惡性纖維性間皮瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，育有1子1女，均體健。患者職業(yè)為建筑工人，從事asbestos（石棉）相關建材搬運與安裝工作20年，于10年前退休。主訴“反復胸悶、氣促6個月，加重伴胸痛1周”入院。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)明顯氣促，伴右側胸背部持續(xù)性鈍痛，VAS評分6-7分，夜間可影響睡眠，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血癥狀。為求進一步診治，就診于我院呼吸內科，門診胸部CT提示“右側大量胸腔積液，右肺壓縮約40%，胸膜彌漫性增厚伴結節(jié)狀突起”，以“胸腔積液原因待查”收入院。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院前6個月出現(xiàn)活動耐量下降，爬3層樓梯需中途休息，伴輕微胸悶，無胸痛、心悸。自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。3個月前在當?shù)蒯t(yī)院行胸部X線檢查，提示“右側胸腔少量積液”，予“頭孢類抗生素”抗感染治療1周，積液無明顯減少。1周前胸悶、氣促加重，伴右側胸背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間平臥時疼痛加劇，需取半坐臥位休息。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，近1個月體重下降5kg，睡眠質量差，二便正常。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙史30年，每日20支，未戒煙；飲酒史20年，每日飲白酒約100ml，入院前1周已戒酒。家族史：父母均體健，無惡性腫瘤家族史。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。身高175cm，體重60kg，BMI19.6kg/m2，呈消瘦體型。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，半坐臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，右側胸廓飽滿，肋間隙增寬，右側呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱。叩診右側呈實音，左側呈清音。聽診右側呼吸音消失，左側呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml，糖類抗原125（CA125）85U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12ng/ml。2.影像學檢查：胸部CT（2025年9月20日）：右側胸腔可見大量液性密度影，最大深度約8cm，右肺組織受壓萎縮，壓縮約40%，右肺門結構不清；雙側胸膜彌漫性增厚，右側胸膜可見多發(fā)結節(jié)狀突起，最大直徑約1.5cm，增強掃描呈輕度強化；縱隔內未見明顯腫大淋巴結；心影大小形態(tài)正常，心包未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉移征象。3.胸腔穿刺及胸水檢查：于2025年9月22日行右側胸腔穿刺術，抽出淡黃色渾濁胸水約800ml。胸水常規(guī)：外觀淡黃色渾濁，比重1.020，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)1.2×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%。胸水生化：總蛋白45g/L，葡萄糖3.2mmol/L，乳酸脫氫酶350U/L。胸水腫瘤標志物：CEA1.8ng/ml，CA125150U/ml。胸水細胞學檢查：找到異型細胞，考慮為間皮細胞來源腫瘤細胞。4.病理檢查：于2025年9月25日行CT引導下胸膜結節(jié)穿刺活檢術，病理結果回報：（胸膜結節(jié)）惡性腫瘤，結合免疫組化結果，符合惡性纖維性間皮瘤。免疫組化：CK5/6（+），Calretinin（+），WT-1（+），Ki-67（約40%+），CEA（-），TTF-1（-）。（五）診斷與分期根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結果，目前診斷為：惡性纖維性間皮瘤（右側，上皮樣型），TNM分期：T2N0M0（Ⅱ期）。診斷依據(jù)：①患者有20年石棉接觸史；②臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促、胸痛；③胸部CT提示右側胸腔積液、胸膜彌漫性增厚伴結節(jié)；④胸水細胞學找到異型間皮細胞；⑤胸膜穿刺活檢病理確診為惡性纖維性間皮瘤，免疫組化支持診斷；⑥無淋巴結及遠處轉移征象。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與胸腔積液導致肺組織受壓、肺通氣功能障礙有關。2.慢性疼痛與胸膜腫瘤侵犯胸壁組織有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關。4.焦慮與疾病預后不確定、治療過程擔憂有關。5.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、胸悶、焦慮有關。6.知識缺乏與對惡性纖維性間皮瘤疾病知識、治療方案及護理措施不了解有關。7.有感染的危險與胸腔穿刺操作、機體抵抗力下降有關。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率恢復至12-20次/分，胸悶、氣促癥狀緩解。2.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，睡眠質量改善。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或每周增加0.5-1kg，白蛋白水平恢復至35g/L以上。4.患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。5.患者睡眠時長達到6-8小時/天，睡眠質量良好，醒后精力較充沛。6.患者及家屬能掌握惡性纖維性間皮瘤的相關知識、治療方案及自我護理要點。7.患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標在正常范圍內。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：①給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，維持在95%以上；②協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，利于呼吸；③密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶氣促癥狀變化；④遵醫(yī)囑行胸腔穿刺放液，記錄放液量、顏色、性質，觀察患者有無頭暈、心慌、面色蒼白等不良反應；⑤鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出；⑥遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑及祛痰藥物，必要時行霧化吸入治療。2.慢性疼痛的護理：①評估患者疼痛程度、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用VAS評分法每日評估2次并記錄；②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊）或阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡緩釋片），觀察藥物療效及不良反應；③采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如放松訓練、音樂療法、深呼吸指導等，轉移患者注意力；④避免劇烈活動，減少胸壁牽拉，減輕疼痛；⑤保持環(huán)境安靜舒適，減少不良刺激。3.營養(yǎng)失調的護理：①評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃；②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；③少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；④遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）補充營養(yǎng)，必要時靜脈輸注白蛋白、氨基酸等；⑤每周監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)改善情況。4.焦慮的護理：①主動與患者溝通，傾聽其內心感受，給予心理支持；②向患者及家屬介紹疾病相關知識、治療方案及成功案例，增強治療信心；③鼓勵患者家屬及親友給予情感支持，陪伴患者；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預。5.睡眠形態(tài)紊亂的護理：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調節(jié)室溫至22-24℃，濕度50%-60%；②指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈活動及情緒激動；③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、助眠藥物，改善睡眠質量；④觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時長及質量。6.知識缺乏的護理：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖文展示等方式，向患者及家屬介紹惡性纖維性間皮瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；②講解各項檢查、治療操作的目的、過程及注意事項；③指導患者自我護理要點，如吸氧方法、疼痛管理、飲食調理、活動指導等；④定期提問，了解患者及家屬知識掌握情況，及時補充講解。7.有感染危險的護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是胸腔穿刺前后的皮膚消毒；②觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測4次體溫；③保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避免沾水，觀察有無紅腫、滲液；④鼓勵患者多飲水，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力；⑤遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時呈半坐臥位，呼吸急促，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。立即給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，30分鐘后復查血氧飽和度升至95%。協(xié)助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、生化、胸部CT等。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間及相關規(guī)章制度。入院第2天，遵醫(yī)囑行右側胸腔穿刺術，術前向患者及家屬解釋操作目的、過程及注意事項，簽署知情同意書。術中密切觀察患者生命體征及面色變化，患者出現(xiàn)輕微頭暈，立即減慢放液速度，囑其平臥休息，癥狀緩解后繼續(xù)放液，共抽出淡黃色渾濁胸水800ml，術畢按壓穿刺部位5分鐘，用無菌紗布覆蓋，固定妥當。術后患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度維持在96%以上。將胸水標本及時送檢，記錄胸水顏色、量、性質。入院第3天，患者主訴右側胸背部疼痛，VAS評分7分，影響睡眠。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。3小時后評估疼痛程度，VAS評分降至5分。同時給予放松訓練指導，讓患者緩慢深呼吸，配合漸進式肌肉放松，每次15分鐘，每日2次?；颊咛弁窗Y狀有所緩解，夜間睡眠時長達到5小時。營養(yǎng)方面，患者食欲減退，每日進食量約為正常的1/2。營養(yǎng)師會診后，制定營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白飲食，如早餐：牛奶250ml、雞蛋2個、面包100g；午餐：瘦肉粥1碗、清蒸魚100g、炒青菜1份；晚餐：雞湯面1碗、豆腐100g、涼拌黃瓜1份。同時給予腸內營養(yǎng)制劑瑞素500ml，分2次口服。每日監(jiān)測患者體重，入院時體重60kg，入院第3天體重59.5kg，略有下降，考慮與疾病消耗及食欲未完全恢復有關。（二）診斷明確后護理（入院第4-7天）入院第4天，胸水細胞學檢查回報找到異型間皮細胞，胸膜穿刺活檢病理結果提示惡性纖維性間皮瘤。向患者及家屬告知診斷結果，患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒，反復詢問“這個病能治好嗎？”“治療會不會很痛苦？”。護士耐心傾聽患者的擔憂，向其詳細介紹疾病的治療方案，包括手術、化療、放療等，同時介紹我院治療此類疾病的成功案例，鼓勵患者樹立治療信心?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，表示愿意積極配合治療。疼痛管理方面，患者服用布洛芬緩釋膠囊后疼痛控制不佳，VAS評分仍維持在5分左右。遵醫(yī)囑調整鎮(zhèn)痛方案，改為嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時一次。用藥后1小時評估疼痛程度，VAS評分降至3分，患者表示疼痛明顯緩解，夜間睡眠時長達到7小時。觀察患者有無嗎啡不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，患者未出現(xiàn)明顯不適。感染預防方面，每日監(jiān)測患者體溫，均在36.5-37.0℃之間。穿刺部位皮膚清潔干燥，無紅腫、滲液。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500ml。遵醫(yī)囑給予維生素C2g靜脈輸注，每日一次，增強機體抵抗力。血常規(guī)及炎癥指標復查結果正常，無感染跡象。呼吸功能護理方面，患者胸悶、氣促癥狀持續(xù)緩解，呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度96%-98%。指導患者進行腹式呼吸訓練，每次10-15分鐘，每日3次，以增強肺功能。鼓勵患者適當下床活動，如在病房內緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次，避免過度勞累。（三）治療期間護理（入院第8-14天）患者于入院第8天開始行第一次化療，化療方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑?；熐白襻t(yī)囑給予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁預處理，預防過敏反應及胃腸道反應?；熯^程中密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標?；颊叱霈F(xiàn)輕微惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后癥狀緩解?；熎陂g患者食欲進一步下降，遵醫(yī)囑給予格拉司瓊3mg靜脈輸注，每日一次，同時調整飲食為清淡易消化的流質或半流質飲食，如小米粥、蔬菜湯、果汁等?；颊呙咳者M食量有所增加，體重穩(wěn)定在59.5kg。疼痛護理持續(xù)進行，嗎啡緩釋片劑量維持在10mg口服，每12小時一次，患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質量良好。非藥物鎮(zhèn)痛措施繼續(xù)實施，如音樂療法，患者喜歡聽古典音樂，每日播放30分鐘，有助于放松心情，減輕疼痛感知。心理護理方面，患者化療期間出現(xiàn)脫發(fā)跡象，情緒略有波動。護士及時與患者溝通，告知脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應，化療結束后頭發(fā)會逐漸長出，同時為患者提供假發(fā)信息，幫助其緩解心理壓力?；颊呒覍僖步o予了充分的支持，每日陪伴患者，鼓勵其積極面對疾病?；颊呓箲]情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員交流治療感受。知識宣教方面，向患者及家屬詳細講解化療期間的注意事項，如預防感染、觀察不良反應、飲食調理等。指導患者學會自我監(jiān)測體溫、血常規(guī)變化，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、出血等癥狀及時告知醫(yī)護人員。發(fā)放惡性纖維性間皮瘤護理手冊，供患者及家屬隨時查閱。通過提問方式了解其知識掌握情況，患者及家屬能正確回答大部分問題，知識掌握程度良好。（四）出院前護理（入院第15-16天）患者第一次化療結束，病情穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀基本緩解，疼痛VAS評分2分，食欲有所改善，體重60kg，與入院時持平。血常規(guī)、肝腎功能等指標基本正常，無明顯化療不良反應。為患者辦理出院手續(xù)，進行出院宣教：①遵醫(yī)囑按時服藥，嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時一次，不可自行增減劑量；②注意休息，避免勞累，適當進行室內活動，逐漸增加活動量；③加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐；④保持穿刺部位皮膚清潔，避免感染；⑤定期復查血常規(guī)、肝腎功能、胸部CT等，出院后1周返院復查血常規(guī)，2周后返院進行第二次化療；⑥出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛加重、呼吸困難、嚴重嘔吐腹瀉等癥狀及時就診。為患者留下科室聯(lián)系電話，方便其出院后咨詢?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛明顯，通過及時評估疼痛程度，遵醫(yī)囑合理調整鎮(zhèn)痛方案，從非甾體類抗炎藥轉為阿片類鎮(zhèn)痛藥，并結合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了其生活質量和睡眠質量。2.心理護理針對性強：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，如診斷明確后的焦慮、化療期間因脫發(fā)出現(xiàn)的情緒波動等，采取了個性化的心理干預措施，通過傾聽、解釋、鼓勵及家屬支持等方式，幫助患者緩解了不良情緒，樹立了治療信心。3.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和食欲變化，及時調整飲食方案，聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化營養(yǎng)計劃，給予腸內營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，有效維持了患者的體重，為化療順利進行提供了保障。4.健康宣教全面細致：采用多種宣教方式，向患者及家屬介紹疾病知識、治療方案、護理措施及出院注意事項，定期評估知識掌握情況，確?；颊呒凹覍倌苷_掌握自我護理要點，提高了患者的依從性。（二）護理不足1.呼吸功能訓練的深度不夠：雖然指導患者進行了腹式呼吸訓練和適當活動，但對于患者肺功能的評估不夠全面，呼吸功能訓練的強度和頻率可進一步優(yōu)化，以更好地改善患者的肺通氣功能。2.化療不良反應的預見性不足：患者化療期間出現(xiàn)了輕微的惡心、嘔吐等胃腸道反應，雖然及時給予了處理，但在化療前對不良反應的預見性不夠，可提前采取更全面的預防措施，如給予止吐藥物聯(lián)合應用，減少不良反應的發(fā)生。3.患者及家屬對疾病預后的認知仍存在誤區(qū)：盡管進行了多次健康宣教，但患者及家屬對惡性纖維性間皮瘤的預后仍存在一定的擔憂和誤解，在后續(xù)的護理中需要進一步加強對疾病預后的溝通，幫助其建立正確