2025年衛(wèi)生高級職稱考試《婦產(chǎn)科》練習題細選含答案解析(正高)32歲孕婦，G2P1，孕34?2周，因“頭痛、視物模糊2天，右上腹疼痛1天”入院。既往體健，孕20周建卡時血壓110/70mmHg，尿蛋白（）。入院查體：BP168/112mmHg，心率98次/分，雙下肢水腫（++）；宮高32cm，腹圍98cm，胎心142次/分，無規(guī)律宮縮。輔助檢查：尿蛋白（3+），隨機血糖5.2mmol/L；血常規(guī)：Hb115g/L，PLT82×10?/L；肝功能：ALT120U/L，AST95U/L，LDH680U/L；血涂片可見破碎紅細胞。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期）合并HELLP綜合征。診斷依據(jù)：①孕20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg）、蛋白尿（尿蛋白≥300mg/24h或隨機尿蛋白≥1+），本例BP168/112mmHg，尿蛋白（3+），符合重度子癇前期（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）；②HELLP綜合征診斷標準：H（溶血）：LDH升高（>600U/L）、血涂片見破碎紅細胞；EL（肝酶升高）：ALT≥70U/L；LP（血小板減少）：PLT<100×10?/L，本例均符合。問題2：需立即采取的關鍵處理措施有哪些？答案：①控制血壓：目標收縮壓140155mmHg，舒張壓90105mmHg，首選拉貝洛爾（起始劑量20mg，10分鐘后可重復，最大單次200mg，每日≤2400mg）或尼卡地平（起始劑量5mg/h，每10分鐘增加2.5mg/h，最大15mg/h）；②解痙：硫酸鎂（負荷量46g，20分鐘內(nèi)靜推，維持量12g/h）預防子癇；③糾正凝血功能：PLT<50×10?/L或有出血傾向時輸注血小板；④評估胎兒情況：胎心監(jiān)護、B超生物物理評分；⑤促胎肺成熟：地塞米松6mgq12h×4次（孕周<34周）。問題3：終止妊娠的時機和方式如何選擇？答案：終止妊娠時機：重度子癇前期合并HELLP綜合征為產(chǎn)科急癥，孕周≥34周或胎兒肺成熟應立即終止妊娠；本例孕34?2周，無胎兒窘迫（胎心142次/分），可在穩(wěn)定母胎狀態(tài)后24小時內(nèi)終止。終止方式：無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、胎盤早剝）時首選陰道試產(chǎn)，但需縮短第二產(chǎn)程（產(chǎn)鉗或胎吸）；若存在嚴重母胎并發(fā)癥（如血小板持續(xù)下降、肝酶進行性升高）或?qū)m頸條件不成熟（Bishop評分<6分），應選擇剖宮產(chǎn)。問題4：HELLP綜合征的主要并發(fā)癥有哪些？答案：①母體并發(fā)癥：子癇、胎盤早剝、DIC、肝被膜下血腫破裂（右上腹劇痛、腹腔內(nèi)出血）、急性腎衰竭、肺水腫；②胎兒并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎。28歲初產(chǎn)婦，孕40?1周，規(guī)律宮縮12小時后順產(chǎn)一男嬰（體重3800g），胎盤娩出后陰道大量出血，約800ml，色暗紅，無凝血塊。查體：BP90/60mmHg，心率110次/分，子宮底臍上2指，質(zhì)軟如袋狀，輪廓不清，按摩后宮底上升至臍平，陰道出血稍減少。問題1：該患者產(chǎn)后出血的最可能原因是什么？需與哪些原因鑒別？答案：最可能原因為子宮收縮乏力。鑒別要點：①胎盤因素：胎盤娩出前出血多為胎盤部分剝離，娩出后檢查胎盤胎膜是否完整（本例胎盤已娩出，暫不考慮）；②軟產(chǎn)道裂傷：出血色鮮紅、能自凝，宮頸、陰道檢查可見裂傷口（本例出血暗紅、無凝血塊，不支持）；③凝血功能障礙：多有產(chǎn)前出血傾向（如皮下瘀斑），實驗室檢查示PT/APTT延長、纖維蛋白原降低（需完善凝血功能檢查）。問題2：首要處理措施及具體操作是什么？答案：首要措施為加強子宮收縮。具體操作：①子宮按摩：單手或雙手置于宮底，均勻有節(jié)律地按摩并擠壓子宮，同時按壓恥骨聯(lián)合上方協(xié)助子宮復位；②縮宮素：10U靜推（10分鐘內(nèi)）+1020U加入500ml晶體液靜滴（100150ml/h）；③若縮宮素無效，改用卡前列素氨丁三醇（250μg深部肌注，間隔1590分鐘，最大2mg）或米索前列醇（400600μg舌下含服）。問題3：若上述處理后仍出血（累計1200ml），需進一步采取哪些措施？答案：①宮腔填塞：使用球囊（如Bakri球囊）或無菌紗條（24小時內(nèi)取出，需預防性使用抗生素）；②介入治療：子宮動脈栓塞術（適用于生命體征穩(wěn)定者）；③手術治療：BLynch縫合術（縱向折疊縫合子宮前后壁）、子宮動脈上行支結扎術；④若經(jīng)上述處理仍無法控制出血，危及生命時行子宮次全切除術。問題4：產(chǎn)后出血患者輸血的注意事項有哪些？答案：①遵循“損傷控制復蘇”原則，早期補充凝血因子（血漿、冷沉淀），而非單純輸注紅細胞；②目標血紅蛋白≥70g/L（非活動性出血）或≥80g/L（活動性出血）；③大量輸血（>10U紅細胞）時需補鈣（每輸1U紅細胞補鈣1g），監(jiān)測電解質(zhì)及體溫（避免低體溫加重凝血障礙）。50歲女性，絕經(jīng)3年，因“腹脹、消瘦2月”就診。既往體健，G2P2。查體：BMI22kg/m2，腹部膨隆，移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道通暢，宮頸光滑，子宮萎縮，盆腔可觸及囊實性包塊（10cm×8cm），活動差，無壓痛。輔助檢查：CA125890U/ml（正常<35U/ml）；盆腔MRI：盆腔囊實性占位，與子宮分界不清，腹膜多發(fā)小結節(jié)（最大直徑0.8cm）；腹穿抽得血性腹水500ml，細胞學檢查見腺癌細胞。問題1：該患者卵巢癌的FIGO（2014）分期是什么？依據(jù)是什么？答案：IIIC期。依據(jù)：FIGO分期中，III期為腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔外腹膜種植或腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移。IIIC期定義為盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大直徑>2cm，和/或區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。本例腹膜多發(fā)小結節(jié)（最大0.8cm）為盆腔外腹膜微轉(zhuǎn)移（≤2cm），但需結合淋巴結情況；若術中發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁或盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移，則升級為IIIC期（題目未明確淋巴結，默認腹膜轉(zhuǎn)移≤2cm為IIIB期，但若腹水細胞學陽性則歸為III期）。根據(jù)最新指南，腹水或腹腔沖洗液找到癌細胞即屬于III期，故本例應為III期（具體需結合手術病理）。問題2：初始治療方案應選擇手術還是化療？依據(jù)是什么？答案：初始治療首選腫瘤細胞減滅術（理想減滅術：殘留病灶≤1cm）。依據(jù)：①患者一般情況可耐受手術（BMI正常，無嚴重合并癥）；②卵巢癌（尤其是高級別漿液性癌）對手術敏感，理想減滅術可顯著提高生存率；③術前評估腫瘤可切除（無肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜餅狀轉(zhuǎn)移≤10cm）。若患者合并嚴重內(nèi)外科疾病無法耐受手術，可選擇新輔助化療（3療程后再手術）。問題3：術后輔助化療的方案及療程如何選擇？答案：首選紫杉醇（175mg/m2，3小時靜滴）+卡鉑（AUC56，30分鐘靜滴），每3周1次，共6療程。若為透明細胞癌或低分化癌，可聯(lián)合貝伐珠單抗（15mg/kg，每3周1次，共12療程）。問題4：哪些患者適合術后維持治療？常用藥物有哪些？答案：維持治療適用于：①新診斷晚期卵巢癌（IIIIV期）經(jīng)一線化療達到完全或部分緩解者；②BRCA1/2突變（胚系或體系）的高級別漿液性癌患者。常用藥物：①PARP抑制劑（奧拉帕利、尼拉帕利、盧卡帕利）；②貝伐珠單抗（用于非BRCA突變患者）；③對于鉑敏感復發(fā)患者，也可重復使用PARP抑制劑或貝伐珠單抗。26歲女性，主因“月經(jīng)稀發(fā)3年，婚后1年未避孕未孕”就診。月經(jīng)初潮14歲，周期3590天，經(jīng)期57天，量中。LMP：20241005（就診日期20250320）。查體：BMI27.5kg/m2，多毛（FG評分8分，上唇、下頜、下腹中線可見細毛），面部散在痤瘡，無黑棘皮征。婦科超聲：子宮前位，大小5.2cm×4.1cm×3.5cm，內(nèi)膜厚0.7cm（單層）；雙側(cè)卵巢多囊樣改變（左側(cè)14個，右側(cè)13個29mm卵泡）。問題1：根據(jù)2018年《中國多囊卵巢綜合征診療指南》，需完善哪些檢查以明確診斷？答案：①性激素六項（月經(jīng)第25天或閉經(jīng)時查）：重點關注睪酮（T）、游離睪酮（FT）、LH/FSH比值（正常<23）；②排除其他高雄激素疾?。杭谞钕俟δ埽═SH、FT3、FT4）、泌乳素（PRL）、17α羥孕酮（排除非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥）；③代謝評估：空腹血糖（FPG）、胰島素抵抗（HOMAIR=FPG×FINS/22.5，正常<2.6）、血脂（TC、TG、LDLC）。問題2：診斷PCOS的必備條件是什么？本例是否符合？答案：必備條件：①月經(jīng)稀發(fā)或排卵障礙（至少稀發(fā)排卵或無排卵）；②臨床或生化高雄激素表現(xiàn)（二者具備其一）。本例月經(jīng)周期3590天（稀發(fā)排卵），多毛（FG評分≥4分提示臨床高雄），符合必備條件；超聲多囊樣改變（每側(cè)卵巢≥12個29mm卵泡）為輔助條件，需排除甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等其他疾病后可診斷PCOS。問題3：針對該患者的生育需求，一線促排卵方案是什么？需注意哪些并發(fā)癥？答案：一線促排卵藥物為克羅米芬（CC），起始劑量50mg/d，月經(jīng)第35天開始，連用5天，若未排卵下一周期增至100mg/d（最大150mg/d）。注意事項：①需在調(diào)整生活方式（減重5%10%）、控制代謝異常（如二甲雙胍改善胰島素抵抗）基礎上使用；②監(jiān)測卵泡發(fā)育（月經(jīng)第10天起超聲），避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS，表現(xiàn)為腹脹、惡心、卵巢增大）；③若CC抵抗（150mg/d×6周期未排卵），改用來曲唑（2.55mg/d，連用5天）或聯(lián)合促性腺激素（FSH）。問題4：PCOS患者的長期管理需關注哪些代謝異常？答案：①2型糖尿?。好?3年篩查OGTT（尤其BMI≥25或HOMAIR≥2.6者）；②血脂異常：每年檢測TC、TG、LDLC、HDLC；③心血管疾?。罕O(jiān)測血壓（≥130/85mmHg需干預）；④子宮內(nèi)膜病變：長期無排卵者每12年行超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度（>12mm需診刮）；⑤妊娠并發(fā)癥：孕期需篩查GDM、子癇前期，加強胎兒監(jiān)測。30歲孕婦，G1P0，孕36?3周，因“外傷后持續(xù)性腹痛2小時”急診入院。2小時前乘坐電動車時腹部撞擊護欄，無陰道出血、流液。查體：BP90/60mmHg，心率110次/分，面色蒼白；宮高34cm，腹圍100cm，子宮張力高，呈板狀腹，宮縮間歇期不松弛，胎位觸不清，胎心100次/分（基線變異弱）。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：胎盤早剝（II度）。診斷依據(jù)：①外傷史（腹部撞擊）；②臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛、子宮張力增高（板狀腹）、胎心異常（100次/分，基線變異弱）；③休克表現(xiàn)（BP下降、心率增快）與陰道出血量（無出血）不成比例（隱性出血）。胎盤早剝II度定義為胎盤剝離面積1/31/2，出現(xiàn)胎兒窘迫（胎心<110次/分或>160次/分，基線變異減少），無母體休克。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？答案：①先兆子宮破裂：多有梗阻性難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史，腹痛呈撕裂樣，出現(xiàn)病理縮復環(huán)（臍下可見環(huán)狀凹陷），胎心異常，陰道檢查可觸及胎先露部；②子宮肌瘤紅色變性：多有肌瘤病史，腹痛伴發(fā)熱，子宮局部壓痛，無休克及胎心異常；③急性闌尾炎：腹痛始于臍周，轉(zhuǎn)移至右下腹，麥氏點壓痛，無子宮張力增高；④前置胎盤：多為無痛性陰道出血，子宮軟，無壓痛，胎心多正常。問題3：需立即采取哪些處理措施？答案：①抗休克：快速補液（晶體液+膠體液），維持收縮壓≥90mmHg；②糾正凝血功能：查血常規(guī)、凝血四項（PT、APTT、纖維蛋白原）、D二聚體，若纖維蛋白原<1.5g/L輸注冷沉淀；③終止妊娠：胎盤早剝?yōu)楫a(chǎn)科急癥，胎兒存活但有窘迫（胎心100次/分）應立即剖宮產(chǎn)；④術前準備：備血（紅細胞、血漿）、留置導尿、交叉配血。問題4：若剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮卒中（子宮表面紫藍色瘀斑），應如何處理？答案：①按摩子宮+應用縮宮素（10U宮體注射+20U靜滴）；②溫鹽水紗布濕敷子宮（促進血液循環(huán)）；③若子宮收縮仍差，可試行BLynch縫合或子宮動脈上行支結扎；④若經(jīng)上述處理子宮仍不收縮、出血不止，為挽救生命需行子宮次全切除術；⑤術后監(jiān)測DIC（復查凝血功能），預防感染（廣譜抗生素）。65歲女性，絕經(jīng)15年，主因“外陰脫出腫物5年，咳嗽時漏尿2年”就診。腫物初始僅在久站后脫出，休息可還納，近1年需手推還納。查體：截石位屏氣時，宮頸脫出陰道口外2cm，宮體仍在陰道內(nèi)；陰道前壁膨出至處女膜緣，囑患者咳嗽時可見尿液不自主流出（壓力性尿失禁試驗陽性）；肛門指診：陰道后壁無明顯膨出，肛提肌裂隙增寬。問題1：根據(jù)POPQ分期，子宮脫垂的分度是什么？答案：II度。POPQ分期通過6個指示點（Aa、Ap、Ba、Bp、C、D）和3個解剖參考線（處女膜緣為0點，上方為，下方為+）評估。C點（宮頸最遠端）距處女膜緣的距離：>0cm且<4cm為II度（本例C點+2cm，符合II度）。問題2：陰道前壁膨出的分度如何？答案：II度。陰道前壁膨出分度：①I度：膨出達處女膜緣內(nèi)（距處女膜緣≤1cm）；②II度：膨出達處女膜緣外（距處女膜緣>1cm但未達陰唇后聯(lián)合）；③III度：膨出超過陰唇后聯(lián)合。本例陰道前壁膨出至處女膜緣（Aa點+0cm，Ba點+3cm），屬II度。問題3：該患者的治療方式應如何選擇？依據(jù)是什么？答案：手術治療（陰式子宮切除術+陰道前壁修補術+經(jīng)陰道尿道中段懸吊術TVT）。依據(jù)：①子宮脫垂II度伴癥狀（腫物脫出影響生活）；