ICS

CCS

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CGSS××××—2022

農(nóng)村老年人常見慢性疾病健康服務(wù)指南

Healthserviceguideforcommonchronicdiseasesofruralelderly

（征求意見稿）

2022-××-××發(fā)布2022-××-××實施

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)布

T/CGSS××××—2022

農(nóng)村老年人常見慢性疾病健康服務(wù)指南

1范圍

本文件規(guī)范了農(nóng)村老年人常見病的健康服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和服務(wù)管理。

本文件適用于為農(nóng)村患常見慢性疾病的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T39509健康管理保健服務(wù)規(guī)范

GB/T39510老年保健服務(wù)規(guī)范

WS/T484老年人健康管理技術(shù)規(guī)范

WS/T556老年人膳食指導(dǎo)

DB14/T2141養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見慢性病護(hù)理規(guī)范

3術(shù)語和定義

3.1

老年人theelderly

六十周歲及以上人群。

3.2

老年人常見慢性疾病commonchronicdiseasesintheelderly

老年人常見慢性疾病主要有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺

疾病、哮喘、糖尿病、痛風(fēng)、胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎、慢性功能性便秘、腦中風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等。

3.3

老年人常見病健康服務(wù)healthservicesforcommondiseasesoftheelderly

以老年人為對象，針對老年人常見疾病，提供的旨在維持和改善老年人的健康狀況、提高老年人生

活和生命質(zhì)量的醫(yī)療、保健和養(yǎng)老服務(wù)。

4健康服務(wù)內(nèi)容

4.1通則

4.1.1基本要求

1

T/CGSS××××—2022

提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員，應(yīng)遵循GB/T39509、GB/T39510，結(jié)合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村實際，為患

常見慢性疾病的農(nóng)村居家老年人，提供健康體檢、健康評估、健康指導(dǎo)、健康教育和健康隨訪服務(wù)。

了解服務(wù)對象一般信息，包括但不限于：

a)老年人健康狀態(tài)、活動能力和自理能力；

b)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)體系、條件和可及性；

c)照料方式、照料人員；

d)居家環(huán)境，房屋、地面、道路、飲水、廁所等；

e)醫(yī)療保險、醫(yī)療費用支付；

f)當(dāng)?shù)亟∩?、老年人活動場所及設(shè)施配置；

g)當(dāng)?shù)赝ㄓ?、網(wǎng)絡(luò)條件。

4.1.2健康體檢

個人基本信息，包括：

a)年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)；

b)血型、藥物過敏史、暴露史、既往疾病史、輸血史、家族史；

c)殘疾情況，職業(yè)病危害因素接觸史；

d)聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、聯(lián)系人。

體格檢查，包括：

a)癥狀體征，頭痛、頭暈、心悸、胸悶、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、多飲、多尿、體重

下降、乏力、關(guān)節(jié)腫痛、視力模糊、手腳麻木、尿急、尿痛、反酸、燒心、便秘、腹痛、腹瀉、

惡心嘔吐、眼花、耳鳴等；

b)一般狀況，體溫、脈率、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；

c)健康評估，老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力自我評估、老年人認(rèn)知功能、老年

人情感狀態(tài)等；

d)生活方式，體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙和飲酒情況等；

e)?？茩z查，口腔，視力、鞏膜、眼底，聽力，皮膚，四肢、運動功能，淋巴結(jié)、甲狀腺，肺、

心臟，腹部、乳腺、肛門指診，婦科和其他?？茩z查；

f)檢驗項目，血常規(guī)、尿常規(guī)、尿酸、尿微量白蛋白，便常規(guī)；血生化（肝功、腎功、血糖、血

脂、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、尿酸），血糖、糖化血紅蛋白；

g)影像檢查，心電圖，B超，X線。

4.1.3健康評估，應(yīng)根據(jù)農(nóng)村老年人所患疾病和實際健康狀況，開展必要的健康評估，主要包括：

a)健康風(fēng)險評估，宜采用健康風(fēng)險篩查量表；

b)中醫(yī)體質(zhì)辨識，宜按需選擇對癥量表測試；

c)心理狀態(tài)測評，宜按需選擇對應(yīng)的心理測評量表；

d)住院治療情況，包括近一年內(nèi)住院治療情況，家庭病床管理情況等；

e)用藥情況，包括藥物名稱、用法、用量、用藥時間、服藥依從性和服藥效果、不適和不良反應(yīng)

等；

f)非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史，包括疫苗名稱、接種日期及接種機(jī)構(gòu)，不良反應(yīng)；

g)日常生活活動能力評估。

4.1.4健康指導(dǎo)

2

T/CGSS××××—2022

根據(jù)老年人健康評估結(jié)果，遵循WS/T484、WS/T556要求，參照DB14/T2141，結(jié)合當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)條件有針對性地制定健康指導(dǎo)方案，指導(dǎo)內(nèi)容包括營養(yǎng)、運動、心理、用藥、康復(fù)、

生活方式和中醫(yī)養(yǎng)生等。

營養(yǎng)指導(dǎo)，包括但不限于：

a)飲食平衡，建議保持4:3:3比例的能量攝入，即，40%能量來自碳水的碳水化合物，宜以蔬菜、

水果為主，減少米飯和面食攝入量；30%能量來自于蛋白質(zhì)，可食用家禽、蛋、瘦肉、海鮮、

大豆等；30%能量來自脂肪，可用茶籽油、花生油、葵花籽油等調(diào)配或烹制食物；

b)食物多樣、合理搭配，宜以谷類為主，粗細(xì)糧合理搭配，適量攝入全谷物食品；常吃魚、禽、

蛋和瘦肉類，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供應(yīng)；適量攝入奶類、大豆及其制品；攝入足量蔬菜、水果；

c)飲食烹飪：宜低溫烹煮，飲食清淡，少油、限鹽，注意食品衛(wèi)生；

d)量出而入，進(jìn)食與運動保持平衡，維持健康體重；

e)當(dāng)食物攝入無法滿足需要時，根據(jù)醫(yī)生建議，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)素。

運動指導(dǎo)，包括但不限于：

a)以健身祛病、防病、抗衰、延年益壽為運動目標(biāo)；

b)運動方式可為有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、平衡柔韌性訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等，如快走、慢跑、游泳、

打球；啞鈴訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練；太極拳、八段錦、健身操、健身舞等；

c)每周運動3-5次，每次運動30-60分鐘，運動心率控制在年齡別允許范圍之內(nèi)，計算方法“170-年

齡”；

d)老年人運動時應(yīng)注意：

——依據(jù)身體情況確定每次運動量；

——從低而適應(yīng)的運動水平開始，依據(jù)身體情況逐步增加運動強(qiáng)度；

——運動后感到不適、特別疲勞、影響睡眠或持續(xù)肌肉酸痛，表明運動過量，應(yīng)調(diào)整運動量，甚

至?xí)簳r停止鍛煉；

——養(yǎng)成規(guī)律鍛煉的生活習(xí)慣；

——鍛煉前做10分鐘左右的準(zhǔn)備活動，尤其是年齡較大的老人，避免運動損傷；

——避免突然停止運動，跑步后慢走2分鐘，負(fù)荷練習(xí)后休息5分鐘，溫水洗浴，放松肌肉。

心理指導(dǎo)，包括但不限于：

a)采用認(rèn)知轉(zhuǎn)換法，調(diào)整老年人對事情看法；

b)運用轉(zhuǎn)移法、延緩法來消除老年人急噪和焦慮情緒；

c)采用目標(biāo)調(diào)整法降低老年人不切實際的想法或期望，減輕老人因目標(biāo)不等達(dá)成而帶來的焦慮；

d)鼓勵老年人適當(dāng)參加社交活動豐富生活，參加互助活動，獲得自我價值認(rèn)同和獲得感。

用藥指導(dǎo)，包括但不限于：

a)遵醫(yī)囑服藥，不要自行停藥或調(diào)整藥物，如需調(diào)整藥物，應(yīng)先咨詢醫(yī)生；

b)急救藥物隨身攜帶；

c)外用藥膏根據(jù)具體情況使用，注意避免皮膚過敏；

d)用藥期間注意監(jiān)測血壓及血糖，如有不適，及時聯(lián)系醫(yī)生或就醫(yī)；

e)應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，或在有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)購置藥物，避免誤傷假藥、劣藥，帶來安全隱患，延誤

病情。

生活方式指導(dǎo)，包括但不限于：

3

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a)均衡飲食，少吃多餐，宜食用清淡、低鹽、低脂、高蛋白食物，少食甜食，多吃蔬菜水果，避

免食用不干凈、變質(zhì)食物；

b)戒煙，室外空氣污染嚴(yán)重時宜減少外出或戴口罩，家中宜采用濕式清掃方式；

c)不飲或少量飲用低度酒，每日酒精攝入量男性不超過25g，女性不超過15g，患肝病、腫瘤、心

腦血管疾病等老年人不宜飲酒；

d)保持適當(dāng)體力勞動、戶外活動，堅持鍛煉，每周宜保持3次規(guī)律性運動；

e)主動飲水，以溫?zé)岚组_水為主，高溫天氣、體力勞動或活動量大時，應(yīng)適當(dāng)增加飲水量；

f)避免長時間接觸甲醛、四氯化碳等有害化學(xué)物質(zhì)；

g)勤曬太陽，補(bǔ)充維生素D，夏季注意防暑，冬季注意保暖；

h)控制體重，進(jìn)食后適當(dāng)活動，不應(yīng)立刻臥床休息；

i)保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定；

j)避免過度勞累，保持良好作息習(xí)慣，保證充足睡眠。

開展中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)

4.1.5健康教育

遵循個性化、通俗易懂的原則，因地制宜地開展健康教育活動，宜用本土化，農(nóng)村及牧區(qū)等

地區(qū)老年人聽得懂的語言、可接受的方式和喜聞樂見的事例開展相關(guān)健康教育。

針對農(nóng)村老年常見疾病，健康教育的內(nèi)容包括但不限于：

a)健康生活方式，運動鍛煉；

b)營養(yǎng)知識，衛(wèi)生常識；

c)疾病知識，慢病防治；

d)藥物知識，康復(fù)訓(xùn)練；

e)急癥處理。

4.1.6健康隨訪

每年進(jìn)行1次健康體檢。一般情況，每3個月隨訪一次，可采用電話隨訪方式。對于有特殊隨

訪要求的疾病，應(yīng)按照其隨訪周期和要求進(jìn)行隨訪。

定期巡診或巡視罹患常見慢性病的農(nóng)村老年人，掌握老年人健康狀況，有針對性地開展健康

指導(dǎo)。

隨訪中對老年人適時開展防跌倒、意外傷害、自救和慢病管理等健康教育和健康指導(dǎo)。檢視

老人家庭環(huán)境安全，包括家中日常用品是否放置于可及處，避免登高、墜床；地面有無水漬、障礙物；

燈光照明是否充足等。

指導(dǎo)老年人通過手機(jī)APP、微信公眾號獲取相關(guān)健康教育知識等。

4.2專病特殊服務(wù)

4.2.1高血壓病

健康評估。按照慢性病管理規(guī)定對患高血壓病老年人實施高血壓登記管理，確立高血壓診斷

及血壓水平分級。

用藥指導(dǎo)。在醫(yī)生指導(dǎo)下按時服用血壓控制藥物，禁飲酒和服用巴比妥類藥物。出現(xiàn)藥物性

副反應(yīng)時應(yīng)及時報告醫(yī)生，調(diào)整用藥。服用降壓藥物期間，坐位站起或臥位起立時，宜動作緩慢，特

別是夜間起床時更要注意，避免因體位突然變換導(dǎo)致血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。

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營養(yǎng)指導(dǎo)。減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品，少食咸菜、火腿等腌制食品。多食新鮮蔬菜、

水果、豆類及其豆類制品。腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。

運動指導(dǎo)。適當(dāng)運動，控制體重，BMI<24kg/m2，男性腰圍<90cm，女性腰圍<85cm。高

?；颊哌\動前需監(jiān)測血壓，進(jìn)行運動前血壓評估。

心理指導(dǎo)。減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。醫(yī)生應(yīng)對高血壓患者進(jìn)行壓力管理，

指導(dǎo)患者進(jìn)行個體化認(rèn)知行為干預(yù)。有明顯焦慮或抑郁表現(xiàn)的老年人，應(yīng)及時干預(yù)，重度抑郁或有明

顯自殺傾向者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

隨診隨訪?；几哐獕旱睦夏耆穗S診隨訪注意：

a)血壓控制滿意者，3個月隨訪一次；

b)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合服藥依從性，更換或增加不同類降壓藥物，2周

內(nèi)隨訪；

c)對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加

重的患者，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

4.2.2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

健康評估。評估疾病狀態(tài)、心血管危險因素。

用藥指導(dǎo)。宜長期服用療效確證的二級預(yù)防用藥，提高藥物治療的依從性。

營養(yǎng)指導(dǎo)。食物多樣化，減少鈉鹽攝入，增加鉀攝人。

運動指導(dǎo)。心臟康復(fù)應(yīng)有多種安全保障措施，保證安全。運動前，評估運動能力和風(fēng)險；運

動中，觀察或詢問老年人主觀癥狀，如有不適，需聯(lián)系醫(yī)生監(jiān)測心電、血壓、做好急救準(zhǔn)備；運動

后，持續(xù)觀察老年人表情、癥狀，監(jiān)測心率變化。

心理指導(dǎo)。評估焦慮和抑郁狀態(tài)，如有中度以上焦慮和或抑郁情緒的患者，醫(yī)生應(yīng)給予抗抑

郁藥物治療，必要時請精神心理科醫(yī)生協(xié)助治療。對于睡眠質(zhì)量差老年人，可短期使用非苯二氮草類

藥物或有鎮(zhèn)靜安神作用的中藥。

生活方式指導(dǎo)：

a）改變不良生活方式，每餐八分飽，避免暴飲暴食，避免睡覺前3小時內(nèi)進(jìn)食；

b）堅持服用有臨床研究證據(jù)、能改善預(yù)后的藥物；

c）冠心病患者及家屬要進(jìn)行相關(guān)知識宣教，如出現(xiàn)胸痛或心悸等癥狀的應(yīng)對措施、心力衰竭的家

庭護(hù)理等。

4.2.3慢性心功能不全

健康評估。實施日常體力、活動能力評估和心功能分級（I-IV級）評估。

用藥指導(dǎo)。遵照?？漆t(yī)師用藥醫(yī)囑或處方，進(jìn)行心功能不全危險因素的干預(yù)治療、對癥治

療。

營養(yǎng)指導(dǎo)。低脂飲食，限鈉限水，營養(yǎng)不良者需給予營養(yǎng)支持。

運動指導(dǎo)：

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a）慢性心功能不全心功能Ⅰ~Ⅲ級的穩(wěn)定期老年人可適當(dāng)開展運動康復(fù)，根據(jù)心功能情況推薦不

同強(qiáng)度的運動；

b）減少久坐，運動以有氧運動為主，循序漸進(jìn)；

c）急性冠狀動脈綜合征早期、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、

急性心衰、未控制的高血壓、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、梗阻性、肥厚性心肌病、心內(nèi)血栓等老年

人，禁止開展運動康復(fù)。

心理指導(dǎo)。保持積極樂觀的心態(tài)，給予心理支持，必要時使用抗焦慮或抗抑郁藥物。避免使

用可導(dǎo)致低血壓、心功能惡化和心律失常的三環(huán)類抗抑郁藥物。

生活方式指導(dǎo)：

a）學(xué)會日常監(jiān)測血壓、心率，將血壓、心率控制在合適范圍；

b）營養(yǎng)平衡；

c）監(jiān)測體重、出入量；

d）家庭成員或日常照料者應(yīng)接受基本心肺復(fù)蘇訓(xùn)練；

e）掌握癥狀自我評估及處理知識，能盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭惡化的癥狀，學(xué)會緊急處置方法，及時就

診；

f）根據(jù)天氣變化，注意保暖，減少感冒。

4.2.4慢性阻塞性肺疾病

健康查體。監(jiān)測肺功能、脈氧飽和度，必要時進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查。

健康評估。按照慢性病管理規(guī)定，對患慢性阻塞性肺疾病的老年人實施慢性阻塞性肺疾病登

記管理，進(jìn)行癥狀評估、肺功能評估及急性加重風(fēng)險評估。

用藥指導(dǎo)：

a)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下長期規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、祛痰藥物等藥物治療；

b)熟練掌握吸入藥物和吸入裝置的正確使用；

c)掌握緩解呼吸困難及急性加重的處理方法，了解需到醫(yī)院就診的時機(jī)。

營養(yǎng)指導(dǎo)。通過營養(yǎng)干預(yù)改善患者營養(yǎng)狀況，補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素的食物，提升

機(jī)體免疫力。

運動指導(dǎo)：根據(jù)個人興趣、身體狀況選擇適宜的運動形式和運動量。加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，可開展

縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力訓(xùn)練。

生活方式指導(dǎo)：

a）避免與有毒、有害氣體及化學(xué)物質(zhì)接觸，避免接觸粉塵；

b）減少木材、動物糞便、農(nóng)作物殘梗、煤炭等燃燒所致的室內(nèi)空氣污染；

c）避免大量油煙刺激；

d）室外空氣污染嚴(yán)重時宜減少外出或采取戴口罩等防護(hù)措施；

e）預(yù)防感冒，高危人群宜主動接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗；

f）室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，戒煙或少吸煙；

g）根據(jù)天氣變化注意保暖。

4.2.5哮喘病

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健康體檢。重點檢測血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、血IgE水平、過敏源，監(jiān)測肺功能、脈氧飽和度。

用藥指導(dǎo)。堅持每天規(guī)律服藥，服用一定周期后就醫(yī)，接診醫(yī)生根據(jù)患者癥狀和用藥評估結(jié)

果調(diào)整治療方案，以控制癥狀，降低急性發(fā)作風(fēng)險。

營養(yǎng)指導(dǎo)。補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素的食物，提升機(jī)體免疫力。

運動指導(dǎo)。在專業(yè)人員指導(dǎo)下開展運動康復(fù)，避免過度運動誘發(fā)運動型哮喘。

生活方式指導(dǎo)：

a)祛除或遠(yuǎn)離過敏源和各種誘發(fā)因素，如寵物毛發(fā)、皮屑等；

b)避免接觸有毒、有害氣體和化學(xué)物質(zhì)；

c)減少煙草、空氣污染暴露，避免大量油煙刺激；室外空氣污染嚴(yán)重天氣減少外出或做好戴口罩

等防護(hù)措施；

d)注意保暖，預(yù)防感冒，高危人群宜主動接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗；

e)生活環(huán)境溫度適宜、空氣流通。

4.2.6胃食管反流病

健康體檢。有條件情況下，可前往醫(yī)院進(jìn)行食道測壓、食道pH監(jiān)測及胃鏡檢查。

用藥指導(dǎo)。根據(jù)患者情況采用按需治療、間歇治療和維持治療。向患者詳細(xì)介紹治療方案、

藥物使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，鼓勵患者足量、足療程治療，避免隨意減藥或停藥。

營養(yǎng)指導(dǎo)。養(yǎng)成規(guī)律飲食的習(xí)慣，宜少喝稀粥。宜少食脂肪、糯米和油膩辛辣刺激性食物，

少飲濃茶，戒煙酒。

心理指導(dǎo)。對久治不愈或反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)關(guān)注精神心理因素，醫(yī)生根據(jù)患者心理評估結(jié)

果，對伴有抑郁或焦慮癥狀的胃食管反流病患者可采用三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等藥

物治療。

生活方式指導(dǎo)：

a)避免飲食過多、過快、過飽；

b)避免睡前進(jìn)食、餐后立即臥床等；

c)避免刺激性飲食，如酒、濃茶和辛辣食物等；

d)肥胖患者應(yīng)控制體重，避免因肥胖誘發(fā)胃食管反流；

e)避免長時間彎腰勞作；

f)積極治療便秘、慢性咳嗽等可誘發(fā)腹壓增加的疾病；

g)睡眠時抬高床頭以減少食管反流發(fā)生，一般床頭宜抬高15°~20°。

健康隨診。治療初期或治療效果不佳時，每2~4周隨診1次，直至癥狀控制達(dá)標(biāo)；癥狀控

制、達(dá)標(biāo)，隨訪頻率可每3個月1次；必要時可到醫(yī)院行內(nèi)鏡檢查，評估病情，指導(dǎo)治療和隨診。

4.2.7慢性萎縮性胃炎

健康體檢。檢測胃蛋白酶原I（PGI）、胃蛋白酶原II（PGII）；有條件情況下，進(jìn)行幽門

螺旋桿菌篩查、胃鏡檢查。

用藥指導(dǎo)。遵醫(yī)囑按時按量用藥，觀察療效及不良反應(yīng)。

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T/CGSS××××—2022

營養(yǎng)指導(dǎo)。避免進(jìn)食過于粗糙的食物、刺激性強(qiáng)的食物，以及含鹽量高的食物。避免食用含

亞硝酸鹽的食物，包括咸菜、酸菜、泡菜和熏烤的食物，忌飲酒、濃茶。日常飲食中，多吃新鮮蔬

菜、水果等。

健康隨診。按要求隨診，根據(jù)隨診和評估結(jié)果，由專科醫(yī)師調(diào)整治療方案、擬定隨診計劃，

必要時，前往醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢查。

4.2.8功能性便秘

健康評估。按照功能性便秘管理規(guī)定對有便秘的老年人實施登記管理，根據(jù)癥狀、體征、檢

查結(jié)果進(jìn)行評估，適時就醫(yī)，排除消化道器質(zhì)性病變引起的梗阻性排便困難。

用藥指導(dǎo)。除非必要，不用致便秘的藥物。宜采用容積性、滲透性瀉藥，輔助促動力藥物治

療。便秘嚴(yán)重的老人，可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥；出現(xiàn)糞便嵌塞時，可用開塞露、栓劑，必要時實

施灌腸療法。

營養(yǎng)指導(dǎo)。規(guī)律飲食，多吃蔬菜、水果，多飲水，多補(bǔ)充益生菌。

生活方式指導(dǎo)：

a）養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，晨起后和餐后是排便的最佳時機(jī)；

b）多飲水，適當(dāng)勞作或鍛煉，避免久坐不動；

c）多進(jìn)食高纖維含量的食物，如谷類有大麥、燕麥、蕎麥、糙米、麥麩等，蔬菜類有筍類、胡蘿

卜、黃豆芽、韭菜等；

d）外出時，不要壓制便意，及時如廁；

e）調(diào)整心理狀態(tài)，避免負(fù)面情緒影響。

健康隨診。必要時可前往醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，依?？漆t(yī)生意見擬定治療和隨

診方案。

4.2.92型糖尿病

健康體檢。重點關(guān)注血糖指標(biāo)，如隨機(jī)血糖，空腹血糖，餐后血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)變

化。

用藥指導(dǎo)。使用口服降血糖藥物的患者每周監(jiān)測2~4次空腹血糖和餐后2小時血糖。使用胰

島素的患者還需要監(jiān)測餐前及睡前血糖。

營養(yǎng)指導(dǎo)。清淡飲食，少鹽、少油、少糖，每日食鹽量不超過5克。營養(yǎng)均衡，少食多餐，

合理分配每餐飲食。

運動指導(dǎo)。根據(jù)自身狀況，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行散步、快走、慢跑等輕度到中等強(qiáng)度的活動，

每周5~7次，每次持續(xù)30~60分鐘。運動中如出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、出虛汗等不適，足部紅

腫破潰、行走疼痛等，應(yīng)立即停止運動并原地休息，休息后仍不緩解，應(yīng)及時就醫(yī)。

生活方式指導(dǎo)：

a）增加運動，減輕體重，體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在18.5~23.9kg/m2；

b）監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食和運動；

c）隨身攜帶急救物品，糖果、餅干等預(yù)防低血糖的食物；

d）外出，攜帶有姓名、聯(lián)系電話等信息的緊急聯(lián)系卡。

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健康隨診。定期到醫(yī)院進(jìn)行糖尿病相關(guān)檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療，如病情

加重，應(yīng)住院治療。

4.2.10痛風(fēng)

健康體檢。重點關(guān)注血尿酸和腎功能相關(guān)指標(biāo)變化。

用藥指導(dǎo)。無癥狀高尿酸血癥患者應(yīng)首先采用非藥物治療措施控制血尿酸水平，調(diào)節(jié)飲

食，加強(qiáng)鍛煉，控制體重。應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。

營養(yǎng)指導(dǎo)：

a）飲食均衡，宜低嘌呤、低脂肪和低鹽飲食；

b）減少高果糖蔬果攝入，宜食用瓜類、塊莖、塊根類、大葉類等低嘌呤蔬菜、水果；不宜多食香

菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等高嘌呤食物；

c）多食新鮮肉類、瘦肉，少食肥肉、動物內(nèi)臟、臘腌熏制肉類；

d）烹飪時，宜水煮后棄湯食用；不宜油炸、煎制、鹵制食物或火鍋烹飪；

e）避免過多食用鹽、糖和香辛材料等；

f）分次飲水，建議早、午、晚有3次，飲水總量為2~3L，每日尿量約為2L；

g）飲用檸檬切片泡水，有助于降低尿酸。

運動指導(dǎo)：

a)規(guī)律鍛煉，循序漸進(jìn)，避免劇烈運動，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；

b)痛風(fēng)急性期，以休息為主，暫時停止鍛煉，利于炎癥消退；

c)運動期間或運動后，適量飲水，可促進(jìn)尿酸排泄；

d)運動后應(yīng)避免冷水浴，避免因低溫誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

4.2.11腦卒中

健康查體。特別關(guān)注神經(jīng)?？撇轶w和相關(guān)檢驗、檢查項目變化。

健康評估。按照腦卒中管理規(guī)定對腦卒中老年人實施登記管理，重點評估吞咽功能、語言

能力、認(rèn)知功能、肌力及肢體活動能力評估、心理狀況的評估等。

用藥指導(dǎo)?？刂颇X梗塞和腦出血共同誘因，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，避免或減緩

顱內(nèi)動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期就醫(yī)復(fù)查。

營養(yǎng)指導(dǎo)。保證營養(yǎng)物質(zhì)足質(zhì)、足量。對于吞咽困難患者應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支

持；吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期放置鼻胃管進(jìn)食；長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食。

運動指導(dǎo)，量力而行，依據(jù)患者身體和疾病情況，采用適當(dāng)活動方式、活動量。

心理指導(dǎo)。定期進(jìn)行精神心理狀況的評定，保持情緒穩(wěn)定，避免長期慢性心理應(yīng)激狀態(tài)，

有相關(guān)主訴者，必要時可轉(zhuǎn)診到相關(guān)?？圃\治。

生活方式指導(dǎo)：

a)輕、中度的缺血性卒中患者，注重早期離床的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)；

b)臥床的缺血性卒中患者，鼓勵患者患側(cè)臥位，少采用仰臥位，避免半臥位，偏癱患者應(yīng)在病情

穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練，盡早獲得基本步行能力；

9

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c)盡早開始語言功能的康復(fù)，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交

流；

d)盡早檢查吞咽功能。如果患者存在吞咽障礙，要進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。對不能經(jīng)口維持足夠的營

養(yǎng)和水分的患者，應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。需要長期管飼者，應(yīng)定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功

能。

健康隨診。建立健康檔案，記錄健康狀況。對尚未發(fā)生缺血性卒中患者，做好一級預(yù)防；

對發(fā)生缺血性卒中患者，做好二級預(yù)防及康復(fù)，及時調(diào)整腦卒中患者隨診策略。

4.2.12骨關(guān)節(jié)炎

健康體檢。關(guān)注病患關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料，相關(guān)免疫學(xué)檢查，運動功能評定等。

用藥指導(dǎo)：

a)通過醫(yī)院檢查明確是否有風(fēng)濕、類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)炎，確診患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥；

b)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用外用或口服消炎鎮(zhèn)痛藥物，注意藥物副作用；

c)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。

運動指導(dǎo)：

a)手部運動鍛煉能緩解手部骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬；

b)膝關(guān)節(jié)炎患者，推薦以有氧運動、肌肉力量鍛煉和水上運動為主的運動鍛煉；

c)對于髖關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)炎患者，推薦以健身操、太極等運動鍛煉；

d)避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬山、爬樓梯。

生活方式指導(dǎo)：

a)控制體重，適當(dāng)活動；

b)對于髖、膝關(guān)節(jié)炎患者，在日常生活中采用行動輔助支持治療，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)

支具等，通過減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛；

c)盡量選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具來輔助行走。

5健康服務(wù)方式

5.1服務(wù)提供

宜由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門推動，由三級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）或縣域醫(yī)共

體，依據(jù)職能定位和分工，為患常見疾病的農(nóng)村老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)。也可由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提

供服務(wù)。

5.2服務(wù)方式

5.2.1對于網(wǎng)絡(luò)信號可覆蓋地區(qū)，宜采用線上、線下結(jié)合的方式，服務(wù)方式可為：

a)線下服務(wù)，村衛(wèi)生室工作人員、村醫(yī)或?qū)Ｈ顺袚?dān)日常線下巡視、體格檢查健康隨訪、健康宣教

等服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按期進(jìn)行線下巡診，或為偏遠(yuǎn)農(nóng)村、牧

區(qū)提供流動巡診服務(wù)；

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b)線上服務(wù)，依托網(wǎng)絡(luò)，搭建農(nóng)村患常見疾病的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依據(jù)線下醫(yī)務(wù)人

員采集的老年人健康信息，實施健康評估、制定個性化健康干預(yù)方案、適宜健康教育內(nèi)容或?qū)?/p>

農(nóng)村老年人的在線指導(dǎo)；

c)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，依托現(xiàn)有覆蓋各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，面向農(nóng)村患常見病的老年人，開

展疾病診療、健康指導(dǎo)等在線服務(wù)。

5.2.2對于網(wǎng)絡(luò)信號未覆蓋或是網(wǎng)絡(luò)條件較差的地區(qū)，宜采線下服務(wù)方式，由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

醫(yī)務(wù)人員、或是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，按照不同疾病的健康服務(wù)要求，按期完成相應(yīng)健康服務(wù)。

6健康服務(wù)管理

6.1服務(wù)機(jī)構(gòu)管理要求

6.1.1提供健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)具有相關(guān)資質(zhì)，明確服務(wù)方式、服務(wù)流程、服務(wù)人員、服務(wù)保障和服務(wù)

管理等。

6.1.2應(yīng)定期評估老年人身體健康狀況和精神狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果制定健康干預(yù)方案，提供相應(yīng)健康

管理服務(wù)。適情提醒老年人到醫(yī)院就醫(yī)。

6.1.3應(yīng)建立老年人健康管理檔案，包括但不限于：一般信息，疾病史，每次巡診情況，健康評估結(jié)

果，實施健康干預(yù)及其效果評估，用藥情況，就醫(yī)情況，開展健康指導(dǎo)，健康隨訪記錄等。

6.1.4應(yīng)妥善保存老年人相關(guān)信息，注意隱私保護(hù)。宜建立老年人電子健康服務(wù)檔案，與城鄉(xiāng)居民健

康檔案聯(lián)通。

6.2服務(wù)人員管理要求

6.2.1應(yīng)明確提供健康服務(wù)人員資質(zhì)要求、職責(zé)。醫(yī)生應(yīng)持有相應(yīng)職業(yè)資格證書，護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士職

業(yè)資格證，特種設(shè)備管理人員應(yīng)具有上崗資質(zhì)，其他專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有本專業(yè)相適應(yīng)的專業(yè)資格證書、

執(zhí)業(yè)證書或經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得上崗證。

6.2.2健康服務(wù)人員應(yīng)掌握老年常見病相關(guān)知識和技能，熟悉老年照料、運動、康復(fù)專業(yè)知識，定期

參加相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，更新專業(yè)知識。

6.3服務(wù)評價管理

6.3.1應(yīng)定期聽取農(nóng)村老年人及相關(guān)第三方建議和意見，采取訪談、調(diào)查和電話、意見箱等形式，征

求老年人對健康服務(wù)意見。

6.3.2每年開展一次老年人或相關(guān)第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度調(diào)查，對健康服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測評，并持續(xù)改

進(jìn)。

11

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_________________________________

12

《農(nóng)村老年人常見慢性疾病健康服務(wù)指南》

編制說明

一、任務(wù)來源

為深入實施健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，貫

徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》（國發(fā)〔2019〕13

號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)

〔2019〕13號）、《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（國

衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號），進(jìn)一步推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升，深

刻把握老年人健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展趨勢，充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗和成熟

做法，更好滿足老年人健康醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，基于國家重點研發(fā)計劃

課題“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式與應(yīng)用示范”（2018YFC2002405），由中國

人民解放軍總醫(yī)院提出“農(nóng)村老年人常見慢性疾病健康服務(wù)指南”團(tuán)

體標(biāo)準(zhǔn)申請。

二、編制工作簡要過程

（一）主要參加單位

中國人民解放軍總醫(yī)院、成都青城國際頤養(yǎng)中心、遼寧中置盛

京老年病醫(yī)院有限公司、珠海市慈安護(hù)老中心。

（二）工作成員名單

劉婧、張健、周琳、張博雅、章亞非、劉玉華、朱玉、李瑤

蓋、齊國先、李重陽、盧遠(yuǎn)平、吳惠卿：負(fù)責(zé)健康服務(wù)項目編制。

馮丹：負(fù)責(zé)項目的組織、協(xié)調(diào)和標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)指導(dǎo)。

侯惠如：負(fù)責(zé)項目總體設(shè)計、專業(yè)指導(dǎo)。

（三）編制工作

1/8

1.需求調(diào)研

為了解我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)況和需求，項目組在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

模式研究與應(yīng)用示范”項目研究中，以紙質(zhì)問卷和電子問卷兩種方式

編制了《農(nóng)牧區(qū)養(yǎng)老現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷》，開展農(nóng)村老年人的健

康現(xiàn)狀及健康服務(wù)需求問卷調(diào)查，同時，我們提取了近五年全軍醫(yī)

院10萬余例農(nóng)村老年人就診數(shù)據(jù)，分析農(nóng)村老年人疾病譜，聚焦農(nóng)

村老年人高發(fā)疾??；由國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒獲得我國農(nóng)村老年人死亡

疾病譜，經(jīng)過定性和定量分析，結(jié)果顯示：

第一，農(nóng)村老年人健康水平低，受多種因素影響，尤其是對疾

病認(rèn)識的欠缺以及醫(yī)療條件的短缺導(dǎo)致農(nóng)村老年人患病率高，生活

質(zhì)量較低；

第二，農(nóng)村老年人慢病及共病情況普遍，治療依從性差。在調(diào)

查人群中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人慢性病排行前三位是高血壓病、骨關(guān)節(jié)疾

病和慢性消化系統(tǒng)疾病，共病患病率為32.6%。農(nóng)村老年人文化程

度較低，經(jīng)濟(jì)收入較少，家人督促能力弱，導(dǎo)致農(nóng)村老年人治療依

從性差，甚至有8%的農(nóng)村老年人不清楚自己是否患病，可見農(nóng)村老

年人慢性病共病問題凸顯，需要繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村老年人的慢病防控工

作以及病后隨訪、護(hù)理、康復(fù)等工作；除卻對患病老人的健康服務(wù)

工作之外，對未明確疾病的老人也要做好定期的健康服務(wù)，實現(xiàn)早

發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，延長生命期，提高生活質(zhì)量。

第三，農(nóng)村老年人主動就醫(yī)和主動利用健康服務(wù)的意識差。出

于對疾病、外出就醫(yī)、醫(yī)療費用等的恐懼，導(dǎo)致一些農(nóng)村老年人諱

疾忌醫(yī)，因此要著力改善農(nóng)村地區(qū)健康服務(wù)條件，加強(qiáng)對農(nóng)村老年

人的健康引導(dǎo)，提高農(nóng)村老年人的軀體健康和心理健康狀況。

2/8

第四，除去個人原因，農(nóng)村地區(qū)存在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給不足，老年

人健康服務(wù)需求難以得到滿足的問題。

通過調(diào)查和醫(yī)院就診、人群發(fā)病或死亡數(shù)據(jù)的分析，為“農(nóng)村老

年人常見慢性疾病健康服務(wù)指南”團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的編制打下基礎(chǔ)，加深了

對本標(biāo)準(zhǔn)編制必要性的認(rèn)識，提高標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的針對性和標(biāo)準(zhǔn)條款的

可操作性。

2.政策支持:

2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱

要》，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實，要全方位、全周

期維護(hù)和保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平。

2019年7月，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意

見》，加快推動以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，動員全社

會落實預(yù)防為主方針，實施健康中國行動，提高全民健康水平。

2019年7月，健康中國行動推進(jìn)委員會印發(fā)《健康中國行動

（2019-2030年）》，提出老年健康促進(jìn)行動，針對老年人膳食營

養(yǎng)、體育鍛煉、定期體檢、慢病管理、精神健康以及用藥安全等方

面，給出個人和家庭行動建議，并分別提出促進(jìn)老有所醫(yī)、老有所

養(yǎng)、老有所為的社會和政府主要舉措。行動中還針對四大類疾病

（心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、癌癥）提出防治行

動，保障人民健康安全。

三、編制背景

國家統(tǒng)計局第七次人口普查最新公布的數(shù)據(jù)顯示：2020年，我

國大陸60歲及以上老年人口為2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%；近20

年老年人口占比增長了8.4%，其中65歲及以上人口為19064萬

人，占總?cè)丝诘?3.5%，較2010年的8.87%上升了4.63個百分點，

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遠(yuǎn)超7%的老齡化國際平均水平。同時，隨著城鄉(xiāng)人口的遷移、城市

化進(jìn)程的加快，我國城鎮(zhèn)人口比重較10年前的49.68%上升為

63.89%，農(nóng)村60歲及以上老年人比重為23.81%，較城鎮(zhèn)高出7.99

個百分點。農(nóng)村家庭空巢化趨勢愈發(fā)凸顯，5000萬空巢老年人、

2240萬失能及部分失能老年人給農(nóng)村的健康服務(wù)體系帶來了前所未

有的挑戰(zhàn)。有效滿足農(nóng)村老年人對健康養(yǎng)老、長期照護(hù)的基本需求

是亟待解決的問題。

高血壓、糖尿病等慢性疾病是老年人高發(fā)且常見疾病，我國慢

性病患病率為17%，60歲以上人群患病率是一般人群患病率的2.5-3

倍，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式不僅強(qiáng)調(diào)老年照顧中的照護(hù)，更加突出醫(yī)

療對安全養(yǎng)老的重要性。我國老年人人口總量大，并且具有地區(qū)分

布不均衡、發(fā)展速度極快，城鄉(xiāng)倒置等特點?！丁敖】抵袊?030”規(guī)

劃綱要》指出，老年人慢性病防治的重要場所應(yīng)該是基層社區(qū)，應(yīng)

強(qiáng)化基層衛(wèi)生健康服務(wù)的保障供給，提高老年人健康水平要從廣泛

的健康影響因素入手，實施慢性病的綜合防控。農(nóng)村健康服務(wù)方式

應(yīng)當(dāng)由農(nóng)村老年人走到基層社區(qū)獲取服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)基層到家庭為

農(nóng)村老年人上門服務(wù)。研究結(jié)果顯示，農(nóng)村老年人對上門健康服務(wù)

需求較大，在國家提出“9073”養(yǎng)老格局的背景下，對于90%的居家

養(yǎng)老的老年人，要針對其迫切需要，提供上門醫(yī)療服務(wù)。隨著我國

“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化進(jìn)程的加速，智能化系統(tǒng)在健康診療中的作用被逐

步挖掘，通過網(wǎng)絡(luò)平臺，為農(nóng)村居家老年人提供居家養(yǎng)老、社區(qū)支

持、機(jī)構(gòu)保障為一體的智、醫(yī)、康、養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)成為可

能。本標(biāo)準(zhǔn)針對農(nóng)村老年人常見慢性病，以“互聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)為支撐，

立足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，構(gòu)建并規(guī)范面向農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家老年

人的常見慢性疾病健康服務(wù)指南（包括健康體檢、健康評估、健康

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指導(dǎo)、健康干預(yù)、健康隨訪五個方面），以期更好地滿足農(nóng)村居家

老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)需求。

四、制定標(biāo)準(zhǔn)的原則和依據(jù)，與現(xiàn)行法律、法規(guī)、標(biāo)

準(zhǔn)的關(guān)系

（一）標(biāo)準(zhǔn)編制原則

1.科學(xué)性

依據(jù)國家重點研發(fā)計劃課題《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式與應(yīng)用示范》

調(diào)查問卷結(jié)果、《健康中國行動（2019-2030）》