惡性免疫增生性疾病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，已婚，退休教師，因“反復(fù)發(fā)熱伴乏力、體重下降3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.8℃，以午后及夜間明顯，伴全身乏力、食欲減退，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。自行服用“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但癥狀反復(fù)。近3月來體重下降約10kg。1周前患者發(fā)熱加重，體溫最高達(dá)39.5℃，伴頭暈、活動(dòng)后氣促，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，淋巴細(xì)胞比例68%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L；外周血涂片：可見大量異常淋巴細(xì)胞，占35%；乳酸脫氫酶380U/L；C反應(yīng)蛋白25mg/L。門診以“異常淋巴細(xì)胞增多查因”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/82mmHg，身高160cm，體重52kg，體重指數(shù)20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.5cm×2.0cm，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無壓痛。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)軟，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例22%，淋巴細(xì)胞比例72%，單核細(xì)胞比例5%，嗜酸性粒細(xì)胞比例1%，血紅蛋白102g/L，紅細(xì)胞壓積30.5%，血小板計(jì)數(shù)115×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例1.2%。2.外周血涂片（2025-03-10）：異常淋巴細(xì)胞占40%，該類細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，呈深藍(lán)色，核形不規(guī)則，染色質(zhì)疏松，可見核仁。3.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白45g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸420μmol/L，乳酸脫氫酶410U/L，肌酸激酶120U/L，電解質(zhì)正常。4.免疫功能檢查（2025-03-11）：免疫球蛋白G28g/L，免疫球蛋白A3.5g/L，免疫球蛋白M2.1g/L，補(bǔ)體C30.8g/L，補(bǔ)體C40.2g/L，CD3?T細(xì)胞55%，CD4?T細(xì)胞25%，CD8?T細(xì)胞28%，CD4/CD8比值0.89，CD19?B細(xì)胞30%。5.骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒系占25%，紅系占18%，淋巴系異常增生，占55%，以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見少量異常淋巴細(xì)胞，其形態(tài)與外周血一致。骨髓活檢：骨髓組織增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，免疫組化：CD20?，CD79a?，CD5?，CD10?，Ki-67指數(shù)30%。6.淋巴結(jié)活檢（2025-03-13，右側(cè)頸部淋巴結(jié)）：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，可見大量異常淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化：CD20?，CD79a?，Bcl-2?，Bcl-6?，CD10?，Ki-67指數(shù)35%，符合濾泡性淋巴瘤（3a級(jí)）。7.影像學(xué)檢查（2025-03-14）：胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實(shí)變影；縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。腹部CT：脾大，肝未見明顯異常，腹膜后及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。全身PET-CT：雙側(cè)頸部、腋窩、縱隔、腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)腫大，代謝增高（SUVmax8.5），脾大，代謝輕度增高（SUVmax3.2），其余部位未見明顯代謝異常增高灶。8.其他檢查：凝血功能正常；乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、艾滋病病毒檢測(cè)均陰性；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.濾泡性淋巴瘤（3a級(jí)），AnnArbor分期Ⅳ期A組（累及全身多處淋巴結(jié)及脾臟）；2.高血壓2級(jí)（很高危組）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體溫過高：與淋巴瘤細(xì)胞增殖、機(jī)體免疫功能下降有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、化療后骨髓抑制有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、惡心嘔吐（化療副作用）有關(guān)。4.活動(dòng)無耐力：與貧血、發(fā)熱、腫瘤消耗有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與化療后血小板減少有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、不了解化療方案及自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫能控制在37.5℃以下，發(fā)熱癥狀緩解。2.患者住院期間無感染發(fā)生，或感染能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。4.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日常活動(dòng)，無明顯頭暈、氣促。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者住院期間無出血發(fā)生，或出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。7.患者及家屬能了解疾病相關(guān)知識(shí)、化療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚）；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚清潔干燥。2.感染預(yù)防的護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒；限制探視人員，避免交叉感染；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)嚴(yán)格消毒；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免皮膚破損；做好口腔護(hù)理，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后漱口，必要時(shí)使用口腔護(hù)理液；觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉、尿頻尿急尿痛等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。3.營養(yǎng)支持的護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；少量多餐，避免油膩、辛辣刺激食物；對(duì)于食欲減退的患者，遵醫(yī)囑給予開胃藥物或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。4.活動(dòng)無耐力的護(hù)理：評(píng)估患者活動(dòng)耐力水平，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃；鼓勵(lì)患者臥床休息，減少體力消耗，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量；協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁等；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，預(yù)防壓瘡和血栓形成；觀察患者活動(dòng)后的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、氣促、心慌等癥狀，立即停止活動(dòng)并臥床休息。5.焦慮情緒的護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對(duì)疾病的恐懼；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，陪伴患者度過治療過程；根據(jù)患者興趣愛好，鼓勵(lì)其參與適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng)，如聽音樂、看報(bào)紙、聊天等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。6.出血預(yù)防的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L時(shí)，告知患者避免劇烈活動(dòng)、避免碰撞、避免食用堅(jiān)硬粗糙食物；保持大便通暢，避免用力排便；指導(dǎo)患者正確使用軟毛牙刷，避免牙齦出血；觀察患者有無出血跡象，如皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理；遵醫(yī)囑輸注血小板懸液，做好輸血護(hù)理。7.知識(shí)宣教的護(hù)理：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后；告知患者化療藥物的作用、用法、劑量及常見副作用，如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，以及應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者自我護(hù)理要點(diǎn)，如飲食、休息、活動(dòng)、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目，如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-03-10至2025-03-14）患者入院時(shí)體溫39.2℃，精神萎靡，主訴乏力、頭暈。立即給予物理降溫，用溫水擦浴額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.5℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬0.2g口服，1小時(shí)后體溫降至37.8℃。密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，記錄體溫波動(dòng)情況。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml。保持病室整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在23℃左右，濕度55%。完善各項(xiàng)檢查前的準(zhǔn)備工作，向患者及家屬解釋檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，如骨髓穿刺、淋巴結(jié)活檢、PET-CT等。骨髓穿刺前，協(xié)助患者取側(cè)臥位，告知患者穿刺時(shí)可能會(huì)有輕微疼痛，緩解其緊張情緒；穿刺后，按壓穿刺點(diǎn)15-20分鐘，觀察有無出血跡象，指導(dǎo)患者24小時(shí)內(nèi)避免穿刺部位沾水。淋巴結(jié)活檢術(shù)后，觀察傷口有無滲血、滲液，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，患者體重52kg，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。給予高熱量、高蛋白飲食指導(dǎo)，如每日早餐食用雞蛋、牛奶、饅頭，午餐和晚餐食用瘦肉、魚類、豆制品及新鮮蔬菜?；颊呤秤麥p退，鼓勵(lì)其少量多餐，每日5-6餐。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，以補(bǔ)充營養(yǎng)。與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)其情緒焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后。向患者介紹濾泡性淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)，告知其雖然是惡性腫瘤，但隨著治療技術(shù)的發(fā)展，預(yù)后已得到明顯改善，許多患者可以長期生存。同時(shí)，介紹科室的治療經(jīng)驗(yàn)和成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（二）化療期間護(hù)理（2025-03-15至2025-04-10）患者于2025-03-15開始行R-CHOP化療方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松），具體劑量：利妥昔單抗600mgivgttd1，環(huán)磷酰胺750mg/m2ivgttd2，阿霉素50mg/m2ivgttd2，長春新堿1.4mg/m2ivd2，潑尼松100mgpod1-d5。1.化療前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹R-CHOP化療方案的作用、用法、劑量及常見副作用，簽署化療知情同意書?；熐耙蝗兆襻t(yī)囑給予地塞米松10mgiv，苯海拉明20mgim，西咪替丁0.4givgtt，以預(yù)防利妥昔單抗過敏反應(yīng)。評(píng)估患者血管情況，選擇粗直、彈性好的靜脈進(jìn)行穿刺，采用中心靜脈置管（PICC），以減少化療藥物對(duì)血管的刺激。2.化療中護(hù)理：輸注利妥昔單抗時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，前30分鐘速度為50ml/h，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)。若患者無不適，逐漸將速度增至100ml/h，再增至200ml/h。輸注過程中，密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓?；颊咴谳斪⒗孜魡慰?0分鐘后出現(xiàn)輕度寒戰(zhàn)，體溫37.8℃，立即減慢輸液速度至50ml/h，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mgiv，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫降至37.2℃，繼續(xù)緩慢輸注利妥昔單抗，無其他不適。輸注環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量輸注，觀察患者有無惡心、嘔吐、心悸等不適。3.化療后護(hù)理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgiv，每日兩次，嘔吐癥狀得到緩解。指導(dǎo)患者清淡飲食，避免油膩、辛辣刺激食物，少量多餐?；熀蟮?天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L，血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)100×10?/L。遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）300μgih，每日一次，預(yù)防骨髓抑制?；熀蟮?天，患者出現(xiàn)脫發(fā)，向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見副作用，停藥后頭發(fā)會(huì)逐漸長出，鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)或帽子，保持良好的心態(tài)。4.感染預(yù)防：化療后患者免疫功能進(jìn)一步下降，加強(qiáng)感染預(yù)防護(hù)理。限制探視人員，病室每日空氣消毒兩次，每次1小時(shí)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次，預(yù)防口腔感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，化療后第7天，患者體溫37.6℃，伴輕微咳嗽，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L。立即遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgtt，每日一次，同時(shí)加強(qiáng)止咳、化痰治療。3天后患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀緩解。5.出血預(yù)防：化療后密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，化療后第10天，血小板計(jì)數(shù)降至80×10?/L，告知患者避免劇烈活動(dòng)、避免碰撞、避免食用堅(jiān)硬粗糙食物。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpo，每日兩次。觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)，無出血跡象。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（2025-04-11至2025-04-20）患者化療結(jié)束后，病情逐漸穩(wěn)定，體溫維持在37.2℃以下，乏力、頭暈癥狀緩解，食欲逐漸恢復(fù)，體重增加至53kg。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)130×10?/L。生化檢查：白蛋白35g/L，乳酸脫氫酶320U/L。指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)逐漸過渡到室內(nèi)活動(dòng)，如散步、太極拳等，每次活動(dòng)時(shí)間15-30分鐘，每日兩次，避免過度勞累。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，鼓勵(lì)患者自理，增強(qiáng)自信心。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，如雞肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等，每日保證熱量攝入2000kcal以上。定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。繼續(xù)做好心理護(hù)理，與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能積極配合治療與護(hù)理。鼓勵(lì)患者參與科室組織的病友交流活動(dòng)，與其他患者分享治療經(jīng)驗(yàn)，相互支持。做好出院前準(zhǔn)備工作，向患者及家屬介紹出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等。告知患者出院后繼續(xù)服用潑尼松10mgpo，每日一次，逐漸減量，不可自行停藥。定期復(fù)查血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對(duì)患者的發(fā)熱癥狀，采取了物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的措施；針對(duì)患者的營養(yǎng)失調(diào)，制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃并給予靜脈營養(yǎng)支持；針對(duì)患者的焦慮情緒，進(jìn)行了心理疏導(dǎo)和情感支持。個(gè)性化的護(hù)理方案提高了護(hù)理效果，促進(jìn)了患者的康復(fù)。2.密切觀察病情變化：在患者住院期間，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如在輸注利妥昔單抗時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，減慢輸液速度并給予藥物治療，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；在化療后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的骨髓抑制和感染跡象，給予相應(yīng)的治療和護(hù)理，控制了病情發(fā)展。3.多學(xué)科協(xié)作：在患者的治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科人員密切協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案。如與營養(yǎng)師共同評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，制定飲食計(jì)劃；與心理醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者的焦慮情緒。多學(xué)科協(xié)作提高了治療和護(hù)理的整體水平。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者化療后脫發(fā)的護(hù)理不夠細(xì)致：雖然向患者解釋了脫發(fā)是化療藥物的常見副作用，但在為患者提供具體的應(yīng)對(duì)措施方面還不夠細(xì)致，如沒有為患者提