骶髂關(guān)節(jié)畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女性，45歲，農(nóng)民，因“腰骶部疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部隱痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予重視。1個(gè)月前因彎腰勞作后疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴右側(cè)臀部牽涉痛，行走時(shí)疼痛加重，夜間翻身困難，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“骶髂關(guān)節(jié)畸形”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及顏色正常。婚育史：25歲結(jié)婚，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，無類似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（三）?？圃u(píng)估1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者主訴腰骶部疼痛評(píng)分為7分，右側(cè)臀部牽涉痛評(píng)分為5分。疼痛以夜間及活動(dòng)后明顯，休息后可稍緩解。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛明顯，右側(cè)尤甚。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲左側(cè)110°，右側(cè)90°；后伸左側(cè)15°，右側(cè)10°；內(nèi)收左側(cè)20°，右側(cè)15°；外展左側(cè)30°，右側(cè)25°；內(nèi)旋左側(cè)30°，右側(cè)25°；外旋左側(cè)30°，右側(cè)25°。腰椎活動(dòng)度：前屈30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°，左右旋轉(zhuǎn)各20°。3.步態(tài)評(píng)估：患者行走時(shí)呈跛行步態(tài)，步幅減小，右側(cè)下肢負(fù)重受限，需借助手杖輔助行走。4.皮膚及感覺評(píng)估：腰骶部及雙側(cè)臀部皮膚完整，無紅腫、破損及壓瘡。雙側(cè)下肢感覺正常，無麻木、刺痛感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙側(cè)踝反射正常。（四）輔助檢查結(jié)果1.X線檢查：骨盆正位片示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)邊緣可見骨贅形成，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙稍窄，未見明顯骨質(zhì)破壞。腰椎正側(cè)位片示腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙輕度變窄。2.CT檢查：骶髂關(guān)節(jié)CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙消失，可見骨性融合趨勢，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面輕度毛糙，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，周圍軟組織未見明顯腫脹。3.MRI檢查：骶髂關(guān)節(jié)MRI示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨損傷，軟骨下骨骨髓水腫，關(guān)節(jié)周圍軟組織炎性滲出，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷，骨髓水腫不明顯。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血沉（ESR）：25mm/h，輕度升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）：8mg/L，正常范圍。類風(fēng)濕因子（RF）：陰性。人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）：陰性。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步改善，掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法和自我護(hù)理知識(shí)，焦慮情緒減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并能堅(jiān)持長期康復(fù)鍛煉。（二）具體目標(biāo)1.疼痛管理：住院1周內(nèi)，患者腰骶部疼痛NRS評(píng)分降至4分以下，右側(cè)臀部牽涉痛降至3分以下；住院2周內(nèi)，疼痛NRS評(píng)分降至2分以下。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善：住院2周內(nèi)，右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到100°，后伸達(dá)到15°，內(nèi)收達(dá)到18°，外展達(dá)到28°，內(nèi)旋達(dá)到28°，外旋達(dá)到28°；腰椎前屈達(dá)到40°，后伸達(dá)到15°，左右側(cè)屈各達(dá)到20°，左右旋轉(zhuǎn)各達(dá)到25°。3.步態(tài)改善：住院2周內(nèi)，患者可棄拐行走，步態(tài)基本平穩(wěn)，步幅恢復(fù)正常。4.知識(shí)掌握：住院期間，患者及家屬能正確復(fù)述骶髂關(guān)節(jié)畸形的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及自我護(hù)理注意事項(xiàng)，掌握3-4種康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的正確做法。5.心理狀態(tài)改善：住院1周內(nèi)，患者焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理問題與護(hù)理措施1.慢性疼痛：與骶髂關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)面損傷及周圍軟組織炎癥有關(guān)。護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊0.2gpobid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。（2）指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免長時(shí)間站立、久坐及彎腰勞作，臥床時(shí)可在腰部及膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，減輕腰骶部壓力。（3）給予物理治療，如紅外線照射（腰骶部，2次/日，每次30分鐘）、超聲波治療（右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，1次/日，每次20分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。（4）采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，分散患者注意力，減輕疼痛感受。（5）每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)畸形、疼痛及肌肉痙攣有關(guān)。護(hù)理措施：（1）根據(jù)患者病情制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)進(jìn)行訓(xùn)練。早期以被動(dòng)訓(xùn)練為主，如協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每次10-15分鐘，2次/日。（2）病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，如直腿抬高訓(xùn)練（仰臥位，雙腿交替抬高，每次抬高至30°-45°，停留3-5秒，每組10次，3組/日）、腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙肘、雙足及頭部支撐床面，抬起臀部，使身體呈拱橋狀，停留3-5秒，每組10次，2組/日；三點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙足及頭部支撐床面，抬起臀部，每組8次，2組/日）、骶髂關(guān)節(jié)拉伸訓(xùn)練（仰臥位，雙腿屈膝屈髖，將右側(cè)腿交叉放在左側(cè)腿上，雙手抱住左側(cè)大腿，向胸部牽拉，感受右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)拉伸，停留15-30秒，換側(cè)進(jìn)行，每組5次，2組/日）。（3）訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇立即停止訓(xùn)練，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和方式。（4）協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，必要時(shí)提供輔助器具，如手杖、助行器等，逐漸提高患者生活自理能力。3.知識(shí)缺乏：與患者對(duì)骶髂關(guān)節(jié)畸形疾病知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)。護(hù)理措施：（1）采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等多種方式向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后等。（2）示范康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，指導(dǎo)患者及家屬正確掌握動(dòng)作要領(lǐng)，告知訓(xùn)練的重要性、注意事項(xiàng)及頻率，確?；颊吣塥?dú)立完成訓(xùn)練。（3）定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)問答，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解未掌握的內(nèi)容。（4）告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免重體力勞動(dòng)、注意腰骶部保暖、保持正確的坐姿和站姿（坐姿時(shí)保持腰背挺直，使用靠墊支撐腰部；站姿時(shí)挺胸收腹，避免含胸駝背）、選擇合適的床墊（硬度適中，以能維持脊柱生理曲度為宜）等。4.焦慮：與疾病遷延不愈、疼痛影響生活質(zhì)量及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。（3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法，每日1次，每次20-30分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮狀態(tài)。（5）必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：如壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等，與患者活動(dòng)減少、長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：（1）壓瘡預(yù)防：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，及時(shí)更換潮濕床單。評(píng)估患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察腰骶部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。指導(dǎo)患者家屬正確進(jìn)行皮膚護(hù)理，如溫水擦浴、按摩骨隆突部位等。（2）深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，每組20次，3組/日）、股四頭肌收縮訓(xùn)練（仰臥位，雙腿伸直，收縮股四頭肌，使髕骨上移，停留3-5秒，每組15次，3組/日）。遵醫(yī)囑給予氣壓治療（雙下肢，1次/日，每次30分鐘）。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況，定期測量雙下肢腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，定時(shí)協(xié)助患者拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持呼吸道濕潤。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天患者入院時(shí)精神狀態(tài)欠佳，表情痛苦，腰骶部疼痛NRS評(píng)分7分，右側(cè)臀部牽涉痛5分，行走需借助手杖。責(zé)任護(hù)士首先熱情接待患者，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。協(xié)助患者完成各項(xiàng)入院檢查，如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、X線、CT、MRI等，并及時(shí)追蹤檢查結(jié)果。疼痛管理方面，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次，用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分降至6分。指導(dǎo)患者采取仰臥位，在腰部及膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，減輕腰骶部壓力。給予紅外線照射腰骶部，每次30分鐘，照射后患者主訴疼痛有所緩解，NRS評(píng)分降至5分?？祻?fù)訓(xùn)練以被動(dòng)訓(xùn)練為主，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每次10分鐘，2次/日。訓(xùn)練過程中患者訴右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，立即調(diào)整活動(dòng)幅度，減緩活動(dòng)速度，患者疼痛癥狀有所減輕。健康教育方面，向患者及家屬發(fā)放骶髂關(guān)節(jié)畸形健康教育手冊(cè)，口頭講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則，患者及家屬認(rèn)真傾聽，提出疑問，護(hù)士耐心解答。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌收縮訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓。心理護(hù)理方面，與患者溝通時(shí)了解到其擔(dān)心疾病無法治愈，影響今后的勞動(dòng)能力，情緒較為焦慮。護(hù)士向患者介紹治療成功的案例，告知其通過積極治療和康復(fù)訓(xùn)練，癥狀可以得到明顯改善，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒略有緩解。（二）入院第4-7天患者疼痛癥狀較前明顯緩解，腰骶部疼痛NRS評(píng)分降至3分，右側(cè)臀部牽涉痛降至2分，睡眠質(zhì)量有所改善。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予塞來昔布膠囊口服，同時(shí)增加超聲波治療右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，1次/日，每次20分鐘。治療后患者主訴局部溫?zé)崾孢m，疼痛進(jìn)一步減輕?？祻?fù)訓(xùn)練逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和五點(diǎn)支撐法腰背肌鍛煉。直腿抬高訓(xùn)練時(shí)，患者初始只能將腿抬高至20°，經(jīng)過3天訓(xùn)練后可抬高至35°，每組能完成10次。五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練時(shí)，患者可堅(jiān)持3秒，每組完成8次。訓(xùn)練過程中護(hù)士在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者不規(guī)范動(dòng)作，確保訓(xùn)練效果。健康教育方面，示范骶髂關(guān)節(jié)拉伸訓(xùn)練動(dòng)作，指導(dǎo)患者正確掌握，患者經(jīng)過多次練習(xí)后能獨(dú)立完成。向患者強(qiáng)調(diào)日常生活中注意事項(xiàng)，如避免彎腰搬重物、注意腰骶部保暖等，患者表示理解并愿意遵守。并發(fā)癥預(yù)防方面，每日協(xié)助患者翻身，皮膚情況良好，無壓瘡跡象。雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌收縮訓(xùn)練堅(jiān)持良好，雙下肢無腫脹、疼痛，腿圍測量正常。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，病室定期通風(fēng)，患者無呼吸道不適癥狀。心理狀態(tài)方面，患者看到疼痛癥狀逐漸緩解，康復(fù)訓(xùn)練取得一定效果，焦慮情緒明顯減輕，主動(dòng)與護(hù)士交流訓(xùn)練感受，積極配合治療和護(hù)理。（三）入院第8-14天患者疼痛癥狀基本消失，腰骶部疼痛NRS評(píng)分降至1分，右側(cè)臀部牽涉痛消失。遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊，繼續(xù)進(jìn)行紅外線照射和超聲波治療，改為1次/日?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加，直腿抬高訓(xùn)練患者可抬高至45°，停留5秒，每組完成15次，3組/日。腰背肌鍛煉由五點(diǎn)支撐法過渡到三點(diǎn)支撐法，患者可堅(jiān)持5秒，每組完成10次，2組/日。骶髂關(guān)節(jié)拉伸訓(xùn)練每組完成8次，2組/日。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行站立位平衡訓(xùn)練和行走訓(xùn)練，患者可在護(hù)士保護(hù)下棄拐站立，逐漸開始行走，步態(tài)較前平穩(wěn)，步幅增大。健康教育方面，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)考核，患者能正確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及日常生活注意事項(xiàng)，能熟練完成各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作。護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)出院后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的重要性，告知患者定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目。并發(fā)癥預(yù)防方面，患者活動(dòng)量逐漸增加，無需協(xié)助翻身，皮膚完整無壓瘡。雙下肢血液循環(huán)良好，無深靜脈血栓跡象。呼吸道通暢，無肺部感染發(fā)生。心理狀態(tài)方面，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療效果滿意，積極樂觀，為出院做好了準(zhǔn)備。（四）出院前1-2天患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到105°，后伸達(dá)到16°，內(nèi)收達(dá)到19°，外展達(dá)到29°，內(nèi)旋達(dá)到29°，外旋達(dá)到29°；腰椎前屈達(dá)到45°，后伸達(dá)到16°，左右側(cè)屈各達(dá)到22°，左右旋轉(zhuǎn)各達(dá)到28°?？瑟?dú)立平穩(wěn)行走，步態(tài)正常。責(zé)任護(hù)士為患者整理出院資料，包括出院記錄、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、用藥指導(dǎo)（如出院后若出現(xiàn)疼痛可短期服用塞來昔布膠囊，注意藥物不良反應(yīng)）等。再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，如避免過度勞累、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練（每日訓(xùn)練2-3次，每次30-40分鐘）、注意飲食營養(yǎng)（多攝入富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜水果等）、定期復(fù)查（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到骨科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括X線、血沉、C反應(yīng)蛋白等）。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心護(hù)理和指導(dǎo)。患者帶著康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和自我護(hù)理知識(shí)順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，聯(lián)合藥物治療、物理治療和放松療法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練、從簡單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和方式，確保了訓(xùn)練的安全性和有效性。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育方式不夠豐富：目前主要采用口頭講解、發(fā)放手冊(cè)和觀看視頻的方式進(jìn)行健康教育，缺乏互動(dòng)性和趣味性，部分患者可能存在注意力不集中、記憶不牢固的情況。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的精細(xì)化程度有待提高：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然能糾正患者的不規(guī)范動(dòng)作，但對(duì)于訓(xùn)練動(dòng)作的細(xì)節(jié)講解和個(gè)性