惡性淋巴瘤護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊3月余，加重伴乏力、發(fā)熱1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一約2cm×3cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，未予重視。1周前腫塊逐漸增大至4cm×5cm，同時出現(xiàn)持續(xù)性低熱，體溫波動在37.5℃-38.2℃之間，伴全身乏力、食欲減退，體重較前3個月下降約5kg。為求進一步診治來我院就診，門診以“頸部淋巴結(jié)腫大性質(zhì)待查”收入血液內(nèi)科。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約250ml啤酒。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史及腫瘤病史。（二）入院身體評估1.一般情況：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。2.淋巴結(jié)評估：右側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約4cm×5cm，質(zhì)地硬，活動度差，邊界不清，無壓痛，左側(cè)頸部及雙側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。3.頭面部及頸部：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，淋巴細胞比例28.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。3.腫瘤標志物（2025年3月11日）：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，乳酸脫氫酶（LDH）380U/L（參考值109-245U/L）。4.影像學檢查：（1）頸部超聲（2025年3月10日）：右側(cè)頸部可見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約4.2cm×5.1cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號，考慮惡性病變可能。（2）胸部CT（2025年3月12日）：雙肺野清晰，未見明顯占位性病變；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；心影大小形態(tài)正常，心包未見積液。（3）腹部CT（2025年3月12日）：肝脾未見明顯腫大，實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；膽囊、胰腺、雙腎未見明顯異常。5.病理檢查：右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢（2025年3月13日）：鏡下見彌漫性分布的異型淋巴細胞，免疫組化結(jié)果：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（約70%+），CD3（-），CD5（-），CyclinD1（-），診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）。6.骨髓穿刺及活檢（2025年3月14日）：骨髓增生活躍，粒系、紅系、巨核系增生及分化未見明顯異常，未見淋巴瘤細胞浸潤。（四）病情分期與診斷根據(jù)AnnArbor分期標準，結(jié)合患者病理結(jié)果、影像學檢查及骨髓穿刺結(jié)果，診斷為：彌漫性大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）Ⅰ期（AnnArborⅠ期，累及右側(cè)頸部淋巴結(jié)）；高血壓2級（很高危組）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與淋巴瘤細胞代謝活躍及機體免疫反應有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關。3.焦慮與對疾病性質(zhì)、治療方案及預后不了解有關。4.有感染的危險與化療后骨髓抑制、免疫力下降有關。5.有皮膚完整性受損的危險與淋巴結(jié)腫大壓迫局部皮膚、化療藥物不良反應有關。6.知識缺乏：缺乏惡性淋巴瘤疾病知識及化療相關護理知識。（二）護理目標1.患者體溫在3天內(nèi)恢復至正常范圍（36.3℃-37.2℃），發(fā)熱癥狀得到有效控制。2.患者住院期間體重穩(wěn)定或略有增加，每周體重增長不少于0.5kg，白蛋白水平維持在35g/L以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分（SAS）由入院時的65分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情及治療相關問題。4.患者化療期間無感染發(fā)生，血常規(guī)各項指標維持在安全范圍，體溫持續(xù)正常，無咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀。5.患者右側(cè)頸部皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡等皮膚完整性受損情況。6.患者及家屬能掌握惡性淋巴瘤的疾病知識、化療藥物的不良反應及自我護理方法，能正確回答相關問題。（三）護理措施計劃1.體溫過高的護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如布洛芬混懸液）；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22℃-24℃，濕度50%-60%；及時更換汗?jié)竦囊挛铮３制つw清潔干燥。2.營養(yǎng)失調(diào)的護理：評估患者的營養(yǎng)狀況及飲食喜好，制定個性化的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；每周監(jiān)測體重及白蛋白水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計劃。3.焦慮的護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向其講解疾病的性質(zhì)、治療方案、預后及成功案例，緩解其對疾病的恐懼；鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，給予心理支持和安慰；指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，減輕焦慮情緒；爭取家屬的配合，給予患者更多的關心和照顧。4.預防感染的護理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘；定期對病室進行空氣消毒，每周2次；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染；指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤漱口、勤換衣物；保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時給予口腔護理；觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、皮膚紅腫等，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理；化療期間定期監(jiān)測血常規(guī)，當白細胞計數(shù)低于3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，低于1.0×10?/L時，采取保護性隔離措施。5.皮膚完整性的護理：觀察右側(cè)頸部皮膚情況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等；指導患者避免摩擦、擠壓頸部腫塊部位；保持頸部皮膚清潔干燥，避免潮濕；穿著寬松、柔軟、透氣的衣物，減少對皮膚的刺激；如出現(xiàn)皮膚瘙癢，避免搔抓，遵醫(yī)囑給予止癢藥物。6.知識缺乏的護理：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學等方式，向患者及家屬講解惡性淋巴瘤的疾病知識、化療藥物的作用機制、常見不良反應及應對措施；指導患者及家屬掌握化療期間的自我護理方法，如飲食護理、口腔護理、皮膚護理等；定期組織患者及家屬參加病友交流會，分享治療經(jīng)驗和護理心得；耐心解答患者及家屬的疑問，確保其理解相關知識。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月14日）患者入院時精神萎靡，低熱，右側(cè)頸部腫塊明顯。責任護士首先為其安排舒適的床位，介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員及規(guī)章制度，幫助患者盡快適應住院環(huán)境。密切監(jiān)測生命體征，每4小時測量體溫一次，入院時體溫37.8℃，給予溫水擦浴后體溫降至37.5℃。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，患者主訴乏力，協(xié)助其床上活動，避免跌倒。在飲食方面，患者食欲減退，責任護士與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如小米粥、蔬菜湯等，少食多餐，每日5-6餐。每日監(jiān)測患者進食量，第一天進食約500ml，第二天增至700ml。同時，遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、影像學檢查及病理檢查等，向患者及家屬解釋檢查的目的、方法及注意事項，取得其配合?；颊呒凹覍賹膊≡\斷不明確，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，SAS評分65分。責任護士主動與他們溝通，詳細介紹病情的發(fā)展過程及各項檢查的意義，告知病理檢查結(jié)果是診斷的金標準，讓其耐心等待。同時，向他們講解彌漫性大B細胞淋巴瘤的相關知識，包括治療方法和預后，分享成功治療的案例，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過溝通，患者及家屬情緒有所穩(wěn)定，能積極配合檢查。（二）化療前護理（3月15日-3月17日）3月14日病理結(jié)果回報后，醫(yī)生明確診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤Ⅰ期，制定了R-CHOP化療方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松），計劃于3月18日開始第一周期化療?；熐?，責任護士向患者及家屬詳細講解R-CHOP方案的藥物組成、作用機制、給藥途徑及常見的不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、過敏反應等，并告知應對措施。為預防化療藥物引起的惡心嘔吐，遵醫(yī)囑于化療前12小時和6小時給予阿瑞匹坦口服，化療前30分鐘給予格拉司瓊靜脈注射。同時，完善化療前的各項準備工作，如血常規(guī)、生化、心電圖等檢查，確?；颊呱眢w狀況符合化療條件。檢查結(jié)果顯示患者血常規(guī)、生化指標正常，心電圖未見明顯異常，無化療禁忌證。指導患者進行口腔護理，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用漱口液漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染。告知患者化療期間可能出現(xiàn)脫發(fā)，為其準備假發(fā)或帽子，減輕其對脫發(fā)的擔憂。同時，做好靜脈通路的選擇，由于利妥昔單抗等化療藥物對血管刺激性較大，選擇右側(cè)貴要靜脈進行PICC置管，置管過程順利，術后X線檢查確認導管位置正確，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）化療期間護理（3月18日-3月25日）1.藥物輸注護理：3月18日開始第一周期化療，首先輸注利妥昔單抗，初始滴速為50mg/h，密切觀察患者有無過敏反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等。輸注30分鐘后，患者無明顯不適，將滴速調(diào)整至100mg/h，繼續(xù)觀察。輸注過程中，患者出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，體溫升至38.0℃，立即減慢滴速至50mg/h，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，保暖處理，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫降至37.5℃。利妥昔單抗輸注完畢后，輸注環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿等藥物，嚴格控制輸液速度，確保藥物按時、按量輸注完畢。2.不良反應觀察與護理：（1）惡心嘔吐：化療期間患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予格拉司瓊靜脈注射，指導患者深呼吸，分散注意力，惡心癥狀逐漸緩解。（2）骨髓抑制：化療后第3天（3月21日）復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)4.2×10?/L，中性粒細胞比例58.5%；化療后第5天（3月23日）復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細胞比例45.2%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次?；熀蟮?天（3月25日）復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)恢復至5.6×10?/L，中性粒細胞比例62.3%。（3）脫發(fā)：化療后第5天患者開始出現(xiàn)脫發(fā)，每日脫發(fā)量約50-100根，患者情緒略顯低落，責任護士給予心理安慰，告知脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸長出，鼓勵患者佩戴假發(fā)，保持良好的心態(tài)。（4）口腔黏膜反應：化療期間患者口腔黏膜無明顯異常，繼續(xù)加強口腔護理，每日口腔檢查2次，指導患者使用漱口液漱口。3.病情觀察與基礎護理：化療期間密切監(jiān)測患者生命體征，每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，體溫均維持在正常范圍。觀察右側(cè)頸部腫塊變化，化療后第7天腫塊較入院時縮小至3cm×4cm，質(zhì)地稍軟。保持PICC導管通暢，每日更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等情況，無導管相關并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者進行日常生活護理，如洗漱、進食、翻身等，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。（四）化療后恢復期護理（3月26日-4月5日）第一周期化療結(jié)束后，患者病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀，進入恢復期。責任護士繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞肉、魚肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，患者食欲逐漸恢復，每日進食量增至1500-1800ml，體重較化療前增加0.5kg。鼓勵患者適當活動，根據(jù)體力情況逐漸增加活動量，從床上活動逐漸過渡到室內(nèi)散步，每日活動2-3次，每次15-30分鐘，增強機體抵抗力。同時，指導患者注意休息，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。定期復查血常規(guī)、生化指標，化療后第10天（3月28日）復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L；生化檢查：白蛋白39g/L，肝腎功能正常?；熀蟮?5天（4月2日）復查頸部超聲，右側(cè)頸部腫塊縮小至2cm×3cm，血流信號減少。加強出院指導，告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持良好的生活習慣，戒煙限酒；注意個人衛(wèi)生，預防感染；遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查血常規(guī)、生化及頸部超聲；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、腫塊增大等情況及時就診?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆障嚓P知識，能正確進行自我護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者及家屬的焦慮情緒，責任護士采取了及時有效的溝通和心理支持措施，通過講解疾病知識、分享成功案例、指導放松技巧等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性?；颊呷朐簳rSAS評分65分，出院時降至45分，焦慮情緒得到明顯緩解。2.化療不良反應的精準護理：在化療期間，責任護士密切觀察患者的不良反應，對出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、骨髓抑制等情況及時采取有效的應對措施。如輸注利妥昔單抗時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，立即減慢滴速并給予地塞米松靜脈注射，癥狀迅速緩解；出現(xiàn)骨髓抑制時，及時給予升白細胞藥物，使白細胞計數(shù)盡快恢復正常，避免了感染的發(fā)生。3.營養(yǎng)支持的系統(tǒng)化：責任護士與營養(yǎng)師密切配合，根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況制定了個性化的飲食計劃，從化療前的流質(zhì)飲食逐漸過渡到化療后的普食，保證了患者的營養(yǎng)攝入?；颊咦≡浩陂g體重穩(wěn)定增長，白蛋白水平維持在正常范圍，為化療的順利進行提供了良好的營養(yǎng)基礎。（二）護理不足1.對患者脫發(fā)的心理干預不夠充分：雖然患者出現(xiàn)脫發(fā)后，責任護士給予了心理安慰和指導，但未能及時組織相同病情的患者進行交流，分享應對脫發(fā)的經(jīng)驗和方法，患者在脫發(fā)初期仍存在一定的心理壓力。2.出院后隨訪計劃不夠完善：出院時雖