惡性肥大細胞瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)伴瘙癢3月余，加重伴腹痛1周”于2025年3月10日入院。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部皮膚結(jié)節(jié)，直徑約1cm，質(zhì)硬，邊界不清，伴陣發(fā)性瘙癢，夜間明顯，未予重視。1周前結(jié)節(jié)逐漸增大至2.5cm×3cm，同時出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉、黑便。為求進一步診治來我院就診，門診以“皮膚惡性腫瘤？”收入腫瘤科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前下降5kg（近3月）。（二）既往史與個人史既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/天，未戒煙；飲酒20年，白酒約2兩/天，入院前已戒酒1周?；橛罚阂鸦?，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：否認家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，右側(cè)腰背部可見一2.5cm×3cm大小皮膚結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，表面皮膚呈暗紅色，無破潰、滲液，局部壓痛（+），周圍皮膚可見散在抓痕。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，L25%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。生化全項：ALT45U/L（參考值0-40U/L），AST42U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA2.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），AFP3.0ng/ml（參考值0-20ng/ml），CA19-918U/ml（參考值0-37U/ml），肥大細胞類胰蛋白酶120ng/ml（參考值1-15ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實變影；縱隔淋巴結(jié)無腫大；心影大小正常。腹部增強CT：肝臟形態(tài)、大小正常，肝內(nèi)未見明顯占位性病變；膽囊不大，壁不厚；胰腺形態(tài)、密度正常；脾臟不大；雙腎及腎上腺未見明顯異常；腹膜后可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×2.0cm，邊界欠清，增強掃描輕度強化；右側(cè)腰背部皮下軟組織可見一2.3cm×2.8cm腫塊影，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化。3.病理檢查：右側(cè)腰背部皮膚結(jié)節(jié)穿刺活檢：鏡下見腫瘤細胞呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀分布，細胞較大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核大，核仁明顯，可見多核巨細胞；免疫組化：CD117（+），Tryptase（+），CD2（+），CD25（+），S-100（部分+），Ki-67指數(shù)約30%。病理診斷：惡性肥大細胞瘤。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：1.惡性肥大細胞瘤（Ⅳ期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；2.高血壓病2級（很高危組）?；颊叽嬖诘闹饕獑栴}包括：①疼痛：上腹部脹痛及腰背部皮膚結(jié)節(jié)壓痛；②焦慮：因?qū)膊☆A(yù)后不確定及治療擔(dān)憂；③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)；④睡眠形態(tài)紊亂：與瘙癢、疼痛有關(guān)；⑤有感染的風(fēng)險：與腫瘤導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)；⑥知識缺乏：缺乏惡性肥大細胞瘤疾病相關(guān)知識及治療護理配合要點。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷與優(yōu)先順序1.疼痛：與惡性腫瘤細胞浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（優(yōu)先解決）2.焦慮：與疾病預(yù)后未知、治療壓力有關(guān)（次優(yōu)先）3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)（次優(yōu)先）4.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢、疼痛不適有關(guān)5.有感染的風(fēng)險：與腫瘤導(dǎo)致免疫功能下降有關(guān)6.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及治療護理配合要點（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至3分以下，疼痛得到有效控制，舒適度提高。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。3.患者食欲改善，體重在1個月內(nèi)維持穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者瘙癢癥狀減輕，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍。6.患者及家屬能掌握惡性肥大細胞瘤的相關(guān)知識、治療方案及護理配合要點，能正確進行自我護理。（三）具體護理計劃1.疼痛護理計劃：采用數(shù)字評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予階梯式止痛治療；給予舒適的體位，避免壓迫疼痛部位；采用放松療法、音樂療法等非藥物止痛措施；觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2.焦慮護理計劃：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者及家屬詳細介紹疾病知識、治療方案及成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時請心理科醫(yī)生會診。3.營養(yǎng)護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；少量多餐，避免辛辣刺激食物；必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。4.睡眠護理計劃：保持病室安靜、整潔、光線適宜，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，睡前避免濃茶、咖啡；給予溫水擦浴、局部涂抹止癢藥膏緩解瘙癢；必要時給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。5.感染預(yù)防護理計劃：保持病室空氣流通，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒1次；嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物；觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。6.健康教育計劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體教學(xué)等方式向患者及家屬進行健康教育；內(nèi)容包括疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點、藥物不良反應(yīng)觀察等；定期進行知識提問，了解掌握情況。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)患者入院時主訴上腹部脹痛及腰背部結(jié)節(jié)壓痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，用藥后2小時評估疼痛評分降至4分。次日患者疼痛評分仍為4分，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，改為口服奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）10mgq12h，同時給予非藥物止痛措施：協(xié)助患者采取半坐臥位，避免壓迫右側(cè)腰背部結(jié)節(jié)；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的輕音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。用藥后1小時評估疼痛評分降至2分，患者表示疼痛明顯緩解。在護理過程中，密切觀察止痛藥物的不良反應(yīng)，患者服用奧施康定后出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mgtid口服，惡心癥狀緩解。每日定時評估疼痛評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及止痛效果，根據(jù)疼痛變化及時調(diào)整護理措施。住院期間患者疼痛評分持續(xù)維持在2分以下，未出現(xiàn)嚴重疼痛發(fā)作。（二）焦慮護理干預(yù)患者入院后因?qū)盒苑蚀蠹毎黾膊×私馍跎伲瑩?dān)心治療效果及預(yù)后，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，不愿與人交流。責(zé)任護士主動與患者溝通，每日至少交流30分鐘，耐心傾聽其內(nèi)心擔(dān)憂，對其感受表示理解和共情。向患者及家屬詳細講解惡性肥大細胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展及預(yù)后情況，介紹我院腫瘤科在該疾病治療方面的成功案例，發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳手冊。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。邀請同病房病情穩(wěn)定的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強其治療信心。經(jīng)過一周的護理干預(yù)，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，能主動向醫(yī)護人員詢問治療相關(guān)問題，積極配合各項檢查和治療。（三）營養(yǎng)護理干預(yù)入院時評估患者營養(yǎng)狀況：體重62kg，BMI20.9kg/m2，白蛋白38g/L，食欲評分3分（0-10分，10分為食欲最好）。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案：給予高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激食物。為提高患者食欲，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，如患者喜歡面食，可給予面條、饅頭等；鼓勵患者家屬自帶患者平時愛吃的家常菜?；颊叱霈F(xiàn)惡心時，指導(dǎo)其進食前避免飲水，進食后平臥30分鐘。住院期間每周監(jiān)測體重1次，每3天監(jiān)測白蛋白1次。經(jīng)過兩周的護理干預(yù)，患者食欲評分提高至7分，體重增至63.5kg，白蛋白維持在39g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（四）睡眠護理干預(yù)患者入院時主訴因皮膚瘙癢及疼痛影響睡眠，每晚睡眠時間約4小時，睡眠質(zhì)量差。護理措施：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；調(diào)整病室溫度至22-24℃，濕度50%-60%；指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律作息習(xí)慣，每天晚上10點入睡，早上6點起床；睡前給予溫水擦浴，緩解皮膚瘙癢，在右側(cè)腰背部結(jié)節(jié)周圍涂抹爐甘石洗劑止癢；睡前避免觀看刺激性電視節(jié)目，可聽輕柔的音樂幫助入睡?；颊咚呷詿o改善時，遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg睡前口服，用藥后患者每晚睡眠時間延長至6-7小時。每日評估患者睡眠質(zhì)量，記錄睡眠時間及睡眠情況。住院兩周后，患者瘙癢癥狀減輕，停用爐甘石洗劑，地西泮片減量至1.25mg睡前口服，每晚睡眠時間維持在7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（五）感染預(yù)防護理干預(yù)患者因惡性腫瘤導(dǎo)致機體免疫力下降，存在感染風(fēng)險。護理措施：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每日用紫外線消毒病室空氣1次，每次60分鐘；保持床單位整潔干燥，定期更換床單、被套；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，飯后漱口，每日早晚刷牙；保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚結(jié)節(jié)，防止皮膚破損感染；嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈輸液時嚴格消毒穿刺部位。每日監(jiān)測患者體溫4次，觀察血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例變化。住院期間患者體溫持續(xù)正常，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例均在正常范圍，未發(fā)生感染。（六）治療配合護理干預(yù)患者入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證后，于2025年3月17日開始行第一周期化療，方案為CHOP方案（環(huán)磷酰胺750mg/m2d1，阿霉素50mg/m2d1，長春新堿1.4mg/m2d1，潑尼松100mgd1-d5）。1.化療前護理：向患者及家屬詳細介紹化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書；化療前遵醫(yī)囑給予格拉司瓊3mg靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐，地塞米松5mg靜脈注射減輕過敏反應(yīng)及化療不良反應(yīng)。2.化療中護理：嚴格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌；選擇粗直、彈性好的靜脈進行穿刺，確保穿刺成功；化療藥物輸注過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等，控制輸液速度，阿霉素輸注時間不少于30分鐘，長春新堿輸注時間不少于10分鐘。3.化療后護理：化療后密切觀察患者不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：患者化療后出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予清淡飲食，少量多餐，癥狀逐漸緩解；②骨髓抑制：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.5×10?/L，N55%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天，化療后第7天復(fù)查血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62%；③脫發(fā)：化療后第10天患者出現(xiàn)輕度脫發(fā)，向患者解釋脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長，指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，避免頭皮暴曬；④靜脈炎：化療后穿刺部位無紅腫、疼痛，未發(fā)生靜脈炎。（七）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防住院期間密切觀察患者病情變化：①生命體征：每日監(jiān)測T、P、R、BP4次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；②意識狀態(tài)：觀察患者神志是否清楚，有無嗜睡、煩躁等；③皮膚黏膜：觀察右側(cè)腰背部皮膚結(jié)節(jié)大小、顏色、有無破潰、滲液，全身皮膚有無出血點、皮疹等；④腹部癥狀：觀察患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀有無加重或緩解；⑤淋巴結(jié)情況：觀察淺表淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)有無增大。預(yù)防并發(fā)癥：①預(yù)防消化道出血：指導(dǎo)患者避免進食粗糙、堅硬食物，觀察大便顏色、性狀，定期檢查大便潛血；②預(yù)防電解質(zhì)紊亂：鼓勵患者多飲水，定期監(jiān)測電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正；③預(yù)防血栓形成：指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免長時間臥床，臥床時進行下肢屈伸運動，每日2-3次，每次15-20分鐘。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用階梯式止痛治療結(jié)合非藥物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，疼痛評分從6分降至2分以下，提高了患者的舒適度。同時密切觀察止痛藥物的不良反應(yīng)，及時給予對癥處理，避免了嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。2.心理護理方面：針對患者的焦慮情緒，采取了個性化的心理干預(yù)措施，通過溝通交流、疾病知識宣教、家庭支持、同伴支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，使患者能積極配合治療。3.化療護理方面：嚴格執(zhí)行化療護理規(guī)范，化療前充分準(zhǔn)備，化療中密切觀察，化療后及時處理不良反應(yīng)，特別是對骨髓抑制的預(yù)防和處理，確保了化療的順利進行，患者未出現(xiàn)嚴重的化療不良反應(yīng)。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬進行了疾病相關(guān)知識的宣教，但對于惡性肥大細胞瘤的長期隨訪、康復(fù)護理、心理調(diào)適等方面的內(nèi)容講解不夠詳細，患者及家屬對疾病的長期管理知識掌握不足。2.皮膚護理的精細化程度有待提高：患者右側(cè)腰背部皮膚結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)散在抓痕，雖然給予了爐甘石洗劑止癢，但在皮膚保護的細節(jié)方面做得不夠，如未及時指導(dǎo)患者使用柔軟的衣物，避免摩擦皮膚結(jié)節(jié)部位。3.營養(yǎng)評估的頻次和方法有待優(yōu)化：住院期間每周監(jiān)測體重1次，每3天監(jiān)測白蛋白1次，對于腫瘤消耗較快的患者，營養(yǎng)評估的頻次可能不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況的細微變化；同時，營養(yǎng)評估僅采用了體重、BMI、白蛋白等指標(biāo)，缺乏更全面的營養(yǎng)評估工具，如主觀