臨床病危通知書書寫標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)臨床病危通知書（以下簡(jiǎn)稱“病危通知書”）作為醫(yī)療文書中極具嚴(yán)肅性與重要性的文件，是醫(yī)師在患者病情危重，存在生命威脅時(shí)，向患者家屬或授權(quán)委托人進(jìn)行病情告知的正式書面溝通形式。其不僅是醫(yī)療決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)患溝通的關(guān)鍵橋梁，更是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律文書。因此，規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貢鴮懖∥Ｍㄖ獣?，?duì)于保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛具有不可替代的作用。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，闡述病危通知書的書寫標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)。一、病危通知書的核心構(gòu)成要素與書寫標(biāo)準(zhǔn)一份規(guī)范的病危通知書應(yīng)包含以下核心要素，各要素的書寫需遵循特定標(biāo)準(zhǔn)，確保信息完整、準(zhǔn)確、清晰。（一）患者基本信息此部分為文書的基礎(chǔ)標(biāo)識(shí)，務(wù)必準(zhǔn)確無誤，避免混淆。應(yīng)清晰填寫患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或門診號(hào)）。對(duì)于意識(shí)不清或無自主能力的患者，需同時(shí)注明其主要陪同家屬的姓名及與患者關(guān)系，以便后續(xù)溝通。（二）病情評(píng)估與病危依據(jù)這是病危通知書的核心內(nèi)容，需體現(xiàn)醫(yī)師對(duì)患者當(dāng)前病情的專業(yè)判斷。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地列出患者的主要診斷、目前存在的危及生命的主要病癥、體征及重要輔助檢查結(jié)果。例如，“急性心肌梗死，心功能IV級(jí)，目前出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過速、血壓下降”；“重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，氧合指數(shù)顯著降低，多器官功能障礙綜合征傾向”。此處應(yīng)避免空泛描述，需有客觀的臨床指標(biāo)或征象作為支撐，使家屬能清晰理解病情危重的具體原因。（三）目前主要診療措施簡(jiǎn)要說明針對(duì)患者當(dāng)前危重病情所采取的主要治療方案和監(jiān)護(hù)措施，如“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣、抗休克治療、積極控制感染、器官功能支持治療”等。這部分內(nèi)容旨在讓家屬了解醫(yī)方已采取的積極救治手段，體現(xiàn)醫(yī)療行為的規(guī)范性與積極性。（四）可能發(fā)生的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)需客觀、全面地告知家屬患者病情可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良預(yù)后，包括但不限于：呼吸、心跳驟停，多器官功能衰竭，病情進(jìn)一步惡化，甚至死亡等。列舉時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，同時(shí)兼顧家屬的理解能力，避免使用過于模糊或夸大的言辭，確保信息的真實(shí)性與嚴(yán)肅性。例如，“患者目前病情極不穩(wěn)定，隨時(shí)可能因嚴(yán)重心律失常、循環(huán)衰竭或呼吸衰竭而危及生命”。（五）醫(yī)患溝通記錄與患方意見應(yīng)記錄與家屬溝通的主要過程，包括向家屬解釋病情、預(yù)后及診療方案的要點(diǎn)。同時(shí)，需明確記錄家屬對(duì)病情的理解程度及所提出的意見或要求，例如“家屬表示理解病情危重，要求積極搶救”或“家屬經(jīng)充分溝通后，對(duì)病情及預(yù)后表示理解，要求盡力救治，并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”。若家屬有特殊要求或疑問，亦應(yīng)簡(jiǎn)要記錄。（六）醫(yī)師簽名與日期時(shí)間簽發(fā)醫(yī)師需親筆簽名，并清晰填寫簽發(fā)日期及具體時(shí)間（精確至分鐘）。這不僅是文書有效性的標(biāo)識(shí)，也體現(xiàn)了醫(yī)療行為的時(shí)效性與責(zé)任性。二、書寫注意事項(xiàng)與實(shí)踐要點(diǎn)在遵循上述書寫標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師在實(shí)際操作中還需注意以下要點(diǎn)，以確保病危通知書的質(zhì)量與溝通效果。（一）及時(shí)性與準(zhǔn)確性病危通知書的開具應(yīng)及時(shí)，一旦患者病情達(dá)到病危標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師應(yīng)立即評(píng)估并開具，避免延誤。內(nèi)容的準(zhǔn)確性是核心，所有信息必須基于客觀的臨床資料，嚴(yán)禁虛構(gòu)或夸大病情。對(duì)于檢查結(jié)果，應(yīng)核對(duì)無誤后再行記錄。（二）客觀性與嚴(yán)謹(jǐn)性文書內(nèi)容應(yīng)基于醫(yī)學(xué)事實(shí)，客觀反映患者狀況，避免加入主觀臆斷或情緒化表達(dá)。用詞需嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，避免使用“可能”、“大概”等模棱兩可的詞語來描述病情的危重程度和核心依據(jù)，但在描述預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的不確定性。（三）清晰易懂與個(gè)體化雖然病危通知書是醫(yī)療文書，但在確保專業(yè)性的前提下，應(yīng)盡量使用家屬能夠理解的語言進(jìn)行解釋和記錄。避免過多堆砌生僻的專業(yè)術(shù)語而不加解釋。同時(shí)，每份病危通知書都應(yīng)針對(duì)特定患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化書寫，避免使用完全雷同的模板化內(nèi)容，尤其是在“病情評(píng)估與病危依據(jù)”及“可能發(fā)生的不良后果”部分。（四）充分溝通與人文關(guān)懷書寫病危通知書并非簡(jiǎn)單的文書工作，其背后是深入的醫(yī)患溝通。在開具前及開具后，醫(yī)師均應(yīng)與家屬進(jìn)行充分的口頭溝通，耐心解釋病情、預(yù)后及治療方案，認(rèn)真傾聽家屬的疑問與訴求，給予必要的安慰與情感支持。文書的書寫應(yīng)是溝通過程的真實(shí)記錄與確認(rèn)，而非溝通的替代。（五）動(dòng)態(tài)評(píng)估與再次溝通病情是動(dòng)態(tài)變化的，一次病危通知書的開具不代表溝通的終結(jié)。若患者病情出現(xiàn)重大變化，無論是好轉(zhuǎn)還是進(jìn)一步惡化，均需及時(shí)與家屬再次溝通，并根據(jù)情況決定是否需要更新病危通知書或開具其他告知文書。（六）法律意識(shí)與文書保管醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病危通知書的法律意義，其不僅是病情告知的憑證，也是醫(yī)療行為合法性的重要依據(jù)。因此，書寫務(wù)必認(rèn)真、規(guī)范，簽署完整。文書開具后，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定妥善保管，并確?；挤胶炇鸬幕貓?zhí)妥善存檔。三、總結(jié)病危通知書的書寫是臨床醫(yī)師重要的基本功，它不僅體現(xiàn)了醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)、溝通能力，更反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與管理水平。一份規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∥Ｍㄖ獣菍?shí)現(xiàn)有效醫(yī)患溝通、保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患雙方