毒性彌漫性甲狀腺腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，42歲，已婚，育有一子，從事辦公室行政工作。因“怕熱、多汗、心悸、體重下降3月余，加重伴手抖、乏力1周”于2025年5月10日收入我院內(nèi)分泌科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中其母親患有“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，目前規(guī)律服藥治療。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗癥狀，夜間睡眠時(shí)需開窗通風(fēng)，且出汗量較前明顯增多，浸濕衣物。同時(shí)伴有心悸，活動(dòng)后明顯，安靜狀態(tài)下心率約90-100次/分，未予重視。隨后逐漸出現(xiàn)體重下降，3個(gè)月內(nèi)體重減少約8kg，自覺食欲亢進(jìn)，但易饑餓，大便次數(shù)增多，由原來的每日1次增至每日2-3次，為成形軟便。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)雙手不自主震顫，持物時(shí)明顯，伴全身乏力，行走稍久即感疲憊，影響日常工作與生活，遂來我院就診。門診查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）12.5pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）35.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）；甲狀腺超聲提示：甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻，血流信號豐富，呈“火海征”。門診以“毒性彌漫性甲狀腺腫”收入院。（三）身體評估入院時(shí)體溫37.2℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，身高160cm，體重52kg，體重指數(shù)（BMI）20.3kg/m2?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)稍差，表情焦慮。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性良好，皮膚潮濕。雙眼球輕度突出，眼裂增寬，瞬目減少，輻輳反射減弱。甲狀腺雙側(cè)彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟，無壓痛，可觸及震顫，聞及血管雜音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，約5次/分。雙手平舉時(shí)可見細(xì)微震顫，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.甲狀腺功能檢查：FT312.5pmol/L（↑），F(xiàn)T435.2pmol/L（↑），TSH0.01mIU/L（↓），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）25U/L（正常參考值0-1.75U/L，↑），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）30IU/mL（正常參考值0-34IU/mL，正常），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）25IU/mL（正常參考值0-60IU/mL，正常）。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)200×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L，輕度↑），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），肌酐75μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。5.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率105次/分，未見ST-T段異常。6.甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，左側(cè)葉大小約2.5cm×2.0cm×5.0cm，右側(cè)葉大小約2.6cm×2.1cm×5.2cm，峽部厚約0.5cm，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，呈網(wǎng)格狀改變，CDFI示甲狀腺內(nèi)血流信號極度豐富，呈“火海征”。7.眼部超聲：雙眼球后未見明顯異?；芈?，眼外肌未見增粗。（五）心理社會(huì)評估患者因疾病導(dǎo)致身體不適，出現(xiàn)體重下降、心悸、手抖等癥狀，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒。患者從事行政工作，近期因乏力、手抖影響工作效率，擔(dān)心工作受到影響。家屬對疾病認(rèn)知不足，存在一定的擔(dān)憂，但能給予患者情感支持，愿意積極配合治療與護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)療費(fèi)用無明顯壓力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺激素過多導(dǎo)致代謝率增高、營養(yǎng)物質(zhì)消耗過多有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力與甲狀腺激素過多導(dǎo)致肌肉耗氧量增加、肌肉無力有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與雙手震顫、肌無力有關(guān)。4.焦慮與對疾病知識缺乏、擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂與心悸、怕熱、多汗等癥狀有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏毒性彌漫性甲狀腺腫的疾病知識、治療及護(hù)理相關(guān)知識。7.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、低鉀血癥、藥物不良反應(yīng)（如白細(xì)胞減少、肝功能損害）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間增加1-2kg，BMI逐漸恢復(fù)至正常范圍。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日常活動(dòng)，無明顯乏力感。3.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。5.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠深穩(wěn)。6.患者及家屬掌握毒性彌漫性甲狀腺腫的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。7.患者住院期間無甲狀腺危象、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生，藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解高蛋白、高熱量、高維生素飲食的重要性，根據(jù)患者體重及活動(dòng)量計(jì)算每日所需熱量，約為125-146kJ/（kg·d），鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg。保證碳水化合物攝入，為機(jī)體提供充足能量，如米飯、面條、饅頭等。多食用新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等，如橙子、蘋果、菠菜、西蘭花等。避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚、海蝦等，食用無碘鹽。避免辛辣刺激性食物，如辣椒、濃茶、咖啡等，以免加重心悸、多汗等癥狀。2.飲食監(jiān)測：每日記錄患者飲食攝入量，觀察患者食欲變化情況。每周測量體重2次，固定時(shí)間（如晨起空腹、穿同一件衣服）測量，觀察體重變化趨勢。評估患者營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性、毛發(fā)光澤度等。患者入院時(shí)體重52kg，入院1周后體重增至53.5kg，食欲較前改善，未再出現(xiàn)明顯饑餓感。3.對癥護(hù)理：患者大便次數(shù)增多，指導(dǎo)其食用易消化食物，避免生冷、油膩食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予蒙脫石散保護(hù)腸黏膜，患者大便次數(shù)逐漸減少至每日1-2次。（二）活動(dòng)與休息護(hù)理1.休息指導(dǎo)：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），避免強(qiáng)光和噪音刺激。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，避免勞累。心悸明顯時(shí)，協(xié)助患者采取半臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。保證患者充足的睡眠，每晚睡眠時(shí)間不少于6-8小時(shí)。2.活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者活動(dòng)耐力情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院初期，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行簡單的肢體活動(dòng)，如屈伸四肢、翻身等，每次活動(dòng)時(shí)間5-10分鐘，每日2-3次。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如在病房內(nèi)散步，每次10-15分鐘，每日2次。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止誘發(fā)心悸、乏力等癥狀加重。3.活動(dòng)監(jiān)測：密切觀察患者活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，如心率、呼吸、面色等，若出現(xiàn)心悸、氣短、頭暈等不適，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息?；颊呷朐簳r(shí)行走50米即感乏力，經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)后，可獨(dú)立行走200米無明顯不適。（三）安全護(hù)理1.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，避免水漬、雜物，防止患者滑倒。病房內(nèi)物品擺放整齊，常用物品放置在患者伸手可及的位置，避免患者彎腰、踮腳取物。床欄拉起，防止患者墜床。2.生活協(xié)助：因患者雙手震顫，持物不穩(wěn)，協(xié)助患者完成進(jìn)食、飲水、穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)，避免患者自行使用熱水、銳器等，防止?fàn)C傷、割傷。指導(dǎo)患者使用輔助工具，如帶吸盤的碗、防滑筷子等。3.安全宣教：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，提高安全意識。告知患者在活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免突然改變體位，防止體位性低血壓?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生任何受傷事件。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，告知患者毒性彌漫性甲狀腺腫是一種可治愈的疾病，緩解其對病情的擔(dān)憂。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。3.家屬支持：與家屬溝通，告知其家屬的支持對患者病情恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療。（五）睡眠護(hù)理1.睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持溫度在20-22℃，濕度在50%-60%。2.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，避免白天長時(shí)間睡眠。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。睡前可溫水泡腳、聽輕音樂，促進(jìn)睡眠。3.癥狀護(hù)理：針對患者心悸、怕熱、多汗等影響睡眠的癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物治療，如普萘洛爾控制心率，改善心悸癥狀。夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)為患者更換浸濕的衣物和床單，保持皮膚干燥舒適?；颊咚哔|(zhì)量逐漸改善，入院1周后每晚睡眠時(shí)間可達(dá)7-8小時(shí)。（六）疾病知識宣教1.疾病知識講解：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解毒性彌漫性甲狀腺腫的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法等。重點(diǎn)講解甲狀腺功能檢查指標(biāo)的意義，讓患者了解自己的病情變化。2.治療知識指導(dǎo)：告知患者藥物治療的重要性，講解常用藥物（如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶）的作用機(jī)制、用法用量、療程及注意事項(xiàng)。告知患者藥物治療分為控制期、減量期和維持期，總療程約1.5-2年，需遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情，如監(jiān)測心率、體重、大便次數(shù)等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者注意眼部護(hù)理，避免長時(shí)間看手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，外出時(shí)佩戴墨鏡，防止強(qiáng)光和風(fēng)沙刺激。告知患者避免感染、創(chuàng)傷、精神刺激等誘發(fā)甲狀腺危象的因素。（七）用藥護(hù)理1.藥物發(fā)放與指導(dǎo)：患者入院后遵醫(yī)囑給予甲巰咪唑10mg口服，每日3次；普萘洛爾10mg口服，每日3次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量為患者發(fā)放藥物，指導(dǎo)患者正確服用，觀察患者服藥后的反應(yīng)。2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，甲巰咪唑常見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、肝功能損害、皮疹等，普萘洛爾常見的不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、低血壓等。每周為患者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測心率、血壓變化?；颊呷朐旱?天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比63%；肝腎功能：ALT42U/L，AST36U/L，無明顯異常。心率維持在80-90次/分，血壓維持在120-130/70-80mmHg，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（八）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.甲狀腺危象預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，注意患者有無高熱（體溫超過39℃）、心動(dòng)過速（心率超過140次/分）、煩躁不安、意識障礙等甲狀腺危象的先兆癥狀。避免感染、創(chuàng)傷、精神刺激、過度勞累等誘發(fā)因素。準(zhǔn)備好搶救物品和藥物，如碘劑、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑等，一旦發(fā)生甲狀腺危象，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.低鉀血癥預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，指導(dǎo)患者多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。觀察患者有無低鉀血癥的癥狀，如肌無力、腹脹、心律失常等，若出現(xiàn)異常及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀劑?；颊咦≡浩陂g電解質(zhì)檢查正常，未出現(xiàn)低鉀血癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的體重、活動(dòng)量及病情，制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者少量多餐，增加高蛋白、高熱量、高維生素食物的攝入，避免含碘食物，患者體重在住院期間逐漸增加，營養(yǎng)狀況得到改善。2.循序漸進(jìn)的活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的活動(dòng)耐力情況，制定了從床上活動(dòng)到病房內(nèi)散步的循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，密切觀察患者活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，確保患者活動(dòng)安全，患者活動(dòng)耐力逐漸提高。3.全方位的心理護(hù)理：通過與患者溝通交流、情緒疏導(dǎo)、家屬支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心，患者能積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.疾病知識宣教深度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了疾病知識宣教，但在宣教過程中，對藥物治療的長期管理、復(fù)發(fā)的預(yù)防等方面講解不夠深入，患者及家屬對部分知識點(diǎn)理解不透徹。2.眼部護(hù)理干預(yù)不足：患者存在輕度突眼癥狀，但在護(hù)理過程中，僅給予了簡單的眼部護(hù)理指導(dǎo)，如外