清晰的認識，減輕其對未知的恐懼。介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達自己的焦慮、恐懼等情緒，采用心理疏導(dǎo)的方法幫助患者緩解不良情緒。如引導(dǎo)患者正確看待疾病，學(xué)會調(diào)整自己的心態(tài)，保持積極樂觀的情緒?？裳埿睦磲t(yī)生進行會診，為患者提供專業(yè)的心理治療。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強其治療的信心。（四）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。改善食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房空氣清新，食物色香味俱全，以提高患者的食欲。必要時遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等藥物促進食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計劃。若患者營養(yǎng)狀況較差，經(jīng)口進食無法滿足機體需求，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。（五）預(yù)防病理性骨折的護理活動限制：告知患者避免右足劇烈活動和負重，防止外力撞擊足部，預(yù)防病理性骨折的發(fā)生。在協(xié)助患者翻身、移動時，動作要輕柔，避免用力牽拉患肢。病情觀察：密切觀察患者右足疼痛、腫脹的變化情況，以及是否出現(xiàn)新的疼痛或活動異常，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，警惕病理性骨折的發(fā)生。健康教育：向患者及家屬講解預(yù)防病理性骨折的重要性和注意事項，提高患者及家屬的防范意識。（六）預(yù)防感染的護理術(shù)前護理：術(shù)前指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，如洗澡、洗頭、修剪指甲等。保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。遵醫(yī)囑術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后護理：術(shù)后密切觀察手術(shù)傷口的情況，包括傷口敷料是否干燥、有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象。保持傷口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。化療期間護理：化療期間密切觀察患者的血常規(guī)變化，若白細胞計數(shù)低于正常范圍，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物治療。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，預(yù)防交叉感染。（七）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解跗骨癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有更全面的了解。治療相關(guān)知識教育：手術(shù)治療：向患者介紹手術(shù)的目的、方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，如術(shù)后傷口護理、肢體功能鍛煉等?；煟褐v解化療的作用、常用化療藥物的名稱、用法、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如惡心、嘔吐時可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長等?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在術(shù)后和化療期間進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，促進肢體功能的恢復(fù)。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法和注意事項，避免過度訓(xùn)練或訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p傷。自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察病情，如觀察足部疼痛、腫脹、皮膚顏色的變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、保持良好的心態(tài)，提高自我護理能力。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時間和重要性，復(fù)診時需要攜帶的資料等，確?；颊吣軌虬磿r復(fù)診，及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，58歲，因右足疼痛伴腫脹6個月，加重1個月入院，經(jīng)檢查確診為右足跗骨骨肉瘤。入院后通過全面的護理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在急性疼痛、軀體活動障礙、焦慮恐懼、營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險、潛在并發(fā)癥（病理性骨折、感染）及知識缺乏等護理問題。針對這些問題，采取了疼痛護理、軀體活動障礙護理、心理護理、營養(yǎng)支持護理、預(yù)防并發(fā)癥護理及健康教育等一系列護理措施。目前患者疼痛較前有所緩解，NR