呼吸道氣囊管理臨床操作專家共識(shí)一、前言呼吸道氣囊作為人工氣道的重要組成部分，其有效管理對(duì)于維持氣道密閉性、保障機(jī)械通氣效果、預(yù)防誤吸及減少氣道損傷具有至關(guān)重要的作用。當(dāng)前，臨床實(shí)踐中關(guān)于氣囊管理的理念、方法及細(xì)節(jié)仍存在一定差異，部分操作不夠規(guī)范，可能影響患者預(yù)后。為進(jìn)一步規(guī)范呼吸道氣囊管理的臨床操作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，由多學(xué)科專家共同參與，在總結(jié)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本專家共識(shí)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供切實(shí)可行的指導(dǎo)。二、氣囊管理的基本原則（一）氣囊的作用與管理目標(biāo)氣囊的主要作用是在人工氣道與氣管壁之間建立有效的密閉空間，防止機(jī)械通氣時(shí)氣體泄漏，確保潮氣量的有效傳遞；同時(shí)，阻擋聲門下分泌物及胃內(nèi)容物向肺部反流，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氣囊管理的核心目標(biāo)是在保證有效密閉的前提下，最大限度地減少氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫損傷。（二）氣囊管理的基本要求1.個(gè)體化管理：應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、氣道條件、病情特點(diǎn)及所用氣管導(dǎo)管/氣管切開套管的類型，制定個(gè)體化的氣囊管理方案。2.壓力監(jiān)測為核心：氣囊壓力是氣囊管理中最關(guān)鍵的可監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測并維持在適宜范圍。3.預(yù)防為主：強(qiáng)調(diào)氣囊相關(guān)并發(fā)癥的早期識(shí)別與預(yù)防，而非被動(dòng)處理。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：氣囊管理需要醫(yī)護(hù)人員密切配合，共同執(zhí)行與評(píng)估。三、氣囊管理的臨床操作（一）氣囊的選擇與插管時(shí)的初始處理1.氣囊類型選擇：對(duì)于預(yù)期插管時(shí)間較長、存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議選用高容積低張力氣囊導(dǎo)管，其與氣管壁接觸面積較大，可降低局部黏膜壓力。2.插管時(shí)氣囊充氣：氣管插管或氣管切開管置入后，應(yīng)立即檢查氣囊是否完好，并進(jìn)行初始充氣。初始充氣量以能有效封閉氣道、不漏氣且壓力不超過推薦上限為宜，避免過度充氣。（二）氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測1.推薦的氣囊壓力范圍：目前公認(rèn)的適宜氣囊壓力為25-30cmH?O。此壓力范圍既能有效封閉氣道，又能減少對(duì)氣管黏膜血流的影響。2.充氣方法：*最小閉合容積法（MOV）：逐漸充氣直至吸氣時(shí)氣道不漏氣，然后再增加少量氣體（通常為0.5-1ml）。此方法可作為初始充氣的參考，但需結(jié)合壓力監(jiān)測進(jìn)行調(diào)整。*最小漏氣技術(shù)（MLT）：充氣至吸氣時(shí)剛好無漏氣或僅有少量漏氣。該方法可能增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且在潮氣量較大或氣道壓較高時(shí)難以保證有效通氣，目前不推薦作為常規(guī)方法，僅在特定情況下謹(jǐn)慎使用。*壓力導(dǎo)向法：使用專用的氣囊壓力監(jiān)測儀進(jìn)行充氣和監(jiān)測，直接將氣囊壓力調(diào)節(jié)并維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。此方法準(zhǔn)確可靠，是臨床首選的氣囊充氣與壓力維持方法。3.壓力監(jiān)測頻率：*新插管或氣管切開后，應(yīng)立即監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓力。*機(jī)械通氣患者，建議每4-6小時(shí)監(jiān)測一次氣囊壓力。*若患者出現(xiàn)咳嗽、躁動(dòng)、體位改變、氣道壓力明顯變化、吸痰后或懷疑氣囊漏氣時(shí)，應(yīng)立即重新監(jiān)測并調(diào)整。*對(duì)于使用呼吸機(jī)一體化氣囊壓力監(jiān)測功能并能穩(wěn)定維持壓力的患者，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔，但仍需定期人工復(fù)核。（三）氣囊放氣與再充氣1.常規(guī)氣囊放氣：目前不推薦對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行常規(guī)的氣囊定時(shí)放氣-充氣。研究表明，常規(guī)放氣并不能有效預(yù)防氣管黏膜損傷，反而可能增加誤吸、低氧血癥及氣道壓力波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.選擇性氣囊放氣：在以下情況可考慮氣囊放氣：*確定氣管導(dǎo)管或氣管切開套管不再需要，準(zhǔn)備拔管前。*懷疑氣囊過度壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷或壞死時(shí)，在確保氣道安全和有效通氣的前提下，謹(jǐn)慎短暫放氣。*進(jìn)行某些氣道介入操作時(shí)。3.放氣與再充氣操作：若需放氣，應(yīng)先清除氣囊上滯留物（若條件允許）。放氣時(shí)應(yīng)緩慢，避免快速放氣導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道。放氣后如需重新充氣，應(yīng)按照上述推薦方法進(jìn)行，并立即監(jiān)測壓力。（四）氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)積極采取措施清除。1.聲門下吸引：對(duì)于預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間超過48小時(shí)的患者，建議選用帶有聲門下吸引腔道的氣管導(dǎo)管（SSD），并進(jìn)行持續(xù)或間斷的聲門下吸引。2.氣囊放氣前吸引：在需要?dú)饽曳艢猓ㄈ绨喂芮埃┗蚋鼡Q導(dǎo)管前，應(yīng)通過口鼻腔或經(jīng)氣管導(dǎo)管的吸引孔道，充分吸引氣囊上方的分泌物?？山Y(jié)合翻身、拍背等胸部物理治療促進(jìn)分泌物松動(dòng)。3.“吸-充-吸”技術(shù)：在進(jìn)行氣囊壓力調(diào)整或短暫放氣前，先吸凈口咽部分泌物；然后在保持吸氣狀態(tài)下快速放氣并同時(shí)充氣至目標(biāo)壓力；最后再次吸引口咽部。此方法有助于減少氣囊放氣時(shí)分泌物墜入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。四、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）氣囊過度充氣相關(guān)并發(fā)癥1.氣管黏膜缺血性損傷、潰瘍、壞死甚至氣管食管瘺：嚴(yán)格控制氣囊壓力在推薦范圍內(nèi)是預(yù)防此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。定期監(jiān)測壓力，避免長時(shí)間高壓。2.氣道狹窄：多因長期氣囊壓迫導(dǎo)致氣管軟骨破壞或黏膜瘢痕形成。選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗，維持適宜氣囊壓力，盡早拔管是主要預(yù)防措施。（二）氣囊充氣不足或漏氣相關(guān)并發(fā)癥1.誤吸與VAP：氣囊密封不良是導(dǎo)致誤吸的重要原因。確保氣囊壓力在適宜范圍，及時(shí)處理氣囊漏氣，定期清除氣囊上滯留物可降低風(fēng)險(xiǎn)。2.通氣不足、低氧血癥和高碳酸血癥：氣囊漏氣導(dǎo)致潮氣量損失。需密切監(jiān)測呼吸參數(shù)及血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣囊漏氣。（三）氣囊破裂多與導(dǎo)管質(zhì)量、插管操作不當(dāng)、尖銳物體損傷或長期使用老化有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)氣囊破裂，應(yīng)立即更換導(dǎo)管或采取其他措施保證氣道通暢和通氣。五、特殊人群的氣囊管理1.兒童患者：兒童氣道較細(xì)，氣囊壓力更易對(duì)黏膜造成損傷，應(yīng)使用更精確的壓力監(jiān)測儀，壓力范圍可適當(dāng)降低（如20-25cmH?O），具體需參考患兒年齡、體重及導(dǎo)管型號(hào)。2.氣管切開患者：氣囊管理原則與經(jīng)口/鼻氣管插管患者基本一致。但氣管切開患者氣道解剖改變，氣囊上滯留物清除可能更為困難，應(yīng)加強(qiáng)聲門下吸引（如有條件）和口咽部護(hù)理。3.氣道高反應(yīng)性或嚴(yán)重氣道痙攣患者：氣囊壓力可能因氣道壓力劇烈波動(dòng)而變化，需加強(qiáng)監(jiān)測，避免壓力過高或過低。4.循環(huán)不穩(wěn)定或低血容量患者：氣管黏膜灌注本身可能受損，更應(yīng)嚴(yán)格控制氣囊壓力，避免雪上加霜。六、總結(jié)與展望呼吸道氣囊管理是人工氣道管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到機(jī)械通氣的安全性和有效性。本共識(shí)強(qiáng)調(diào)以維持適宜氣囊壓力（25-30cmH?O）為核心，推薦使用壓力監(jiān)測儀進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控，并重視氣囊上滯留物的清除。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)氣囊管理的重要性，嚴(yán)格遵循共識(shí)推薦的操作規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)與質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)氣囊管理水平，以降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。未來，隨著新材料、新技術(shù)的發(fā)展，如超低壓大容量氣囊、智能氣囊壓力調(diào)控系統(tǒng)等，將為氣囊管理提