成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，退休教師，因“反復(fù)頭痛3個(gè)月，加重伴右側(cè)肢體無力1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)前額部脹痛，呈持續(xù)性，夜間及晨起時(shí)明顯，無惡心嘔吐，自行服用“布洛芬”后癥狀可暫時(shí)緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前頭痛程度加重，NRS評(píng)分由3分升至7分，伴右側(cè)上肢持物不穩(wěn)、下肢行走拖沓，偶有言語表達(dá)不連貫，家屬遂送至我院就診。門診頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：左側(cè)額葉見一大小約4.2cm×3.8cm×3.5cm占位性病變，邊界不清，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化，周圍腦組織水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位約0.8cm，考慮高級(jí)別膠質(zhì)瘤。為進(jìn)一步診治收入神經(jīng)外科病房。既往史：高血壓病史10年，最高血壓165/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒3年。家族史：無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腫瘤病史。（二）入院身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高172cm，體重68kg，BMI22.9kg/m2。意識(shí)清楚，精神萎靡，言語尚流利但偶有停頓。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視及眼震。右側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌居中。右側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力3+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力稍增高。雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)陰性。感覺系統(tǒng)檢查：右側(cè)肢體痛覺、觸覺較左側(cè)稍減退。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。頸軟，無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：2025年3月9日我院頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：左側(cè)額葉占位性病變（4.2cm×3.8cm×3.5cm），符合高級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)，伴周圍重度水腫（水腫范圍約5.5cm×4.6cm），中線結(jié)構(gòu)右移0.8cm；腦溝、腦回顯示清晰，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張。胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變；縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT32.6s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/ml，均正常。3.神經(jīng)功能評(píng)估：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分26分（定向力5分，記憶力6分，注意力及計(jì)算力4分，語言能力8分，視空間能力3分），提示輕度認(rèn)知功能障礙；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分22分，主要異常在于執(zhí)行功能及語言流暢性；日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分65分，屬于中度功能障礙，主要依賴于家屬協(xié)助完成穿衣、洗澡等活動(dòng)。（四）疾病診斷與分期入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2025年3月15日在全麻下行“左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)”，術(shù)中冰凍病理提示：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）。術(shù)后病理回報(bào)：腫瘤細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)，細(xì)胞密度高，異型性明顯，可見多核巨細(xì)胞及壞死灶，免疫組化：GFAP（+），IDH1（-），ATRX（部分缺失），Ki-67指數(shù)約45%，MGMT啟動(dòng)子甲基化陰性。結(jié)合病理結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)，最終診斷為：1.左側(cè)額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）；2.高血壓病2級(jí)（很高危組）；3.輕度認(rèn)知功能障礙。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腫瘤壓迫腦組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)：與腫瘤占位、術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)出血有關(guān)。3.肢體活動(dòng)障礙：與腫瘤壓迫運(yùn)動(dòng)中樞及術(shù)后神經(jīng)功能損傷有關(guān)。4.認(rèn)知功能障礙：與腫瘤侵犯額葉及手術(shù)對(duì)腦組織的刺激有關(guān)。5.焦慮與恐懼：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療過程擔(dān)憂有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后食欲下降、機(jī)體消耗增加有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、留置引流管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：與對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療方案、康復(fù)訓(xùn)練及居家護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在≤3分。2.患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)壓增高，生命體征平穩(wěn)，無劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。3.患者右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，出院時(shí)上肢肌力達(dá)到4+級(jí)，下肢肌力達(dá)到4級(jí)，能夠獨(dú)立完成簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)。4.患者認(rèn)知功能有所改善，MMSE評(píng)分提升至≥28分，MoCA評(píng)分提升至≥25分。5.患者焦慮恐懼情緒緩解，SAS評(píng)分≤50分，SDS評(píng)分≤53分，能夠積極配合治療與護(hù)理。6.患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后1周內(nèi)體重維持在65kg以上，白蛋白水平≥35g/L。7.患者術(shù)后未發(fā)生切口感染、顱內(nèi)感染及其他部位感染，體溫維持在37.5℃以下。8.患者及家屬掌握膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療流程、康復(fù)訓(xùn)練方法及居家護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確執(zhí)行出院后的護(hù)理措施。（三）護(hù)理措施規(guī)劃根據(jù)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定分階段護(hù)理措施，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)期護(hù)理三個(gè)階段。術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注患者疼痛管理、心理支持及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病情變化、預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及早期康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)期重點(diǎn)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練、居家護(hù)理及定期隨訪。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：評(píng)估患者頭痛性質(zhì)、程度及誘發(fā)因素，建立疼痛日志。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜滴q8h減輕腦水腫，同時(shí)給予鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h止痛治療。用藥后30分鐘復(fù)查NRS評(píng)分，觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免強(qiáng)光、噪音刺激，通過聽輕音樂、深呼吸等放松訓(xùn)練緩解疼痛。經(jīng)過干預(yù)，患者術(shù)前頭痛NRS評(píng)分降至2-3分。2.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，每2小時(shí)記錄1次。觀察患者有無頭痛加重、嘔吐、視物模糊、肢體肌力下降等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)血壓變化，確保血壓控制在130-140/80-85mmHg，避免血壓過高增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)或血壓過低影響腦灌注。術(shù)前1天患者血壓波動(dòng)在132-138/81-84mmHg，病情穩(wěn)定。3.心理護(hù)理：患者及家屬對(duì)疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮情緒。主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療方案、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，介紹科室成功病例，增強(qiáng)其治療信心。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分62分，屬于中度焦慮。通過一對(duì)一心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)家屬陪伴等方式緩解焦慮情緒，術(shù)前1天SAS評(píng)分降至50分。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心電圖、肺功能、血常規(guī)、凝血功能等。指導(dǎo)患者術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)前晚給予開塞露20ml納肛促進(jìn)排便，避免術(shù)后腹脹。備皮范圍為全頭部，清潔頭皮，預(yù)防切口感染。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1gim、阿托品0.5mgim，預(yù)防麻醉意外。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)與顱內(nèi)壓管理：術(shù)后患者返回ICU，給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平臥，頭偏向健側(cè)，床頭抬高30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及顱內(nèi)壓（ICP）。ICP維持在10-15mmHg為正常范圍，若ICP＞20mmHg持續(xù)超過15分鐘，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜滴q6h，呋塞米20mgivq12h交替使用，減輕腦水腫。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)。術(shù)后第1天ICP波動(dòng)在12-18mmHg，生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2.切口與引流管護(hù)理：術(shù)后切口敷料保持清潔干燥，觀察有無滲血、滲液，每4小時(shí)更換1次敷料。頭部引流管妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、受壓，引流袋高度低于側(cè)腦室水平10-15cm，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約40ml；術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT示腦水腫較前減輕，中線結(jié)構(gòu)移位恢復(fù)至0.3cm，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除后觀察切口有無腫脹、滲液，指導(dǎo)患者避免搔抓切口部位。3.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)活動(dòng)：協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體的關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每天3次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)肢體自主活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者用右側(cè)上肢嘗試抓握毛巾、翻身等簡(jiǎn)單動(dòng)作，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。術(shù)后第3天患者右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至3+級(jí)，下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)；術(shù)后1周右側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力4級(jí)，能夠在協(xié)助下坐起、站立。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予少量溫開水，無惡心嘔吐后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、菜湯），術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），術(shù)后第3天過渡到軟食。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，術(shù)后第1天白蛋白35.2g/L，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）500ml鼻飼qd補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等。術(shù)后1周患者白蛋白恢復(fù)至38.0g/L，體重66.5kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givq12h預(yù)防感染，用藥時(shí)間為術(shù)后48小時(shí)。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，無發(fā)熱癥狀。保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背q2h，預(yù)防肺部感染。術(shù)后尿常規(guī)、血常規(guī)檢查均正常，未發(fā)生感染并發(fā)癥。6.認(rèn)知功能護(hù)理：術(shù)后第2天開始進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練（回憶當(dāng)天事件、背誦簡(jiǎn)單詞語）、注意力訓(xùn)練（數(shù)字連線游戲）、語言訓(xùn)練（看圖說話、復(fù)述句子）等，每次訓(xùn)練30分鐘，每天2次。通過與患者交流，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法，增強(qiáng)語言表達(dá)能力。術(shù)后1周復(fù)查MMSE評(píng)分28分，MoCA評(píng)分25分，認(rèn)知功能較術(shù)前明顯改善。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：患者術(shù)后10天轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。肢體功能訓(xùn)練：進(jìn)行平衡訓(xùn)練（站立平衡、動(dòng)態(tài)平衡）、步態(tài)訓(xùn)練（借助助行器行走、獨(dú)立行走）、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（扣紐扣、寫字、使用筷子）等，每天訓(xùn)練2次，每次60分鐘。語言訓(xùn)練：進(jìn)行對(duì)話訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、命名訓(xùn)練等，改善語言表達(dá)和理解能力。經(jīng)過2周康復(fù)訓(xùn)練，患者能夠獨(dú)立行走100米以上，右側(cè)上肢能完成扣紐扣、寫字等精細(xì)動(dòng)作。2.放化療期間護(hù)理：患者術(shù)后4周開始進(jìn)行同步放化療，放療劑量為60Gy/30次，同步口服替莫唑胺75mg/m2/d，連續(xù)服用42天。放療期間密切觀察患者有無放射性皮炎、口腔黏膜炎等不良反應(yīng)，給予皮膚保護(hù)劑（比亞芬乳膏）外涂放療區(qū)域皮膚，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、暴曬?？谇火つぱ鬃o(hù)理：給予生理鹽水漱口q4h，若出現(xiàn)口腔疼痛，遵醫(yī)囑給予利多卡因膠漿外涂?；熎陂g監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，每周復(fù)查1次血常規(guī)，觀察有無骨髓抑制反應(yīng)。放化療第3周患者血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg皮下注射，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至4.8×10?/L。3.居家護(hù)理指導(dǎo)：出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行居家護(hù)理培訓(xùn)，包括：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用替莫唑胺、降壓藥，講解藥物劑量、用法及不良反應(yīng)，如替莫唑胺可能引起惡心嘔吐，可在服藥前30分鐘服用昂丹司瓊預(yù)防。（2）飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持高蛋白、高維生素、低脂飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（3）康復(fù)訓(xùn)練：每天堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練和認(rèn)知功能訓(xùn)練，每次30-60分鐘，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。（4）病情觀察：指導(dǎo)家屬觀察患者有無頭痛加重、嘔吐、肢體肌力下降、意識(shí)改變等癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（5）定期隨訪：告知患者術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)情況，定期監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛特點(diǎn)制定個(gè)性化止痛方案，聯(lián)合使用甘露醇減輕腦水腫和羥考酮緩釋片止痛，同時(shí)配合非藥物干預(yù)措施，有效控制患者疼痛，提高其舒適度。術(shù)前患者疼痛NRS評(píng)分從7分降至2-3分，效果顯著。2.早期康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)：術(shù)后第1天即開始早期康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。術(shù)后1周患者右側(cè)肢體肌力從3級(jí)恢復(fù)至4級(jí)，出院時(shí)能夠獨(dú)立完成簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)，縮短了康復(fù)時(shí)間。3.多維度心理支持：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，采用量表評(píng)估、心理疏導(dǎo)、家屬陪伴等多維度心理支持措施，幫助患者緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心。術(shù)前患者SAS評(píng)分從62分降至50分，術(shù)后情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：術(shù)后僅通過監(jiān)測(cè)白蛋白、體重等指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，未采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS-2002）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)的問題。術(shù)后第1天患者白蛋白35.2g/L，雖在正常范圍下限，但未及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，直至術(shù)后第3天才給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充。2.放化療不良反應(yīng)預(yù)見性不足：在患者放化療前，未充分向患者及家屬講解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致患者在放化療第3周出現(xiàn)白細(xì)胞降低時(shí)，家屬出現(xiàn)緊張情緒。同時(shí)，對(duì)放射性皮炎的預(yù)防措施不夠細(xì)致，患者放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅。3.居家護(hù)理隨訪機(jī)制不完善：出院時(shí)雖對(duì)患者及家屬進(jìn)行了居家護(hù)理指