多形性低度腺癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，退休教師，于2025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腭部腫物2月余，進(jìn)行性增大1周”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，睡眠及食欲欠佳，二便正常。體重56kg，身高158cm，體重指數(shù)22.5kg/m2。（二）病史采集患者2月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腭部有一黃豆大小腫物，無(wú)明顯疼痛、麻木感，未予重視。近1周自覺(jué)腫物明顯增大，約核桃大小，進(jìn)食時(shí)偶有異物感，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行口腔頜面部超聲檢查提示：右側(cè)腭部可見(jiàn)一大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm的低回聲腫物，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI可見(jiàn)少量血流信號(hào)。為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“右側(cè)腭部腫物性質(zhì)待查”收入院。入院后詳細(xì)追問(wèn)病史，患者自述腫物生長(zhǎng)過(guò)程中無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)吞咽困難、聲音嘶啞，無(wú)牙齦出血、牙齒松動(dòng)等癥狀。近期體重?zé)o明顯變化，精神壓力較大，擔(dān)心腫物性質(zhì)為惡性。（三）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常?？谇活M面部檢查：面部對(duì)稱，無(wú)畸形，右側(cè)腭部軟腭與硬腭交界處可見(jiàn)一腫物，大小約3.0cm×2.0cm×1.8cm，質(zhì)地中等，邊界尚清，活動(dòng)度稍差，無(wú)明顯壓痛，表面黏膜完整，顏色與周?chē)ｐつひ恢?。張口度正常，約3.5cm，咬合關(guān)系正常，牙齦無(wú)紅腫，牙齒排列整齊，無(wú)松動(dòng)。舌運(yùn)動(dòng)靈活，味覺(jué)正常，咽反射存在。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，糖類抗原19-915U/mL，均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：口腔頜面部CT平掃+增強(qiáng)：右側(cè)腭部可見(jiàn)一不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約2.8cm×1.9cm×1.6cm，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，病灶與周?chē)∪?、骨骼分界尚清，未?jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常。3.病理檢查：于2025年3月12日在局部麻醉下行右側(cè)腭部腫物穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)：（右側(cè)腭部）多形性低度腺癌。免疫組化：CK7（+），CK19（+），S-100（部分+），P63（-），Ki-67（約5%+）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，文化程度較高，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有一定的求知欲，但因?qū)Π┌Y存在恐懼心理，入院后情緒較為焦慮，夜間睡眠質(zhì)量差，常向家屬及醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情預(yù)后。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)條件良好，能積極配合治療護(hù)理工作?；颊呱缃蝗ψ虞^廣，朋友較多，發(fā)病后得到較多關(guān)心和支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與擔(dān)心疾病性質(zhì)、治療效果及預(yù)后有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)多形性低度腺癌疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后傷口存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后進(jìn)食困難、傷口愈合消耗增加有關(guān)。6.有口腔黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后口腔衛(wèi)生不良、傷口分泌物刺激有關(guān)。7.自我形象紊亂：與手術(shù)可能導(dǎo)致面部外觀改變有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。2.患者及家屬能掌握多形性低度腺癌的相關(guān)知識(shí)、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。3.患者術(shù)后傷口無(wú)感染跡象，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。4.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分≤3分。5.患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。6.患者術(shù)后口腔黏膜保持完整，無(wú)紅腫、潰瘍等損傷。7.患者能正確認(rèn)識(shí)疾病及手術(shù)對(duì)外觀的影響，自我形象紊亂得到改善。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理問(wèn)題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、健康教育、感染預(yù)防、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、口腔護(hù)理及自我形象護(hù)理等方面，確保護(hù)理工作有序、有效地開(kāi)展。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，向患者詳細(xì)講解多形性低度腺癌的特點(diǎn)，說(shuō)明該腫瘤屬于低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好，以減輕患者的恐懼心理。向患者介紹成功的治療案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧，緩解焦慮情緒。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。2.健康教育：向患者及家屬發(fā)放多形性低度腺癌的健康宣教資料，詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后情況。重點(diǎn)介紹手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。指導(dǎo)患者術(shù)前注意休息，避免勞累，保持口腔清潔，戒煙戒酒。告知患者術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。通過(guò)提問(wèn)、復(fù)述等方式評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，對(duì)于掌握不佳的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至其理解掌握。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除術(shù)區(qū)周?chē)l(fā)，清潔皮膚?？谇粶?zhǔn)備：術(shù)前3日指導(dǎo)患者使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清潔。術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，遵醫(yī)囑為患者留置胃管。術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥物，保證患者充足睡眠。術(shù)晨測(cè)量患者生命體征，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如阿托品、苯巴比妥鈉等。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，記錄滲液的顏色、性質(zhì)及量。觀察引流管的引流情況，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量逐漸減少，術(shù)后48-72小時(shí)引流液顏色變淺，量明顯減少，遵醫(yī)囑拔除引流管。2.疼痛管理：評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，每4小時(shí)評(píng)估1次。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分為5-6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后12小時(shí)患者疼痛評(píng)分再次升至4分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、轉(zhuǎn)移注意力等，減輕疼痛感受。告知患者疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，避免因疼痛影響休息和傷口愈合。3.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換傷口敷料時(shí)戴手套、口罩，遵守?zé)o菌技術(shù)原則。觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用5天。指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。術(shù)后患者體溫維持在36.2-37.5℃之間，傷口無(wú)紅腫、滲液，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，未發(fā)生感染。4.營(yíng)養(yǎng)支持：患者術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素、電解質(zhì)等，保證患者營(yíng)養(yǎng)需求。術(shù)后48小時(shí)胃腸功能恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔除胃管，開(kāi)始給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){等，每次50-100mL，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，若無(wú)不適，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，再過(guò)渡到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合。每周測(cè)量患者體重1次，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后2周患者體重較術(shù)前增加0.5kg，血清白蛋白水平為38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。5.口腔護(hù)理：術(shù)后每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，采用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及牙齦，動(dòng)作輕柔，避免觸碰傷口。指導(dǎo)患者術(shù)后第3日開(kāi)始使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1-2分鐘。觀察患者口腔黏膜情況，有無(wú)紅腫、潰瘍、出血等損傷。術(shù)后患者口腔黏膜保持完整，無(wú)明顯異常。6.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，若發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。觀察患者有無(wú)面部麻木、感覺(jué)異常等神經(jīng)損傷癥狀，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。7.自我形象護(hù)理：手術(shù)部位在面部，患者擔(dān)心術(shù)后外觀改變影響自我形象。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，告知患者手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯，隨著時(shí)間推移瘢痕會(huì)逐漸淡化。鼓勵(lì)患者正視疾病及手術(shù)對(duì)外觀的影響，幫助患者樹(shù)立正確的自我形象觀念。指導(dǎo)患者術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行面部功能鍛煉，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。患者逐漸接受術(shù)后外觀，自我形象紊亂得到改善。（三）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。保持飲食規(guī)律，少量多餐，避免暴飲暴食。2.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。定期進(jìn)行口腔檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理口腔問(wèn)題。3.傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者出院后保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，若敷料脫落或滲液較多，及時(shí)到醫(yī)院更換。術(shù)后1周拆線，拆線后避免摩擦傷口部位，避免陽(yáng)光暴曬，防止瘢痕增生。4.功能鍛煉：指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行面部功能鍛煉，如張口訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練等，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括口腔頜面部檢查、CT檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。6.心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者出院后保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒。多與家人、朋友溝通交流，參加社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。若出現(xiàn)情緒問(wèn)題，及時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的文化程度和焦慮原因，采用了講解疾病知識(shí)、介紹成功案例、放松技巧指導(dǎo)等個(gè)性化的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.疼痛管理及時(shí)有效：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)給予藥物止痛和非藥物止痛措施，保證了患者疼痛得到有效控制，促進(jìn)了患者休息和傷口愈合。3.營(yíng)養(yǎng)支持循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地給予營(yíng)養(yǎng)支持，從靜脈營(yíng)養(yǎng)到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食再到普通飲食，保證了患者營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育形式不夠豐富：目前主要采用發(fā)放宣教資料、口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，形式較為單一，患者可能存在學(xué)習(xí)疲勞，影響健康教育效果。2.術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了面部功能鍛煉，但對(duì)于鍛煉的強(qiáng)度、頻率等細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者可能存在鍛煉方法不正確的情況，影響鍛煉效果。3.出院隨訪制度不夠完善：目前僅告知患者定期復(fù)查時(shí)間，缺乏出院后的主動(dòng)隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況和存在的問(wèn)題。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康教育形式：采用多種形式進(jìn)行健康教育，如制作多媒體課件、開(kāi)展健康講座、組織患者及家屬交流座談會(huì)等，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和積極性，增強(qiáng)健康教育效果。同時(shí)，根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，滿足不同患者的需求。2.細(xì)化術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)：制定詳細(xì)的術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃，明確鍛煉的項(xiàng)目、方法、強(qiáng)度、頻率和注意事項(xiàng)，并通過(guò)示范、視頻等方式進(jìn)行指導(dǎo)，確保患者掌握正確的鍛煉方法。定期評(píng)估患者的鍛煉效果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鍛煉計(jì)劃。3.完善出院隨訪制度：建立出院患