大皰性鼓膜炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，32歲，漢族，已婚，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，于2025年9月15日因“左耳疼痛3天，加重伴聽力下降1天”入院?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家屬陪同步行入院。入院查體：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。（二）健康史1.現(xiàn)病史：患者3天前因勞累后出現(xiàn)左耳隱痛，呈間歇性，無耳鳴、耳悶，未予重視。1天前疼痛明顯加重，呈針刺樣劇痛，陣發(fā)性加劇，夜間尤甚，影響睡眠，伴左耳聽力下降、耳悶脹感，偶有輕微頭暈，無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛稍緩解，但藥效過后疼痛依舊。為求進(jìn)一步診治，遂來我院耳鼻喉科就診，門診以“左耳大皰性鼓膜炎”收入院。2.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。3.個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史。有吸煙史5年，平均每日10支，偶爾飲酒，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜加班。4.家族史：父母均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（三）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻腔黏膜輕度充血，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻竇區(qū)無壓痛?？谇火つす饣?，牙齦無出血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u(píng)估：耳部檢查：左耳廓無畸形，無牽拉痛，耳屏壓痛（+）。外耳道皮膚輕度充血，無異常分泌物。鼓膜松弛部及錘骨柄區(qū)可見多個(gè)大小不等的灰白色皰疹，最大直徑約3mm，部分皰疹表面充血，鼓膜緊張部完整，標(biāo)志尚清，活動(dòng)度稍差。右耳未見明顯異常。音叉試驗(yàn)：林納試驗(yàn)（RT）左耳（-），右耳（+）；韋伯試驗(yàn)（WT）偏向右側(cè)；施瓦巴赫試驗(yàn)（ST）左耳縮短。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年9月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，淋巴細(xì)胞比例25%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.耳內(nèi)鏡檢查（2025年9月15日門診）：左耳鼓膜松弛部及錘骨柄區(qū)可見多個(gè)灰白色皰疹，表面部分充血，鼓膜完整，外耳道皮膚輕度充血。右耳鼓膜完整，標(biāo)志清晰，外耳道無異常。3.純音測(cè)聽（2025年9月15日門診）：左耳氣導(dǎo)聽閾在250-4000Hz范圍為30-45dBHL，骨導(dǎo)聽閾正常，氣骨導(dǎo)差15-25dBHL；右耳氣骨導(dǎo)聽閾均在正常范圍（≤25dBHL）。4.鼓室圖檢查（2025年9月15日門診）：左耳鼓室圖為A型曲線，峰值壓力正常，聲順值稍降低；右耳鼓室圖為A型曲線，各項(xiàng)參數(shù)正常。5.凝血功能檢查（2025年9月15日入院后）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.急性疼痛：與鼓膜皰疹刺激及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.感知覺紊亂（聽力下降）：與鼓膜炎癥導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。3.焦慮：與疼痛劇烈、擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)大皰性鼓膜炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。5.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與皰疹破裂、外耳道皮膚破損有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕，入院24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，住院期間疼痛得到有效控制。2.患者聽力逐漸恢復(fù)，出院時(shí)左耳氣骨導(dǎo)差縮小至10dBHL以內(nèi)，聽力基本恢復(fù)正常。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握大皰性鼓膜炎的疾病知識(shí)、治療要點(diǎn)及自我護(hù)理方法。5.患者住院期間無感染擴(kuò)散發(fā)生，外耳道皮膚保持完整，無異常分泌物。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.急性疼痛的護(hù)理：（1）密切觀察患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。（2）遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物（如阿昔洛韋片）、解熱鎮(zhèn)痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚片）及局部用藥（如氧氟沙星滴耳液），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免耳部受壓，可采用冷敷耳部的方法緩解疼痛，每次15-20分鐘，每日3-4次。（4）創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者放松心情，減輕疼痛感受。2.感知覺紊亂（聽力下降）的護(hù)理：（1）評(píng)估患者聽力變化情況，每日進(jìn)行音叉試驗(yàn)，觀察聽力恢復(fù)進(jìn)度。（2）避免患者處于嘈雜環(huán)境中，減少對(duì)耳部的刺激。（3）與患者交流時(shí)，語(yǔ)速放慢，聲音清晰，必要時(shí)采用手勢(shì)或?qū)懽值姆绞綔贤?，確保信息傳遞準(zhǔn)確。（4）遵醫(yī)囑按時(shí)給予耳部用藥，指導(dǎo)患者正確的滴耳方法，保證藥物療效。3.焦慮的護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和情感支持。（2）向患者詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。（4）指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理：（1）制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹大皰性鼓膜炎的疾病知識(shí)、治療方法、用藥注意事項(xiàng)、自我護(hù)理要點(diǎn)等。（2）針對(duì)患者的疑問進(jìn)行耐心解答，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識(shí)。（3）定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。5.有感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）保持患者外耳道清潔干燥，避免污水進(jìn)入外耳道，指導(dǎo)患者洗澡時(shí)使用耳塞或棉球堵塞外耳道口。（2）禁止患者自行掏耳或擠壓皰疹，防止皰疹破裂引起感染擴(kuò)散。（3）觀察外耳道皮膚情況及鼓膜皰疹變化，若發(fā)現(xiàn)皰疹破裂、有膿性分泌物溢出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于2025年9月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者及家屬，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。測(cè)量生命體征：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度為7分，患者表情痛苦，自述左耳針刺樣劇痛，難以忍受。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，患者疼痛有所緩解。協(xié)助患者進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，完成護(hù)理病歷書寫。向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知目前治療方案為抗病毒、止痛、對(duì)癥治療，緩解患者的焦慮情緒。指導(dǎo)患者正確滴用氧氟沙星滴耳液：患者取坐位，頭偏向右側(cè)，左耳朝上，輕輕牽拉耳廓向后上方，將滴耳液滴入外耳道內(nèi)，每次3滴，滴后保持該體位5-10分鐘，每日4次?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒛苷_復(fù)述滴耳方法。為患者創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%。指導(dǎo)患者采用冷敷左耳的方法緩解疼痛，給予冰袋一個(gè)，告知冷敷時(shí)間和注意事項(xiàng)，防止凍傷。囑患者多飲水，飲食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（二）住院期間護(hù)理（9月16日-9月18日）1.病情觀察：每日密切觀察患者生命體征變化，患者體溫于9月16日降至37.2℃，9月17日恢復(fù)正常（36.5℃），之后持續(xù)穩(wěn)定。疼痛評(píng)估：9月16日8:00疼痛評(píng)分3分，12:00評(píng)分2分，16:00評(píng)分2分，20:00評(píng)分1分；9月17日疼痛評(píng)分持續(xù)為1分；9月18日疼痛評(píng)分0分，患者自述左耳疼痛完全緩解。耳部?？茩z查：9月16日耳內(nèi)鏡檢查示左耳鼓膜皰疹較前縮小，部分皰疹表面充血減輕；9月17日皰疹進(jìn)一步縮小，充血明顯減輕；9月18日皰疹基本消退，鼓膜表面輕度充血，標(biāo)志清晰，活動(dòng)度較前改善。聽力檢查：9月17日音叉試驗(yàn)示林納試驗(yàn)（RT）左耳（±），韋伯試驗(yàn)（WT）無明顯偏向；9月18日純音測(cè)聽示左耳氣導(dǎo)聽閾在250-4000Hz范圍為20-30dBHL，氣骨導(dǎo)差5-10dBHL。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋片0.2g口服，每4小時(shí)一次，患者按時(shí)服藥，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。氧氟沙星滴耳液每日4次滴耳，指導(dǎo)患者堅(jiān)持正確滴用。期間患者未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。3.疼痛護(hù)理：隨著病情好轉(zhuǎn)，患者疼痛逐漸減輕，9月17日起停止冷敷，改為鼓勵(lì)患者通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解輕微不適。4.心理護(hù)理：患者疼痛緩解后，焦慮情緒明顯改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持?；颊呒覍倥惆槊芮?，家庭支持良好，患者睡眠質(zhì)量明顯提高，每晚能連續(xù)睡眠7-8小時(shí)。5.健康教育：每日進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握。9月16日重點(diǎn)講解抗病毒藥物的作用及服用注意事項(xiàng)；9月17日講解耳部衛(wèi)生知識(shí)及避免聽力損傷的方法；9月18日講解出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。患者及家屬均能熟練掌握相關(guān)知識(shí)，并能正確回答提問。6.感染預(yù)防：每日檢查患者外耳道情況，保持清潔干燥，患者未自行掏耳，外耳道無異常分泌物，未發(fā)生感染擴(kuò)散。（三）出院當(dāng)日護(hù)理（9月19日）患者今日病情穩(wěn)定，生命體征正常，左耳疼痛完全緩解，聽力基本恢復(fù)正常，鼓膜皰疹消退，表面輕度充血。醫(yī)生同意出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)。出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服阿昔洛韋片0.2g，每6小時(shí)一次，服用3天；氧氟沙星滴耳液繼續(xù)滴耳，每日3次，使用5天。告知患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減劑量，觀察藥物不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。（2）耳部護(hù)理：保持外耳道清潔干燥，避免污水進(jìn)入外耳道，洗澡時(shí)可使用耳塞；禁止掏耳，避免耳部外傷；避免長(zhǎng)時(shí)間處于嘈雜環(huán)境，減少耳機(jī)使用時(shí)間，音量不宜過大。（3）飲食指導(dǎo)：飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（4）休息與活動(dòng)：保證充足睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后7天來院復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音測(cè)聽，如有左耳疼痛、聽力下降、耳悶、耳鳴等不適，及時(shí)就診?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院時(shí)患者疼痛劇烈，采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合冷敷等物理方法，有效緩解了患者的疼痛。疼痛評(píng)估頻率合理，能準(zhǔn)確掌握患者疼痛變化情況，為治療和護(hù)理提供了依據(jù)。2.病情觀察細(xì)致全面：除了密切觀察生命體征外，重點(diǎn)關(guān)注耳部專科情況及聽力變化，通過耳內(nèi)鏡檢查、音叉試驗(yàn)、純音測(cè)聽等手段，動(dòng)態(tài)了解患者病情恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，確保治療方案的及時(shí)調(diào)整。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者因疼痛和擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生的焦慮情緒，主動(dòng)與患者溝通，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，給予家庭支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的病情變化和需求，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，采用多種方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，定期評(píng)估知識(shí)掌握情況，確?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）存在不足1.健康教育深度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)和護(hù)理方法的指導(dǎo)，但在一些細(xì)節(jié)方面還不夠深入，如對(duì)患者工作性質(zhì)（程序員，長(zhǎng)期使用電腦，可能存在用眼過度、久坐等問題）與疾病康復(fù)的關(guān)系講解不足，未針對(duì)性地給予工作和生活方式的指導(dǎo)。2.疼痛評(píng)估的靈活性不足：在患者疼痛明顯緩解后，仍按照每4小時(shí)評(píng)估一次的頻率進(jìn)行，可能增加患者的不必要負(fù)擔(dān)。疼痛評(píng)估頻率應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，當(dāng)疼痛評(píng)分持續(xù)較低時(shí)，可適當(dāng)減少評(píng)估頻率。3.與醫(yī)生的溝通協(xié)作可進(jìn)一步優(yōu)化：在護(hù)理過程中，雖然能及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者病情變化，但在治療方案的協(xié)同制定方面參與度不夠，如對(duì)于局部用藥的具體療程和劑量調(diào)整，未能主動(dòng)與醫(yī)生溝通提出護(hù)理建議。（三）改進(jìn)措施1.深化健康教育內(nèi)容：在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)結(jié)合患者的職業(yè)特點(diǎn)、生活習(xí)慣等，制定更加全面、深入的健康教育內(nèi)容。對(duì)于程序員患者，應(yīng)增加關(guān)于合理安排工作時(shí)間、避免熬夜、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持良好坐姿等方面的指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。2.優(yōu)化疼痛評(píng)估頻率：根據(jù)患者的疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估頻率，如疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，每2-4小時(shí)評(píng)估一次；疼痛評(píng)分2-3分時(shí)，每6小時(shí)評(píng)估一次；疼痛評(píng)分≤1分時(shí)，每12小時(shí)評(píng)估一次，以減少患者不必要的打擾，