創(chuàng)傷性切斷（右手多指離斷）護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，38歲，已婚，育有1子1女，為某機(jī)械廠車床操作工，初中文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。2025年7月15日14時(shí)30分因“右手被車床絞傷致多指離斷1小時(shí)”急診入院。（二）受傷經(jīng)過(guò)與院前急救患者當(dāng)日在工廠操作車床時(shí)，因工件固定不牢固，高速旋轉(zhuǎn)的車床卡盤將右手卷入，瞬間感覺右手劇痛、出血不止，隨即發(fā)現(xiàn)右手示指、中指、環(huán)指自近節(jié)指骨中段離斷，小指自遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端離斷。同事立即關(guān)閉機(jī)器，用干凈紗布按壓止血，并將離斷指體用干凈塑料袋包裹后放入裝有冰袋的保溫箱中。工廠急救員給予右上肢近心端止血帶結(jié)扎（每30分鐘放松1次，每次5分鐘），并撥打120急救電話。120急救人員到達(dá)后，給予傷口加壓包扎，建立靜脈通路（0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注），監(jiān)測(cè)生命體征（當(dāng)時(shí)BP110/70mmHg，P92次/分，R20次/分，SpO?98%），并于15時(shí)30分將患者送至我院急診科。（三）入院評(píng)估1.生命體征評(píng)估：T36.8℃，BP105/65mmHg，P98次/分，R21次/分，SpO?97%?；颊呱裰厩宄?，急性痛苦面容，表情緊張，煩躁不安，自述口渴、右手疼痛劇烈（VAS評(píng)分8分）。2.專科檢查：右手敷料加壓包扎，可見大量滲血，打開敷料后見：右手示指近節(jié)指骨中段橫行離斷，斷面整齊，骨端外露約0.5cm，指動(dòng)脈、靜脈斷裂回縮，神經(jīng)斷端可見；中指近節(jié)指骨中段斜行離斷，斷面有少量軟組織附著，骨端粉碎性骨折；環(huán)指近節(jié)指骨中段離斷，斷面不整齊，伴掌側(cè)皮膚缺損約1.5cm×2.0cm；小指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端離斷，斷面整齊。右上肢腫脹明顯，自腕關(guān)節(jié)至手指末端皮膚張力高，皮溫較左側(cè)低，右手腕關(guān)節(jié)及拇指活動(dòng)尚可，離斷指體蒼白、無(wú)血運(yùn)。3.輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N78.2%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.5g/L；血生化：GLU5.8mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L；右手正側(cè)位X線片示：右手示指近節(jié)指骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰；中指近節(jié)指骨中段粉碎性骨折，骨折塊移位；環(huán)指近節(jié)指骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰；小指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺如。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者入院后情緒極度緊張，反復(fù)詢問(wèn)“手指能不能接活”“以后還能不能干活”，對(duì)手術(shù)效果擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后影響家庭生計(jì)，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。其妻子趕到醫(yī)院后情緒激動(dòng)，哭泣不止，對(duì)患者的病情及治療方案缺乏了解，迫切希望得到醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋和幫助。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：（1）急性疼痛：與手指離斷、組織損傷有關(guān)；（2）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口大量出血有關(guān)；（3）焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)；（4）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口開放、污染有關(guān)；（5）知識(shí)缺乏：與對(duì)創(chuàng)傷性斷指再植手術(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備不了解有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）術(shù)前患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下；（2）患者體液平衡維持穩(wěn)定，BP維持在90/60mmHg以上，Hb維持在100g/L以上；（3）患者焦慮恐懼情緒得到緩解，能配合術(shù)前準(zhǔn)備；（4）傷口感染風(fēng)險(xiǎn)降低，無(wú)明顯紅腫、滲液增多；（5）患者及家屬了解手術(shù)及術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)。3.護(hù)理措施：（1）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評(píng)估疼痛VAS評(píng)分；保持病室安靜，減少外界刺激，指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂(lè)等放松技巧。（2）體液管理：快速建立兩條靜脈通路，一條給予0.9%氯化鈉注射液500ml+羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，另一條給予平衡液500ml靜脈滴注；密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次BP、P、R、SpO?；觀察傷口滲血情況，及時(shí)更換敷料，記錄出血量；遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液。（3）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋手術(shù)的必要性、可行性及成功案例，緩解其焦慮恐懼情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（4）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套；遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（皮試陰性后）；保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。（5）術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：向患者及家屬說(shuō)明術(shù)前禁食禁水（禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)）的目的；協(xié)助患者完成術(shù)前檢查（心電圖、胸片等）；備皮（右手及右上肢至腋窩）；更換手術(shù)衣，建立靜脈留置針，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：（1）組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)：與血管痙攣、血栓形成有關(guān)；（2）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、血管痙攣有關(guān)；（3）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道有關(guān)；（4）體溫異常：與手術(shù)創(chuàng)傷、感染有關(guān)；（5）肢體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)有關(guān)；（6）焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）再植手指血運(yùn)良好，皮溫、膚色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常；（2）患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下；（3）傷口無(wú)感染跡象，體溫維持在37.5℃以下；（4）患者掌握正確的功能鍛煉方法，肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)；（5）患者焦慮情緒得到緩解，積極配合術(shù)后護(hù)理。3.護(hù)理措施：（1）血運(yùn)觀察：術(shù)后將患者安置在單人病房，保持室溫25-28℃，濕度50-60%，避免寒冷刺激；將右手抬高至心臟水平，用支架保護(hù)，避免受壓；每15-30分鐘觀察再植手指的皮溫、膚色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（正常＜2秒）及指腹張力，做好記錄；如發(fā)現(xiàn)手指蒼白、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒、指腹干癟，提示動(dòng)脈痙攣或栓塞；如手指青紫、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，提示靜脈回流障礙，立即報(bào)告醫(yī)生處理。（2）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予自控鎮(zhèn)痛泵（芬太尼+布比卡因），指導(dǎo)患者正確使用；避免疼痛刺激誘發(fā)血管痙攣，必要時(shí)遵醫(yī)囑追加止痛藥物。（3）感染預(yù)防：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共7天）；保持留置針穿刺部位清潔，每日更換敷貼；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免傷口污染。（4）體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，如體溫＞38.5℃，及時(shí)給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷），并遵醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，必要時(shí)調(diào)整抗生素。（5）功能鍛煉：術(shù)后1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手腕關(guān)節(jié)及拇指的輕微活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后4-7天，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行再植手指的被動(dòng)活動(dòng)（屈伸指關(guān)節(jié)），每次5-10分鐘，每日3-4次；術(shù)后2周拆線后，逐漸進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如抓握、伸展等，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。（6）心理護(hù)理：及時(shí)向患者反饋再植手指的恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者樹立信心；指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者克服術(shù)后焦慮情緒。（三）出院前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：（1）知識(shí)缺乏：與對(duì)出院后功能鍛煉、傷口護(hù)理、復(fù)查時(shí)間不了解有關(guān)；（2）潛在并發(fā)癥：與再植手指功能恢復(fù)不良有關(guān)；（3）角色適應(yīng)不良：與術(shù)后暫時(shí)無(wú)法工作有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者及家屬掌握出院后護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)；（2）患者了解潛在并發(fā)癥的觀察及處理方法；（3）患者能夠正確面對(duì)術(shù)后角色變化，做好康復(fù)規(guī)劃。3.護(hù)理措施：（1）出院指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解出院后傷口護(hù)理方法（保持傷口清潔干燥，避免碰撞、擠壓；如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，及時(shí)就醫(yī)）；功能鍛煉計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，每日進(jìn)行手指屈伸、抓握訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日3-4次；術(shù)后1-3個(gè)月，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，可使用握力器、彈力球等輔助工具；術(shù)后3-6個(gè)月，進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如寫字、扣紐扣等）；復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括右手X線片、手指功能評(píng)估等）；飲食指導(dǎo)（進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物）。（2）并發(fā)癥觀察指導(dǎo)：告知患者如出現(xiàn)再植手指麻木、感覺異常、活動(dòng)受限加重等情況，及時(shí)復(fù)查。（3）心理支持：與患者溝通術(shù)后工作安排，建議其在醫(yī)生評(píng)估后再?zèng)Q定復(fù)工時(shí)間，鼓勵(lì)患者利用康復(fù)期間陪伴家人，調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)康復(fù)過(guò)程。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過(guò)程患者于2025年7月15日15時(shí)30分入院，入院后立即送入急診搶救室。護(hù)士迅速為患者測(cè)量生命體征，T36.8℃，BP105/65mmHg，P98次/分，R21次/分，SpO?97%。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條給予0.9%氯化鈉注射液500ml+羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，另一條給予平衡液500ml靜脈滴注，滴速均為80滴/分。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口檢查，更換無(wú)菌敷料，發(fā)現(xiàn)傷口滲血較多，立即用無(wú)菌紗布加壓包扎。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評(píng)估患者疼痛VAS評(píng)分降至3分，患者煩躁情緒有所緩解。16時(shí)00分，急查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：WBC12.5×10?/L，N78.2%，Hb120g/L，PLT230×10?/L，凝血功能及血生化結(jié)果正常。護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性和過(guò)程，展示類似手術(shù)成功案例的圖片和視頻，患者焦慮情緒明顯緩解，表示愿意配合手術(shù)。16時(shí)30分，協(xié)助患者完成心電圖、胸片檢查，結(jié)果均正常。17時(shí)00分，為患者進(jìn)行備皮（右手及右上肢至腋窩），更換手術(shù)衣，建立靜脈留置針。17時(shí)30分，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，術(shù)前用藥后密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，患者無(wú)頭暈、惡心等不適。18時(shí)00分，患者被送入手術(shù)室，護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接班，詳細(xì)交接患者病情、生命體征、靜脈通路情況及術(shù)前用藥情況。（二）術(shù)后護(hù)理實(shí)施過(guò)程患者于2025年7月16日02時(shí)30分術(shù)畢返回病房，手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，行“右手示指、中指、環(huán)指離斷再植術(shù)+小指殘端修整術(shù)”。返回病房時(shí)，患者神志清楚，BP115/75mmHg，P88次/分，R19次/分，T37.2℃，SpO?99%。右手敷料清潔干燥，再植手指用無(wú)菌紗布包裹，外露指端，皮溫33℃（左側(cè)手指皮溫35℃），膚色淡紅，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒，指腹張力適中。護(hù)士立即將患者安置在單人病房，調(diào)節(jié)室溫至26℃，濕度55%，將右手抬高至心臟水平，用支架保護(hù)。術(shù)后0-6小時(shí)，每15分鐘觀察再植手指血運(yùn)一次，記錄皮溫、膚色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及指腹張力。2時(shí)45分，發(fā)現(xiàn)示指指端略顯蒼白，皮溫降至32℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至2.5秒，立即報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生檢查后考慮動(dòng)脈痙攣，給予罌粟堿30mg肌內(nèi)注射，并囑患者深呼吸，放松情緒，避免寒冷刺激。30分鐘后復(fù)查示指皮溫升至33℃，膚色轉(zhuǎn)淡紅，毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)至2秒。術(shù)后6-24小時(shí)，每30分鐘觀察血運(yùn)一次，患者再植手指血運(yùn)穩(wěn)定，皮溫維持在32-34℃，膚色淡紅，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1-2秒。術(shù)后疼痛管理：患者帶回自控鎮(zhèn)痛泵，護(hù)士指導(dǎo)其正確使用，每4小時(shí)評(píng)估疼痛VAS評(píng)分一次，均在2-3分之間。術(shù)后24小時(shí)拔除鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，患者疼痛控制良好。術(shù)后感染預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次。保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后第3天更換敷料時(shí)，見傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。留置針穿刺部位每日更換敷貼，無(wú)紅腫、滲液。術(shù)后每日測(cè)量體溫4次，體溫均在36.8-37.3℃之間，血常規(guī)復(fù)查結(jié)果正常。術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手腕關(guān)節(jié)及拇指的輕微屈伸活動(dòng)，每次5分鐘，每日3次。患者配合良好，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。術(shù)后4-7天，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行再植手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次10分鐘，每日4次，患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善。術(shù)后2周拆線，拆線后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)屈伸、抓握訓(xùn)練，患者能夠完成簡(jiǎn)單的抓握動(dòng)作。術(shù)后心理護(hù)理：每日與患者溝通，告知其再植手指恢復(fù)情況，患者看到手指血運(yùn)良好，逐漸能夠活動(dòng)，信心大增，焦慮情緒基本消失。家屬也積極參與患者的護(hù)理和康復(fù)過(guò)程，給予患者充分的支持。（三）出院前護(hù)理實(shí)施過(guò)程患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年7月29日（術(shù)后13天）達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前，護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：（1）傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免碰撞、擠壓，術(shù)后2周內(nèi)避免接觸水；如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，及時(shí)來(lái)院就診。（2）功能鍛煉：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，每日進(jìn)行手指屈伸、抓握訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日3-4次；術(shù)后1-3個(gè)月，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，使用握力器（從5kg開始，逐漸增加至10kg）、彈力球進(jìn)行訓(xùn)練；術(shù)后3-6個(gè)月，進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如寫字、扣紐扣、系鞋帶等。（3）復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查時(shí)攜帶病歷資料，復(fù)查項(xiàng)目包括右手X線片、手指感覺及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。（4）飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類）、高維生素（新鮮蔬菜、水果）、富含鈣（豆制品、蝦皮）的食物，避免辛辣刺激性食物（辣椒、花椒、生姜）。同時(shí)，護(hù)士向患者演示了正確的功能鍛煉方法，讓患者及家屬進(jìn)行回示教，確保其掌握。告知患者如出現(xiàn)再植手指麻木、感覺異常、活動(dòng)受限加重等情況，及時(shí)復(fù)查。與患者溝通術(shù)后工作安排，建議其術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后再恢復(fù)車床操作工作，患者表示理解并愿意遵守。出院時(shí)，患者右手再植手指血運(yùn)良好，皮溫34℃，膚色紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1秒，手指能主動(dòng)屈伸，握力可達(dá)3kg，VAS評(píng)分0分?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，簽署出院知情同意書后出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.院前急救與院內(nèi)銜接順暢：患者入院后，護(hù)士迅速啟動(dòng)創(chuàng)傷急救流程，快速建立靜脈通路、止血、止痛等措施，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。同時(shí)，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接班，確保手術(shù)前后護(hù)理的連續(xù)性。2.血運(yùn)觀察精準(zhǔn)及時(shí)：術(shù)后嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每15-30分鐘觀察再植手指血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈痙攣跡象，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)建立血運(yùn)觀察記錄表，詳細(xì)記錄每次觀察結(jié)果，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)。3.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在護(hù)理過(guò)程中，與醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師密切配合，共同制定護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)方案。康復(fù)師提前介入，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了手指功能的早期恢復(fù)。4.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮恐懼情緒，采用溝通、案例分享、家屬支持等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者樹立信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：術(shù)后雖然使用了自控鎮(zhèn)痛泵和口服止痛藥，但在評(píng)估疼痛時(shí)主要依賴VAS評(píng)分，未結(jié)合患者的面部表情、肢