病理學主治醫(yī)師考試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項是乳腺導管原位癌（DCIS）的典型組織學特征？A.癌細胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤B.導管內(nèi)癌細胞呈篩狀、實性或粉刺樣排列C.腺泡結(jié)構(gòu)破壞，癌細胞呈單行串珠狀浸潤D.腫瘤細胞表達CD117和DOG-1答案：B解析：DCIS屬于非浸潤性癌，癌細胞局限于導管內(nèi)，未突破基底膜，典型排列方式包括篩狀、實性、粉刺樣（中央壞死）；A為浸潤性導管癌特征；C為小葉癌浸潤特征；D為胃腸間質(zhì)瘤標記。2.霍奇金淋巴瘤（經(jīng)典型）中具有診斷意義的細胞是？A.淋巴細胞為主型細胞（L&H細胞）B.陷窩細胞（lacunarcell）C.爆米花細胞（popcorncell）D.鏡影細胞（Reed-Sternberg細胞）答案：D解析：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的診斷性細胞是典型鏡影細胞（雙核或分葉核，大核仁）；A、C見于結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤；B為結(jié)節(jié)硬化型中的變異型RS細胞。3.門脈性肝硬化的特征性病理改變是？A.肝細胞大片壞死，纖維間隔寬且不規(guī)則B.正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代C.匯管區(qū)大量中性粒細胞浸潤D.肝細胞內(nèi)出現(xiàn)Mallory小體答案：B解析：門脈性肝硬化（小結(jié)節(jié)性肝硬化）的核心是正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉（由再生肝細胞結(jié)節(jié)和纖維間隔包繞）替代；A為壞死后性肝硬化特征；C常見于急性肝炎；D見于酒精性肝病。4.胃印戒細胞癌的組織學特點是？A.癌細胞形成腺樣結(jié)構(gòu)，腺腔不規(guī)則B.癌細胞胞質(zhì)內(nèi)黏液聚集，核被擠向一側(cè)呈“印戒”狀C.腫瘤間質(zhì)大量淋巴細胞浸潤（“淋巴間質(zhì)反應(yīng)”）D.癌細胞呈巢狀排列，可見角化珠答案：B解析：印戒細胞癌因胞質(zhì)內(nèi)黏液堆積（AB/PAS染色陽性），核偏位形似印戒；A為腸型胃癌特征；C見于髓樣癌；D為鱗狀細胞癌特征。5.肺小細胞癌的典型免疫組化標記組合是？A.CK7（+）、TTF-1（+）、Syn（+）、CD56（+）B.CK20（+）、CDX-2（+）、Villin（+）C.S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）D.CD3（+）、CD20（-）、CD79a（-）答案：A解析：小細胞癌為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記（Syn、CgA、CD56）及上皮標記（CK7），TTF-1（+）提示肺源性；B為胃腸道腺癌標記；C為黑色素瘤標記；D為T細胞淋巴瘤標記。6.子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴非典型增生的病理診斷關(guān)鍵是？A.腺體增生擁擠，背靠背排列B.腺上皮細胞出現(xiàn)異型性（核增大、深染、極性消失）C.間質(zhì)明顯減少D.腺體呈囊性擴張答案：B解析：復(fù)雜性增生（無非典）表現(xiàn)為腺體增生密集（背靠背），但細胞無異型；非典型增生的核心是腺上皮出現(xiàn)細胞異型性（核異常），提示癌變風險顯著升高；D為單純性增生特征。7.下列哪項符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病理改變？A.甲狀腺內(nèi)單一結(jié)節(jié)，包膜完整，壓迫周圍組織B.濾泡上皮呈乳頭狀增生，核呈毛玻璃樣C.甲狀腺組織彌漫性腫大，濾泡上皮高柱狀，膠質(zhì)稀薄D.甲狀腺內(nèi)多個大小不等結(jié)節(jié)，無完整包膜，可見出血、鈣化答案：D解析：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為多結(jié)節(jié)性病變，結(jié)節(jié)無完整包膜，常伴出血、纖維化、鈣化；A為甲狀腺腺瘤特征；B為乳頭狀癌特征；C為Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）特征。8.急性彌漫性增生性腎小球腎炎（毛細血管內(nèi)增生性腎炎）的主要鏡下表現(xiàn)是？A.腎小球毛細血管基底膜增厚，釘突形成B.腎小球內(nèi)大量新月體（>50%腎小囊面積）C.腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生，中性粒細胞浸潤D.腎小球毛細血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死答案：C解析：急性腎炎（鏈球菌感染后）以系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生為主，伴中性粒細胞浸潤；A為膜性腎病特征；B為急進性腎炎（新月體性腎炎）；D為新月體性腎炎或血管炎表現(xiàn)。9.骨肉瘤的特征性X線表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)對應(yīng)正確的是？A.“日光放射”征——腫瘤性骨樣組織呈放射狀排列B.“Codman三角”——腫瘤突破骨膜形成層狀骨膜反應(yīng)C.溶骨性破壞——腫瘤內(nèi)大量破骨細胞樣巨細胞D.囊性變——腫瘤組織液化壞死答案：A解析：骨肉瘤因腫瘤性成骨細胞產(chǎn)生骨樣組織或新生骨，沿血管周圍放射狀排列，形成X線“日光放射”征；“Codman三角”是骨膜被腫瘤頂起，兩端殘留骨膜反應(yīng)（層狀骨膜增生）；溶骨性破壞主要因腫瘤細胞直接破壞骨組織；囊性變非特征性表現(xiàn)。10.下列哪種疾病的病理診斷需依賴PrP蛋白檢測？A.阿爾茨海默病B.克雅病（CJD）C.帕金森病D.多發(fā)性硬化答案：B解析：克雅病是朊蛋白病，病理特征為腦組織海綿狀變性，PrP蛋白（抗蛋白酶）沉積（免疫組化或Westernblot檢測）；A為β-淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積；C為Lewy小體（α-突觸核蛋白）；D為髓鞘脫失。二、病例分析題（每題20分，共40分）病例1患者，女，52歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月”就診。查體：右乳外上象限觸及3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛。鉬靶示：右乳高密度腫塊，邊緣毛刺，可見成簇鈣化。超聲引導下穿刺活檢，病理切片顯示：腫瘤細胞呈巢狀、條索狀浸潤乳腺間質(zhì)，部分區(qū)域可見導管內(nèi)原位癌成分（粉刺型壞死）；瘤細胞大小不一，核深染，核分裂象約8個/10HPF；間質(zhì)見淋巴細胞浸潤及膠原化。免疫組化：ER（+，約70%）、PR（+，約50%）、HER2（0）、Ki-67（+，約30%）。問題：1.該患者最可能的病理診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？簡述鑒別要點。（6分）3.結(jié)合免疫組化結(jié)果，說明其分子分型及臨床意義。（6分）答案：1.診斷：右乳浸潤性導管癌（非特殊類型）伴導管原位癌（粉刺型）。依據(jù)：①臨床特征：質(zhì)硬、邊界不清腫塊，鉬靶顯示毛刺征及成簇鈣化（惡性征象）；②組織學：癌細胞突破導管基底膜，呈巢狀/條索狀浸潤間質(zhì)（浸潤性生長）；③鏡下可見導管內(nèi)原位癌成分（粉刺型壞死為DCIS特征）；④細胞異型性（核深染、核分裂象活躍）。2.鑒別診斷：①浸潤性小葉癌：癌細胞呈單行串珠狀浸潤（“列兵樣”排列），常缺乏導管原位癌成分，ER/PR多陽性，E-cadherin（-）；本例為巢狀浸潤，可見DCIS，故不支持。②導管原位癌（DCIS）：癌細胞局限于導管內(nèi)，未突破基底膜；本例已出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，可排除。③乳腺葉狀腫瘤：多為分葉狀腫塊，鏡下見間質(zhì)細胞增生（梭形細胞），上皮成分少；本例以異型上皮細胞浸潤為主，故排除。3.分子分型：LuminalB型（HER2陰性型）。依據(jù)：ER（+）、PR（+），HER2（-），Ki-67（30%>20%）。臨床意義：對內(nèi)分泌治療敏感（需行卵巢抑制或芳香化酶抑制劑治療）；因Ki-67較高，復(fù)發(fā)風險中等，需結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否輔助化療；HER2陰性提示無需靶向治療（如曲妥珠單抗）。病例2患者，男，58歲，乙肝病史20年，長期飲酒史（白酒約200g/日）。近3月出現(xiàn)乏力、腹脹，查體：肝肋下未觸及，脾大（肋下3cm），移動性濁音（+）。實驗室檢查：AFP450ng/mL（正常<20ng/mL），HBsAg（+），ALT85U/L（正常0-40）。腹部增強CT：肝右葉見4cm×3.5cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清，可見假包膜。肝穿刺活檢病理：腫瘤細胞呈梁索狀排列（2-3層細胞厚），胞質(zhì)豐富嗜酸性，核大深染，可見核仁；間質(zhì)見血竇樣結(jié)構(gòu)；周圍肝組織可見假小葉形成，肝細胞脂肪變性及Mallory小體。問題：1.該患者肝臟占位的病理診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）2.分析患者肝硬化的可能病因及病理機制。（6分）3.簡述AFP在該疾病診斷中的意義及注意事項。（6分）答案：1.診斷：肝細胞癌（HCC），合并門脈性肝硬化（肝炎病毒+酒精性因素）。依據(jù)：①臨床：乙肝病史+長期飲酒，AFP升高（>400ng/mL為HCC診斷標準之一）；②影像學：肝占位呈“快進快出”強化模式（HCC典型表現(xiàn)）；③組織學：腫瘤細胞梁索狀排列（厚度>2層），血竇間質(zhì)（竇樣毛細血管）；胞質(zhì)嗜酸性（肝細胞分化特征）；④周圍肝組織見假小葉（肝硬化標志），肝細胞脂肪變性（酒精性損傷）及Mallory小體（酒精性肝炎特征）。2.肝硬化病因：乙肝病毒感染（慢性肝炎）+酒精性肝損傷（雙重因素協(xié)同）。機制：①乙肝病毒持續(xù)復(fù)制導致肝細胞慢性炎癥、壞死，激活星狀細胞，促進膠原沉積，形成纖維間隔；②酒精代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損傷肝細胞（線粒體功能障礙、脂質(zhì)過氧化），誘導炎癥細胞浸潤（中性粒細胞、巨噬細胞），刺激肝纖維化；③兩種因素共同作用加速肝細胞損傷-再生循環(huán)，最終正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。3.AFP意義：①AFP>400ng/mL持續(xù)1月或>200ng/mL持續(xù)2月，結(jié)合影像學可診斷HCC（無需病理）；②本例AFP450ng/mL，支持HCC診斷；③注意事項：AFP升高可見于妊娠、生殖細胞腫瘤、慢性肝炎活動期（需結(jié)合病史及影像學鑒別）；約30%HCC患者AFP可正常（需依賴病理或影像學）。三、問答題（每題20分，共40分）1.試述結(jié)直腸癌的WHO組織學分型（2022）主要類型及各型病理特征。答案：結(jié)直腸癌主要組織學類型包括：（1）腺癌（非特殊類型，NOS）：最常見（約85%），癌細胞形成腺管或乳頭結(jié)構(gòu)，可見黏液分泌；分化程度分為高、中、低分化（高分化：腺管結(jié)構(gòu)>95%；中分化：腺管結(jié)構(gòu)50%-95%；低分化：腺管結(jié)構(gòu)<50%，呈實性巢或條索）。（2）黏液腺癌：腫瘤中>50%成分為細胞外黏液湖，其中漂浮簇狀癌細胞；需與假黏液性腫瘤鑒別（后者黏液湖內(nèi)為單個散在細胞）。（3）印戒細胞癌：>50%癌細胞為印戒細胞（胞質(zhì)內(nèi)黏液堆積，核偏位）；常見于年輕患者，預(yù)后差。（4）鋸齒狀腺癌：與鋸齒狀病變（如傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤）相關(guān)，癌細胞呈鋸齒狀腺管結(jié)構(gòu)，核復(fù)層，可見核分裂象；部分病例伴BRAF突變。（5）微乳頭狀腺癌：癌細胞呈微乳頭（無纖維血管軸心）或?qū)嵭猿才帕?，周圍見裂隙樣間隙；易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。（6）髓樣癌：癌細胞呈合體細胞樣，巢狀排列，間質(zhì)大量淋巴細胞浸潤；與MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）相關(guān)，預(yù)后較好。（7）腺鱗癌：同時存在腺癌和鱗癌成分（各≥10%）；鱗癌成分可為角化型或非角化型，預(yù)后較差。（8）未分化癌：缺乏明確腺管或鱗狀分化，癌細胞呈實性巢或彌漫分布，核異型性顯著；需與淋巴瘤、肉瘤等鑒別（免疫組化CK陽性可確診上皮來源）。2.簡述類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病理改變及關(guān)節(jié)外病變的主要表現(xiàn)。答案：（1）關(guān)節(jié)病理改變（以滑膜為中心）：①滑膜炎癥：早期滑膜充血水腫，血管擴張，淋巴細胞（CD4+T細胞為主）、漿細胞及巨噬細胞浸潤，形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。②滑膜增生：滑膜細胞（A型巨噬細胞樣細胞、B型成纖維細胞樣細胞）增生，形成絨毛狀突起（血管翳），覆蓋關(guān)節(jié)軟骨表面。③血管翳侵蝕：血管翳釋放金屬蛋白酶（MMP-1、MMP-13）、組織蛋白酶等，降解軟骨基質(zhì)（Ⅱ型膠原、蛋白多糖），導致軟骨破壞；同時侵蝕骨組織（破骨細胞激活），形成邊緣性骨侵蝕（X線“蟲蝕樣”改變）。④關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞：晚期軟骨完全消失，關(guān)節(jié)面骨暴露，纖維性或骨性強直（關(guān)節(jié)融合）。（2）關(guān)節(jié)外病變：①類風濕結(jié)節(jié)：最常見（約20%-30%患者），好發(fā)于肘部、跟腱等受壓部位；鏡下中心為纖維