骶椎神經(jīng)根袖囊腫的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，55歲，退休教師，因“腰骶部疼痛伴右下肢放射痛3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸脹疼痛，呈持續(xù)性，休息后稍緩解，活動后加重，伴右下肢放射痛，從臀部沿大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，呈刺痛感，偶有麻木感。自行在外院就診，行腰椎X線檢查示“腰椎退行性改變”，給予口服“布洛芬緩釋膠囊”等藥物治療后，疼痛癥狀略有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者上述癥狀明顯加重，疼痛VAS評分達(dá)7分，影響夜間睡眠，行走困難，行走距離約50米即需休息，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“骶椎神經(jīng)根袖囊腫？”收入我科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。脊柱生理曲度存在，腰骶部壓痛（+）、叩擊痛（+），向右側(cè)下肢放射。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（-）。右側(cè)足背屈肌力4級，跖屈肌力4級；左側(cè)足背屈肌力5級，跖屈肌力5級。右側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，左側(cè)皮膚感覺正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.腰椎MRI（2025年3月9日，我院）：腰椎序列整齊，生理曲度存在。L3-L5椎間盤輕度膨出，相應(yīng)硬膜囊前緣輕度受壓。S1-S2水平右側(cè)神經(jīng)根袖處可見一類圓形長T1、長T2信號影，邊界清晰，大小約1.8cm×2.5cm，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，鄰近神經(jīng)根受壓移位。印象：S1-S2水平右側(cè)神經(jīng)根袖囊腫；L3-L5椎間盤輕度膨出。2.腰椎CT（2025年3月9日，我院）：腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生，L3-L5椎間隙變窄，未見明顯骨質(zhì)破壞。S1-S2右側(cè)椎間孔區(qū)可見囊狀低密度影，邊界清。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂未見異常；凝血功能正常；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚幮?。4.肌電圖（2025年3月11日，我院）：右側(cè)S1神經(jīng)根性損害表現(xiàn)。（五）入院診斷1.骶椎S1-S2右側(cè)神經(jīng)根袖囊腫2.腰椎間盤突出癥（L3-L5，膨出型）（六）病情評估患者目前主要存在的問題：①腰骶部疼痛伴右下肢放射痛，疼痛VAS評分7分，影響睡眠和活動；②右下肢感覺減退，肌力稍下降，存在潛在的跌倒風(fēng)險；③對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒；④缺乏疾病相關(guān)的康復(fù)知識和自我護(hù)理技能。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骶椎神經(jīng)根袖囊腫壓迫神經(jīng)根及腰椎間盤突出有關(guān)。2.有跌倒的風(fēng)險：與右下肢感覺減退、肌力下降有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏骶椎神經(jīng)根袖囊腫疾病相關(guān)知識、治療配合及康復(fù)鍛煉知識。5.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、便秘等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者住院期間無跌倒等意外事件發(fā)生。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療配合要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法。5.患者住院期間無下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、便秘等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計劃內(nèi)容針對上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，包括疼痛管理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等方面的具體措施和實(shí)施時間節(jié)點(diǎn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評估：入院后每4小時評估患者疼痛情況，采用VAS評分法記錄疼痛分?jǐn)?shù)，并觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素，及時記錄于護(hù)理單上，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如仰臥位時在腰部及膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾軟枕，以減輕腰部肌肉緊張和神經(jīng)根受壓，緩解疼痛。避免長時間彎腰、久坐、久站及劇烈活動。3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊0.2g，每日2次；甲鈷胺片0.5mg，每日3次，營養(yǎng)神經(jīng)、緩解疼痛。用藥前向患者詳細(xì)介紹藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如塞來昔布可能引起胃腸道不適，告知患者飯后服用，觀察用藥后反應(yīng)?；颊哂盟?天后，疼痛VAS評分降至5分，睡眠質(zhì)量有所改善。遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg，每12小時1次，口服。用藥后密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適，疼痛VAS評分逐漸降至3分以下。4.物理治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者腰骶部低頻脈沖電治療，每日1次，每次20分鐘；紅外線照射治療，每日2次，每次30分鐘。治療前向患者解釋治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，治療過程中密切觀察患者皮膚情況及有無不適反應(yīng)，確保治療安全有效。經(jīng)過1周的物理治療，患者腰骶部肌肉緊張明顯緩解，疼痛癥狀進(jìn)一步減輕。（二）安全護(hù)理1.跌倒風(fēng)險評估：入院后立即對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，評分為7分，屬于高風(fēng)險跌倒人群。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，并向患者及家屬告知跌倒風(fēng)險及防范措施。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；病房光線充足，夜間開啟床頭燈；將患者常用物品如水杯、呼叫器等放在隨手可及的位置；病床調(diào)至合適高度，床欄拉起（尤其夜間）。3.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動時動作緩慢，避免突然改變體位；行走時需有人陪同，必要時使用助行器。護(hù)士定時巡視病房，觀察患者活動情況，及時給予協(xié)助。患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外事件。（三）心理護(hù)理1.溝通交流：主動與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，了解患者的心理狀態(tài)。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方法、預(yù)后情況等，糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，減輕其心理負(fù)擔(dān)。2.情感支持：給予患者關(guān)心和安慰，鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，對患者的積極行為給予肯定和表揚(yáng)。邀請同病房恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過一段時間的心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放骶椎神經(jīng)根袖囊腫疾病宣傳手冊，詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等。通過提問、示范等方式，確保患者及家屬理解掌握。2.治療配合宣教：告知患者各項(xiàng)檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者積極配合檢查。向患者說明藥物治療的重要性，強(qiáng)調(diào)按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者（若后續(xù)病情需要），詳細(xì)介紹手術(shù)的流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等，緩解患者對手術(shù)的恐懼。3.康復(fù)鍛煉宣教：根據(jù)患者的病情，制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃。急性期指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動；緩解期指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、小燕飛等，每日2-3次，每次10-15分鐘。鍛煉時注意循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間，避免過度勞累。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每日2次，每次10-20下，以促進(jìn)下肢功能恢復(fù)。向患者示范鍛煉動作，確?；颊哒莆照_的鍛煉方法，并定期檢查患者的鍛煉情況，及時調(diào)整鍛煉計劃。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免長時間彎腰、久坐、久站，避免搬重物。注意腰部保暖，避免受涼。飲食上給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘時腹壓增加加重病情。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每日3-4次，每次10-15分鐘；指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，每日3次，每次20-30下。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，避免長時間保持同一姿勢。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等情況，每日測量下肢腿圍并記錄?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的跡象。2.壓瘡預(yù)防：保持患者皮膚清潔干燥，定期協(xié)助患者翻身，每2小時1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者骨隆突部位皮膚情況，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如粗糧、蔬菜、水果等，每日飲水量保持在1500-2000ml。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，每日定時排便。鼓勵患者適當(dāng)活動，促進(jìn)腸蠕動。若患者出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml，每日1次，口服，或使用開塞露塞肛等協(xié)助排便?；颊咦≡浩陂g排便通暢，無便秘發(fā)生。（六）病情觀察與記錄密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、疼痛情況、下肢感覺及肌力變化等。每日觀察患者腰骶部疼痛及右下肢放射痛的程度、性質(zhì)有無變化，記錄VAS評分。觀察右側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺是否改善，足背屈、跖屈肌力是否恢復(fù)。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以及腰椎MRI等影像學(xué)檢查，了解病情變化情況。將觀察到的病情變化及時記錄于護(hù)理記錄單上，并向醫(yī)生匯報，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個體化：針對患者的疼痛情況，采用了藥物治療、物理治療、體位護(hù)理相結(jié)合的綜合疼痛管理措施，并根據(jù)患者的疼痛評分及時調(diào)整治療方案，使患者的疼痛得到了有效控制，VAS評分從7分降至3分以下，睡眠質(zhì)量明顯改善。2.安全護(hù)理到位：對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估后，采取了一系列有效的防范措施，如懸掛警示標(biāo)識、改善病房環(huán)境、指導(dǎo)患者安全活動等，確?；颊咦≡浩陂g無跌倒等意外事件發(fā)生。3.心理護(hù)理細(xì)致：通過與患者的溝通交流、情感支持和放松訓(xùn)練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的深度和廣度不夠：雖然為患者制定了康復(fù)鍛煉計劃，但在指導(dǎo)過程中，對患者鍛煉動作的細(xì)節(jié)糾正不夠及時，對鍛煉過程中可能出現(xiàn)的問題預(yù)見不足，如患者在進(jìn)行小燕飛鍛煉時，出現(xiàn)腰部不適，未能及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整鍛煉動作。2.健康教育的形式較為單一：主要采用發(fā)放宣傳手冊和口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，缺乏圖片、視頻等更直觀的教育形式，可能導(dǎo)致患者及家屬對某些知識點(diǎn)理解不夠透徹。3.病情觀察的重點(diǎn)不夠突出：在病情觀察過程中，對患者下肢感覺及肌力變化的觀察雖然及時，但對神經(jīng)根袖囊腫可能引起的其他潛在癥狀觀察不夠全面，如大小便功能情況，雖然患者入院時無大小便異常，但未將其作為重點(diǎn)觀察內(nèi)容進(jìn)行定期評估。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)培訓(xùn)：組織護(hù)士參加康復(fù)鍛煉指導(dǎo)相關(guān)的培訓(xùn)課程，提高護(hù)士的康復(fù)指導(dǎo)能力。在為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)時，增加示范和糾正的次數(shù)，密切觀察患者鍛煉時的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并解決鍛煉過程中出現(xiàn)的問題。定期組織患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)，提高鍛煉效果。2.豐富健康教育形式：制作骶椎神經(jīng)根袖囊腫疾病相關(guān)的健康教育視頻、圖片、動畫等資料，通過病房電視、宣傳欄、微信公眾號等多種渠道進(jìn)行宣傳。采用小組討論、案例分析等互動式教育方