糖尿病足綜合防治臨床指南前言糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重且治療費(fèi)用高昂的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者的肢體健康與生命質(zhì)量，其高致殘率和致死率已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的難題。本指南旨在綜合當(dāng)前最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為從事糖尿病足防治工作的醫(yī)護(hù)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且具有實(shí)操性的指導(dǎo)方案，以期早期識(shí)別高危因素、優(yōu)化診療流程、提升治療效果、降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，最終改善患者預(yù)后。本指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作在糖尿病足全程管理中的核心地位，并注重預(yù)防為主、防治結(jié)合的理念貫穿始終。一、糖尿病足的定義與流行病學(xué)概況糖尿病足是指因糖尿病神經(jīng)病變（包括外周感覺(jué)神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變）、外周血管病變合并過(guò)高的機(jī)械壓力，引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問(wèn)題，從輕度的皮膚異常到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。在全球范圍內(nèi)，糖尿病患者中足部潰瘍的終生發(fā)生率高達(dá)15-25%，其中15-20%的足部潰瘍患者可能面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病相關(guān)截肢后，患者5年生存率較低，其預(yù)后甚至劣于部分惡性腫瘤。因此，加強(qiáng)對(duì)糖尿病足的認(rèn)知與綜合防治刻不容緩。二、糖尿病足的危險(xiǎn)因素評(píng)估與分級(jí)（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)所有糖尿病患者，均應(yīng)定期進(jìn)行足部危險(xiǎn)因素的篩查與評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注以下方面：1.病史因素：既往足部潰瘍或截肢史、糖尿病病程較長(zhǎng)（尤其是超過(guò)十年者）、血糖控制不佳或波動(dòng)較大。2.神經(jīng)病變相關(guān)：足部感覺(jué)減退或消失（如針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)異常）、足部麻木、疼痛或感覺(jué)異常（如燒灼感、蟻行感）、足部干燥、無(wú)汗、胼胝形成。3.血管病變相關(guān)：間歇性跛行、靜息痛、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚顏色改變（蒼白、紫紺）、皮溫降低。4.足部畸形：如爪形趾、錘狀趾、拇外翻、夏科足、足部骨突出等，易導(dǎo)致局部壓力異常增高。5.其他因素：視力下降（影響足部自我檢查）、足部衛(wèi)生狀況差、不合適的鞋襪、吸煙、合并腎臟疾?。ㄓ绕浣K末期腎?。?、高齡等。（二）分級(jí)與分類(lèi)系統(tǒng)臨床常用的糖尿病足分級(jí)系統(tǒng)包括Wagner分級(jí)系統(tǒng)和Texas大學(xué)糖尿病足分類(lèi)系統(tǒng)，各具特點(diǎn)：*Wagner分級(jí)系統(tǒng)：主要基于潰瘍深度及有無(wú)骨髓炎或肢體缺血，共分為0至5級(jí)，簡(jiǎn)便實(shí)用，廣泛應(yīng)用于臨床。*0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍。*1級(jí)：表面潰瘍，無(wú)臨床感染征象。*2級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織感染，但無(wú)骨髓炎或深部膿腫。*3級(jí)：深度潰瘍，伴有骨組織病變或膿腫形成。*4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。*5級(jí)：全足壞疽。*Texas大學(xué)糖尿病足分類(lèi)系統(tǒng)：兼顧潰瘍深度、感染和缺血程度，對(duì)預(yù)后判斷更有價(jià)值。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的分級(jí)系統(tǒng)，以指導(dǎo)治療策略的制定和預(yù)后評(píng)估。三、糖尿病足的預(yù)防策略預(yù)防是降低糖尿病足發(fā)生率和致殘率的最根本措施，需醫(yī)患雙方共同努力，構(gòu)建全方位的預(yù)防體系。（一）血糖與代謝控制長(zhǎng)期、平穩(wěn)地控制血糖是預(yù)防糖尿病足及其它慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)。同時(shí)，應(yīng)積極控制血壓、血脂，糾正肥胖、吸煙等不良生活習(xí)慣，改善整體代謝狀況。（二）定期足部檢查與評(píng)估所有糖尿病患者應(yīng)至少每年進(jìn)行一次全面的足部檢查。對(duì)于高?；颊撸瑱z查頻率應(yīng)適當(dāng)增加（每3-6個(gè)月一次，甚至更頻繁）。檢查內(nèi)容包括：視診（皮膚顏色、溫度、有無(wú)畸形、干燥、皸裂、胼胝、雞眼、水皰、潰瘍等）、觸診（足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度）、神經(jīng)功能評(píng)估（10g尼龍單絲壓力覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)等）。（三）患者教育與自我管理1.足部日常護(hù)理：*每日溫水洗腳，水溫適宜（避免燙傷），用柔軟毛巾輕柔擦干，尤其注意趾間。*選擇寬松、柔軟、透氣性好的鞋襪，避免赤足行走或穿過(guò)緊、過(guò)硬的鞋子。穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物。*皮膚干燥者可適當(dāng)使用潤(rùn)膚露，但趾間應(yīng)避免涂抹。*避免自行修剪雞眼、胼胝或趾甲，趾甲應(yīng)平直修剪，避免剪傷甲溝。*避免足部外傷，冬天注意保暖，避免凍傷。2.識(shí)別早期癥狀：教會(huì)患者識(shí)別足部異常表現(xiàn)，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、水皰、皮膚溫度異常、感覺(jué)變化等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（四）高危足的專(zhuān)業(yè)干預(yù)對(duì)于存在明顯危險(xiǎn)因素（如神經(jīng)病變、血管病變、足部畸形）的患者，除加強(qiáng)自我管理外，還需接受專(zhuān)業(yè)的足部護(hù)理與干預(yù)，如定制減壓鞋具、矯形器，由專(zhuān)業(yè)人員處理胼胝、雞眼等。四、糖尿病足的診斷與評(píng)估當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)足部潰瘍、感染、或懷疑有缺血、神經(jīng)病變等情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的診斷與評(píng)估，以制定個(gè)體化治療方案。（一）詳細(xì)病史采集包括糖尿病病程、血糖控制情況、足部癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、誘因、既往足部病史、治療經(jīng)過(guò)、吸煙史、有無(wú)其他慢性并發(fā)癥等。（二）體格檢查1.全身情況評(píng)估：生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)發(fā)熱等感染征象。2.局部檢查：*視診：潰瘍的部位、大小、深度、邊緣、基底情況（顏色、滲出液性質(zhì)與量、有無(wú)壞死組織），周?chē)つw有無(wú)紅腫、蜂窩織炎、淋巴管炎、竇道等。足部有無(wú)畸形、腫脹。*觸診：潰瘍周?chē)つw溫度、壓痛情況。重點(diǎn)評(píng)估足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，判斷下肢血運(yùn)。*神經(jīng)功能檢查：同前所述。*感染征象評(píng)估：局部紅、腫、熱、痛，膿性分泌物，以及全身感染表現(xiàn)。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎癥指標(biāo)；空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）；肝腎功能、電解質(zhì)；必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.影像學(xué)檢查：*X線(xiàn)片：可初步判斷有無(wú)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞（骨髓炎）、關(guān)節(jié)病變（如Charcot關(guān)節(jié)?。?、異物等。*超聲檢查：可用于評(píng)估下肢動(dòng)脈有無(wú)狹窄或閉塞，以及足部軟組織情況。*CTA/MRA/DSA：對(duì)于懷疑有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈病變，考慮血管介入或手術(shù)治療的患者，可進(jìn)行此類(lèi)檢查以明確血管病變部位、程度和范圍。*骨掃描/磁共振成像（MRI）：對(duì)于早期骨髓炎的診斷，MRI具有較高的敏感性和特異性。3.血管功能評(píng)估：踝肱指數(shù)（ABI）是最常用的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估下肢動(dòng)脈缺血的方法。ABI異常（<0.9或>1.3）提示下肢動(dòng)脈病變可能。對(duì)于A(yíng)BI異?；蚺R床高度懷疑缺血者，需進(jìn)一步行血管影像學(xué)檢查。（四）多學(xué)科評(píng)估糖尿病足的復(fù)雜性決定了其管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作，包括內(nèi)分泌科/糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、創(chuàng)面治療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、足病師等，共同參與診斷、評(píng)估與治療方案的制定。五、糖尿病足的綜合治療糖尿病足的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和綜合化，需根據(jù)潰瘍的性質(zhì)、深度、有無(wú)感染、缺血程度以及患者的整體狀況制定方案。（一）血糖與代謝紊亂的控制積極控制血糖是治療糖尿病足的前提。對(duì)于合并嚴(yán)重感染、手術(shù)等應(yīng)激情況者，宜采用胰島素治療，盡快將血糖控制在合理范圍（一般空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L），同時(shí)注意避免低血糖。此外，糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等也至關(guān)重要。（二）感染的診斷與治療1.感染的判斷：局部出現(xiàn)膿性分泌物、紅腫熱痛加劇、創(chuàng)面加深、伴有惡臭，或出現(xiàn)全身感染中毒癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高、CRP/ESR顯著升高等），提示感染存在。2.抗生素應(yīng)用：在獲得創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。待藥敏結(jié)果回報(bào)后，再根據(jù)臨床療效和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素?？股厥褂茂煶绦枳銐?，嚴(yán)重感染者需靜脈用藥，病情控制后可改為口服。3.手術(shù)清創(chuàng)：對(duì)于有明顯壞死組織、膿腫形成的感染創(chuàng)面，應(yīng)盡早進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)，清除壞死組織、異物，充分引流，這是控制感染的關(guān)鍵措施。（三）缺血性病變的治療下肢動(dòng)脈缺血是糖尿病足潰瘍難以愈合和導(dǎo)致截肢的重要原因。1.藥物治療：包括抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、改善循環(huán)藥物等，用于輕癥缺血或作為手術(shù)/介入治療的輔助。2.腔內(nèi)介入治療：對(duì)于有手術(shù)指征的患者，血管腔內(nèi)治療（如球囊擴(kuò)張、支架植入）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為糖尿病下肢缺血的首選治療方式之一，尤其適用于流出道條件尚可的患者。3.外科手術(shù)治療：對(duì)于彌漫性、嚴(yán)重的動(dòng)脈病變，無(wú)法行腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者，可考慮行旁路移植手術(shù)（如股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)）。4.創(chuàng)面局部處理：在改善血運(yùn)的基礎(chǔ)上，配合創(chuàng)面治療。（四）創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理的目標(biāo)是創(chuàng)造一個(gè)適宜的愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮爬行。1.清創(chuàng)術(shù)：徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織、異物、膿液，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)。可采用外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等多種方式。2.敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面的滲出量、深度、感染情況等選擇合適的敷料，如濕性愈合敷料、抗菌敷料、吸收性敷料、生長(zhǎng)因子類(lèi)敷料等。目的是保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、吸收滲出液、防止感染、保護(hù)創(chuàng)面。3.減壓治療：對(duì)于因壓力導(dǎo)致或加重的潰瘍（如神經(jīng)性潰瘍），有效減壓至關(guān)重要。可采用臥床休息、使用輪椅、拐杖、減壓鞋具、支具、輪椅墊等方法，避免潰瘍部位承受過(guò)多壓力。4.其他輔助治療：如負(fù)壓創(chuàng)面治療（NPWT）、生物療法（如富血小板血漿、干細(xì)胞治療）、高壓氧治療等，可根據(jù)具體情況選擇性應(yīng)用。（五）神經(jīng)病變的處理主要針對(duì)神經(jīng)病變引起的疼痛和感覺(jué)異常進(jìn)行治療，如使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（甲鈷胺等）、改善微循環(huán)藥物，以及對(duì)癥止痛治療（如普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀等）。對(duì)于Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病，早期診斷和制動(dòng)（如使用支具、輪椅）是關(guān)鍵，晚期嚴(yán)重畸形影響功能或反復(fù)潰瘍者可能需要手術(shù)矯正。（六）外科手術(shù)治療除前述的清創(chuàng)術(shù)、血管重建術(shù)外，對(duì)于嚴(yán)重感染無(wú)法控制、肢體缺血嚴(yán)重?zé)o法逆轉(zhuǎn)、出現(xiàn)壞疽或嚴(yán)重畸形影響功能的患者，可能需要行截肢術(shù)（趾截除、半足切除、小腿截肢等）。手術(shù)決策應(yīng)極為慎重，需綜合評(píng)估患者的肢體存活可能性、疼痛程度、功能恢復(fù)預(yù)期及整體生命狀況。六、康復(fù)與長(zhǎng)期管理糖尿病足患者的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，其目標(biāo)是最大限度地恢復(fù)肢體功能，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。（一）功能康復(fù)鍛煉在病情穩(wěn)定后，應(yīng)在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以改善下肢血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)行走能力。（二）壓力再分布與鞋具適配對(duì)于存在足部畸形或曾有潰瘍史的患者，長(zhǎng)期使用定制的減壓鞋具或矯形器，是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的重要措施。（三）定期隨訪(fǎng)與復(fù)查糖尿病足患者治愈后仍屬高危人群，需建立長(zhǎng)期隨訪(fǎng)機(jī)制，定期復(fù)查足部情況、神經(jīng)血管功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素并干預(yù)。隨訪(fǎng)頻率根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)而定。（四）心理支持與社會(huì)關(guān)懷糖尿病足患者常因疾病痛苦、擔(dān)心截肢、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，應(yīng)給予必要的心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。七、多學(xué)科協(xié)作（MDT）在糖尿病足管理中的作用糖尿病足的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。建立高效的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）模式，實(shí)現(xiàn)信息