宿遷市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.以下哪項(xiàng)不屬于診斷報(bào)告書寫的核心要素？A.患者基本信息B.病史采集內(nèi)容C.檢驗(yàn)結(jié)果分析D.醫(yī)保報(bào)銷政策2.宿遷市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書寫規(guī)范中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多久完成？A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)3.診斷報(bào)告中，主訴的書寫格式通常為：A.現(xiàn)病史+既往史B.癥狀+時(shí)間+部位C.診斷名稱+治療方案D.檢驗(yàn)結(jié)果+臨床意義4.宿遷地區(qū)常見的高血壓病診斷報(bào)告，應(yīng)特別關(guān)注哪項(xiàng)指標(biāo)？A.血常規(guī)B.尿常規(guī)C.腎功能D.心電圖5.以下哪項(xiàng)屬于診斷報(bào)告中的客觀資料？A.患者自述腹痛B.體溫38℃C.既往心臟病史D.醫(yī)生對(duì)病情的初步判斷6.宿遷市人民醫(yī)院要求，出院小結(jié)中必須包含的內(nèi)容不包括：A.住院期間主要診療過程B.患者出院后注意事項(xiàng)C.下次復(fù)診時(shí)間D.醫(yī)保報(bào)銷比例7.診斷報(bào)告中的“體格檢查”部分，哪項(xiàng)描述符合規(guī)范？A.“患者面色蒼白，自覺頭暈”B.“T37.2℃，P88次/分”C.“腹部壓痛，患者拒絕檢查”D.“心肺聽診無異常，患者自述胸悶”8.宿遷市人民醫(yī)院對(duì)診斷報(bào)告中的“輔助檢查”部分，要求按以下哪種順序書寫？A.按檢查時(shí)間先后順序B.按檢查項(xiàng)目字母順序C.按檢查結(jié)果高低順序D.按檢查科室名稱順序9.診斷報(bào)告中，對(duì)于慢性病患者（如糖尿病），應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.近期用藥調(diào)整情況B.患者情緒狀態(tài)C.醫(yī)?？ㄓ囝~D.患者家庭住址10.宿遷地區(qū)流行性感冒的高發(fā)季節(jié)，診斷報(bào)告中應(yīng)特別注明：A.患者職業(yè)B.病毒亞型C.患者年齡D.醫(yī)保報(bào)銷政策二、多選題（每題3分，共10題）1.診斷報(bào)告書寫中，以下哪些屬于主訴的常見錯(cuò)誤？A.描述過于籠統(tǒng)（如“不適”）B.包含治療措施（如“服用止痛藥”）C.順序顛倒（如“檢查后出現(xiàn)頭痛”）D.僅記錄癥狀時(shí)間（如“疼痛2天”）2.宿遷市人民醫(yī)院對(duì)首次病程記錄的要求包括：A.提出初步診斷B.書寫醫(yī)師簽名及日期C.記錄患者生命體征D.列出所有用藥清單3.診斷報(bào)告中，以下哪些內(nèi)容需患者本人簽字確認(rèn)？A.病程記錄B.出院小結(jié)C.病歷討論記錄D.手術(shù)同意書（若涉及）4.宿遷地區(qū)常見的呼吸系統(tǒng)疾病，診斷報(bào)告應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.血?dú)夥治鼋Y(jié)果B.肺部影像學(xué)表現(xiàn)C.患者吸煙史D.醫(yī)保報(bào)銷額度5.診斷報(bào)告中的“體格檢查”部分，哪幾項(xiàng)需詳細(xì)記錄？A.一般狀況（身高、體重）B.系統(tǒng)檢查（如心肺腹）C.神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果D.患者自述癥狀6.宿遷市人民醫(yī)院對(duì)診斷報(bào)告書寫的格式要求包括：A.標(biāo)題居中，字號(hào)規(guī)范B.內(nèi)容分條目，編號(hào)清晰C.字跡工整，無涂改D.檢查結(jié)果與診斷結(jié)論一致7.診斷報(bào)告中，對(duì)于老年患者，應(yīng)特別記錄：A.合并癥情況B.用藥史（包括非處方藥）C.生活自理能力D.家屬陪同情況8.宿遷地區(qū)心腦血管疾病高發(fā)，診斷報(bào)告中需重點(diǎn)記錄：A.血壓波動(dòng)情況B.心電圖動(dòng)態(tài)變化C.患者家族史D.醫(yī)保報(bào)銷比例9.診斷報(bào)告中的“鑒別診斷”部分，應(yīng)包含：A.類似疾病的診斷依據(jù)B.排除標(biāo)準(zhǔn)C.實(shí)驗(yàn)室檢查支持證據(jù)D.患者個(gè)人偏好10.宿遷市人民醫(yī)院對(duì)診斷報(bào)告書寫的時(shí)效性要求包括：A.首次病程記錄須在入院后6小時(shí)內(nèi)完成B.出院小結(jié)須在患者出院前1天完成C.急危重癥患者需實(shí)時(shí)記錄D.手術(shù)記錄須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成三、判斷題（每題2分，共10題）1.宿遷市人民醫(yī)院要求，診斷報(bào)告中的“主訴”必須與“現(xiàn)病史”首句一致。（√）2.診斷報(bào)告中的“體格檢查”部分，患者拒絕檢查的項(xiàng)目可標(biāo)注“陰性”即可。（×）3.宿遷地區(qū)醫(yī)保政策要求，診斷報(bào)告中需詳細(xì)列出藥品的醫(yī)保編碼。（√）4.診斷報(bào)告中的“輔助檢查”部分，檢驗(yàn)結(jié)果的單位必須與報(bào)告單一致。（√）5.宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告必須由兩名醫(yī)師共同書寫。（×）6.對(duì)于慢性病患者，診斷報(bào)告中的“既往史”部分可簡(jiǎn)化記錄。（×）7.診斷報(bào)告中的“鑒別診斷”部分，需排除所有可能疾病。（×）8.宿遷地區(qū)常見的高血壓病，診斷報(bào)告中血壓值須注明測(cè)量時(shí)間及體位。（√）9.診斷報(bào)告中的“醫(yī)囑”部分，須與實(shí)際治療措施完全一致。（√）10.宿遷市人民醫(yī)院要求，診斷報(bào)告中的所有文字須使用醫(yī)院統(tǒng)一字體。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述宿遷市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書寫中，主訴的書寫規(guī)范。2.宿遷地區(qū)常見的消化系統(tǒng)疾病，診斷報(bào)告需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？3.宿遷市人民醫(yī)院對(duì)診斷報(bào)告書寫的時(shí)效性有哪些具體要求？4.簡(jiǎn)述診斷報(bào)告中的“鑒別診斷”部分的作用及書寫要點(diǎn)。5.宿遷地區(qū)醫(yī)保政策對(duì)診斷報(bào)告書寫有哪些特殊要求？五、案例分析題（每題10分，共2題）案例一：患者，男，65歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力3小時(shí)”入院。主訴：右側(cè)肢體無力伴麻木。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服藥。查體：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，感覺減退。輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常。問題：請(qǐng)根據(jù)宿遷市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書寫規(guī)范，寫出該患者的“初步診斷”及“鑒別診斷”。案例二：患者，女，28歲，因“停經(jīng)50天，惡心嘔吐1周”入院。主訴：停經(jīng)50天，晨起嘔吐。查體：宮底平臍，胎心未聞及。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)早孕。問題：請(qǐng)根據(jù)宿遷市人民醫(yī)院診斷報(bào)告書寫規(guī)范，寫出該患者的“主訴”及“初步診斷”。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：診斷報(bào)告書寫核心要素包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查及診斷結(jié)論，醫(yī)保政策不屬于報(bào)告內(nèi)容。2.C解析：宿遷市人民醫(yī)院規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，以體現(xiàn)及時(shí)性原則。3.B解析：主訴格式通常為“癥狀+時(shí)間+部位”（如“頭痛1天，右側(cè)顳部”），需具體明確。4.C解析：宿遷地區(qū)高血壓病高發(fā)，腎功能檢查可早期發(fā)現(xiàn)靶器官損害。5.B解析：客觀資料指可量化的檢查結(jié)果（如體溫38℃），主觀資料為患者自述內(nèi)容。6.D解析：出院小結(jié)需包含診療過程、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等，醫(yī)保報(bào)銷比例由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。7.B解析：體格檢查需記錄具體數(shù)值（如“T37.2℃”），避免主觀描述（如“面色蒼白”）。8.A解析：輔助檢查按檢查時(shí)間順序書寫，符合臨床邏輯。9.A解析：慢性病患者需記錄近期用藥調(diào)整，以評(píng)估療效及調(diào)整方案。10.B解析：宿遷地區(qū)流感流行季需注明病毒亞型（如甲型H1N1），以便防控。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：主訴錯(cuò)誤包括過于籠統(tǒng)、包含治療措施、順序顛倒，需具體明確。2.A、B、C解析：首次病程記錄需提出初步診斷、簽名日期、記錄生命體征，用藥清單非必須。3.B、D解析：出院小結(jié)、手術(shù)同意書需患者簽字，病程記錄由醫(yī)師書寫。4.A、B、C解析：呼吸系統(tǒng)疾病需關(guān)注血?dú)夥治?、影像學(xué)表現(xiàn)及吸煙史，醫(yī)保額度非報(bào)告內(nèi)容。5.A、B、C解析：體格檢查需記錄身高體重、系統(tǒng)檢查結(jié)果及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，自述癥狀為主觀資料。6.A、B、C解析：格式要求包括標(biāo)題居中、分條目編號(hào)、字跡工整，檢查結(jié)果與診斷需一致。7.A、B、C解析：老年患者需記錄合并癥、用藥史及自理能力，家屬陪同非報(bào)告內(nèi)容。8.A、B、C解析：心腦血管疾病需關(guān)注血壓、心電圖變化及家族史，醫(yī)保額度非報(bào)告內(nèi)容。9.A、B、C解析：鑒別診斷需列出類似疾病、排除標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，患者偏好非醫(yī)學(xué)依據(jù)。10.A、C、D解析：時(shí)效性要求包括首次病程記錄6小時(shí)內(nèi)完成、急危重癥實(shí)時(shí)記錄、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成出院小結(jié)。三、判斷題答案與解析1.√解析：主訴需與現(xiàn)病史首句一致，避免矛盾。2.×解析：患者拒絕檢查需注明“未查體”，不可簡(jiǎn)單標(biāo)注“陰性”。3.√解析：醫(yī)保政策要求，藥品編碼需在報(bào)告中體現(xiàn)，以便報(bào)銷。4.√解析：檢驗(yàn)結(jié)果單位需與報(bào)告單一致，避免歧義。5.×解析：首次病程記錄由主治醫(yī)師書寫，非必須兩人共同完成。6.×解析：慢性病患者既往史需詳細(xì)記錄，以評(píng)估病情。7.×解析：鑒別診斷需排除主要可能疾病，非所有疾病。8.√解析：血壓測(cè)量需注明時(shí)間及體位，避免誤差。9.√解析：醫(yī)囑需與實(shí)際治療一致，確保患者安全。10.√解析：醫(yī)院統(tǒng)一字體可規(guī)范報(bào)告格式。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主訴書寫規(guī)范：-具體明確，包含主要癥狀、時(shí)間、部位。-字?jǐn)?shù)控制在20字以內(nèi)，避免冗長(zhǎng)。-避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或治療措施。2.消化系統(tǒng)疾病重點(diǎn)：-宿遷地區(qū)高發(fā)胃病、肝膽疾病，需記錄腹痛性質(zhì)、黃疸程度、肝功能指標(biāo)。-注意用藥史（如幽門螺桿菌感染史）。3.時(shí)效性要求：-首次病程記錄6小時(shí)內(nèi)完成。-出院小結(jié)患者出院前1天完成。-急危重癥實(shí)時(shí)記錄。4.鑒別診斷作用及要點(diǎn)：-作用：排除類似疾病，提高診斷準(zhǔn)確性。-要點(diǎn)：列出主要鑒別疾病、依據(jù)及實(shí)